削痂保留變性真皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷療效分析

劉建云，宋巍，劉怡君

（1.甘肅省人民醫(yī)院燒傷科甘肅蘭州730000；2.黑龍江佳木斯大學(xué)黑龍江佳木斯154007）

·整形美容·

削痂保留變性真皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷療效分析

劉建云1，宋巍1，劉怡君2

（1.甘肅省人民醫(yī)院燒傷科甘肅蘭州730000；2.黑龍江佳木斯大學(xué)黑龍江佳木斯154007）

目的：比較削痂保留變性真皮覆蓋人工皮或移植自體皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的效果。方法：將2011年2月-2014年3月收治的15例患兒，按手術(shù)方法不同分為兩組，進(jìn)行回顧性分析。人工皮組：應(yīng)用削痂保留變性真皮覆蓋人工皮7例；植皮組：應(yīng)用削痂保留變性真皮后移植自體頭皮8例。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)前3d及術(shù)后2周創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，比較兩組患兒創(chuàng)面愈合時間和瘢痕增生情況。對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析。結(jié)果：術(shù)前2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。術(shù)后2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相近（P＞0.05）。植皮組創(chuàng)面愈合時間（11.9±1.5）d明顯短于人工皮組（23.4±2.4）d，t=11.54，P＜0.01。隨訪1年，瘢痕增生情況兩組相近。結(jié)論：應(yīng)用削痂保留變性真皮覆蓋人工皮或植皮并不能減輕瘢痕增生，但植皮可以縮短創(chuàng)面愈合時間。

燒傷；兒童；削痂；變性真皮；人工皮；自體皮

在深Ⅱ度燒傷治療中，有削痂、磨痂、保留變性真皮等手術(shù)方法，目的就是為了盡可能多地保留真皮組織，減少術(shù)中出血，減輕瘢痕增生。如何降低傷殘率、改善外觀、提高治療質(zhì)量是深Ⅱ度創(chuàng)面修復(fù)的重點(diǎn)。筆者單位近年來應(yīng)用削痂保留變性真皮修復(fù)小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，進(jìn)行了臨床效果觀察，介紹如下。

1　對象和方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)

本文為回顧性資料分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～5歲，因熱液燙傷的深Ⅱ度燒傷患兒，總面積30%～50%，傷后5h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克復(fù)蘇不良，有心、肺、肝、腎并發(fā)癥者及創(chuàng)面感染者或并發(fā)膿毒癥者。

1.2臨床資料

將2011年2月-2014年3月收治的15例患兒，按手術(shù)方法不同分為兩組，進(jìn)行回顧性分析。人工皮組：應(yīng)用一次性削痂保留變性真皮覆蓋人工皮7例，其中男5例，女2例，年齡（3.1±1.1）歲，燒傷總面積（40±7.6）%TBSA；植皮組：應(yīng)用一次性削痂保留變性真皮后移植自體頭皮8例，其中男7例，女1例，年齡（3.4±1.2）歲，燒傷總面積（39.1±6.2）% TBSA.2組患兒創(chuàng)面主要分布于軀干及四肢。兩組患兒性別、年齡、燒傷總面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.39，0.24，P值均大于0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號為sykj0110號，患兒直系親屬均簽署知情同意書。

1.3治療方法

2組患兒入院后均立即給予清創(chuàng)包扎，抗休克補(bǔ)液、抗感染、支持治療。休克期平穩(wěn)度過后，血清白蛋白不低于30g，血紅蛋白不低于10g，無低鉀、低鈉血癥，傷后第4天手術(shù)，術(shù)中肢體不扎止血帶，均給予手術(shù)區(qū)域注射腫脹液（生理鹽水800～1 000ml加腎上腺素0.5～1mg）后再削痂，出血量明顯減少［1-2］。削痂后創(chuàng)面外觀呈瓷白色，有光澤。之后用3%過氧化氫、生理鹽水沖洗。人工皮組將打孔的得膜建（無菌生物護(hù)創(chuàng)膜）［廣東冠昊生物科技股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3641002號）］覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎，術(shù)后2d更換外敷料，平均2d換藥1次，直至人工皮自行脫落。植皮組：取頭部刃厚皮，以小皮片方式移植于受皮區(qū)，無菌敷料加壓包扎，術(shù)后3d更換外敷料，平均3d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.4觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)前3d、術(shù)后第一周、術(shù)后第二周創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果以及削痂面積和創(chuàng)面愈合時間并觀察有無瘢痕增生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量數(shù)據(jù)均以x±s表示，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對計(jì)量資料作t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果

