益陽：為醫(yī)保安全升級

■文/李彭軍

益陽：為醫(yī)保安全升級

■文/李彭軍

2015年上半年，湖南省益陽市醫(yī)保局在定點醫(yī)院全面試