術(shù)前2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；術(shù)后第一周人工皮組鮑氏不動桿菌1例，銅綠假單胞菌1例；植皮組金黃色葡萄球菌1例；術(shù)后第二周人工皮組鮑氏不動桿菌1例，植皮組陰溝腸桿菌1例。細(xì)菌均為多耐藥菌。2組創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2削痂面積、創(chuàng)面愈合時間和瘢痕增生情況

削痂面積人工皮組（35.7±5.3）%TBSA，植皮組（31.2±3.5）%TBSA，t=1.93，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。植皮組創(chuàng)面愈合時間為（11.9±1.5）d明顯短于人工皮組（23.4±2.4）d，t=11.54，P＜0.01。隨訪1年，兩組瘢痕增生情況相近。

2.3典型病例

2.3.1人工皮組：某患兒，男，3歲。肉湯燙傷胸、腹、背部、雙臀部、雙下肢40%TBSA，深Ⅱ度。傷后5h入院。經(jīng)積極補(bǔ)液抗休克、抗感染治療，休克期平穩(wěn)渡過。于傷后第4天在全麻下，應(yīng)用腫脹技術(shù)行胸腹背部、雙臀部、雙下肢削痂人工皮覆蓋。術(shù)后2d創(chuàng)面培養(yǎng)為鮑氏不動桿菌，僅多粘菌素B敏感，給予外用復(fù)方多粘菌素B抗感染。術(shù)后2d首次更換外敷料，之后，隔日換藥，術(shù)后23d創(chuàng)面愈合。隨訪1年瘢痕增生。具體情況見圖1。

2.3.2自體皮組：某患兒，男，3歲。肉湯燙傷頸部、雙側(cè)胸部、背部、雙臀部、四肢50%TBSA，深Ⅱ度30%。傷后4h入院。經(jīng)積極補(bǔ)液抗休克、抗感染治療，休克期平穩(wěn)渡過。于傷后第4天在全麻下，取俯臥位，應(yīng)用腫脹技術(shù)行背部、側(cè)胸部削痂植皮術(shù)，頭部取皮術(shù)。術(shù)后第3天創(chuàng)面培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，給予替考拉寧抗感染。術(shù)后3d首次更換外敷料植皮100%成活，之后，隔日換藥，術(shù)后12d創(chuàng)面愈合。隨訪1年瘢痕增生，左腋窩行瘢痕松解術(shù)。具體情況見圖2。

3　討論

對于大面積深Ⅱ度燒傷的治療方法很多，偏深的深Ⅱ度創(chuàng)面手術(shù)植皮又存在著皮源不足及后期瘢痕增生、外觀丑陋、瘢痕攣縮及功能障礙等問題。深Ⅱ度創(chuàng)面從組織學(xué)上看尚有部分真皮組織及皮膚附件存在，有愈合的基礎(chǔ)和可能，因此，保護(hù)殘存真皮及真皮深部殘存的皮膚附件是治療深度創(chuàng)面的關(guān)鍵，如果在削痂時保留變性真皮則有利于創(chuàng)面愈合，甚至自行愈合。削痂保留變性真皮治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面已有報(bào)道［3-5］，臨床觀察也證實(shí)去除壞死組織保留部分真皮有利于創(chuàng)面自然愈合。筆者通過臨床治療，對于小兒大面積深Ⅱ度燒傷進(jìn)行一次性削痂保留變性真皮后覆蓋人工皮或移植自體皮治療深Ⅱ度創(chuàng)面總結(jié)了如下特點(diǎn)：①腫脹技術(shù)可減少術(shù)區(qū)失血，保證手術(shù)質(zhì)量，使止血工作量減少，手術(shù)操作趨于簡單，縮短了手術(shù)時間；術(shù)中不需因手術(shù)區(qū)的失血而備很多血，節(jié)省用血；為大面積燒傷后續(xù)治療創(chuàng)造了條件，避免了術(shù)后人工皮或自體皮皮下積血；降低了患者醫(yī)療費(fèi)用等多方面明顯優(yōu)點(diǎn)；適用于小兒大面積燒傷削痂手術(shù)中運(yùn)用；②覆蓋人工皮適于大面積深Ⅱ度燒傷治療，不需植皮，無繼發(fā)損傷；③覆蓋人工皮的創(chuàng)面在上皮化后人工皮自行脫落，減輕換藥疼痛，患兒易于接受；④覆蓋人工皮愈合時間長于植皮，但并不能減輕瘢痕增生。另外人工皮無抗感染能力，應(yīng)用時需引起重視。

趙耀華［6］等的動物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為保留0.25mm、0.5mm、0.75mm、1.00mm厚度的變性真皮瘢痕增生程度由重變輕。陸樹良［7］研究小組研究表明導(dǎo)致瘢痕過度增生的始動因素與真皮組織的缺損及其程度有關(guān)。由于目前燒傷深度的判斷缺乏簡單而有效的金標(biāo)準(zhǔn)，真皮損傷的程度也非人能控制，手術(shù)操作中完全靠肉眼判斷真皮組織壞死深度，也較難控制削痂層次。因此，如何能有效地防治創(chuàng)傷后增生性瘢痕形成，建立臨床上有效的防治手段仍然任重道遠(yuǎn)。

圖1　削痂保留變性真皮覆蓋人工皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面

圖2　削痂保留變性真皮移植自體皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面

［1］蔡少甫，鄭慶辦，陳錦河，等.275例燒傷削切痂植皮術(shù)中止血方法的分析［J］.中華燒傷雜志，2005，21（1）：71-72.

［2］呂國忠，顧在秋，朱宇剛，等.注液腫脹法止血在燒傷手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華燒傷雜志，2004，20（6）：371.

［3］李守春，林源，梁自乾.削痂保留部分變性真皮治療小兒深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的臨床分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28 （3）：454-455.

［4］閔定宏，李國輝，郭光華，等.183例深度創(chuàng)面修復(fù)臨床分析［J］.中華燒傷雜志，2010，26（4）：282-283.

［5］陳明華，林源，齊映亮，等.削痂保留部分變性真皮聯(lián)合覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)治療成人深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面［J］.中華燒傷雜志，2014，30（2）：143-145.

［6］趙耀華，楊惠光，鄧海濤，等.保留變性真皮厚度對深Ⅱ度燒傷豬植皮成活率的影響［J］.中華燒傷雜志，2013，29（4）：365-370.

［7］陸樹良.瘢痕形成機(jī)制及治療對策［J］.中華燒傷雜志，2013，29（2）：130-133.

編輯/張惠娟

Clinical analysis of the treatment for pediatrics large area depth second-degree burn wound with preserving denatured dermis during eschar shaving

LIU Jian-yun1，SONG Wei1，LIU Yi-jun2
（1.Department of Burn，Gansu Provincial People's Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.Jiamusi University，Jiamusi 154007，Heilongjiang，China）

Objectives To compare the effect of the treatment of the large area deepⅡdegree burn wounds in children with the tangential excision artificial leather cover on retained denatured dermis or grafting autologous skin.Methods Retrospective analysis of 15 cases of children treated in February 2011 to March 2014，divided into two groups according to surgical methods.Artificial leather Group：Preservation of denatured dermis during Eschar shaving in 7 cases.Graft group：8 cases were transplanted with autologous scalp after the excision of the skin graft.Statistical the bacterial culture results of wound secretion in 2 groups 3 days before surgery and 2 weeks after operation，the healing time and scar hyperplasia were compared between the two groups.The Data was performed with T test or Fisher exact probability method.Results Two groups wound bacterial culture results were negative before operation.The bacterial culture results were similar in the 2 groups after operation（P＞0.05）.Graft group healing time（11.9±1.5）d was significantly shorter than artificial leather group（23.4±2.4）d，t=11.54，P＜0.01.Follow up for 1 years，Scar hyperplasia was similar in the two groups.Conclusion Application of Escher retained denatured dermis covering artificial skin or skin grafting can't reduce scar hyperplasia，but the skin graft can shorten healing time.

burns；pediatrics；eschar shaving；denatured derm；artificial leather；autologous skin

R622

A

1008-6455（2015）24-0001-03

2015-09-22

2015-11-26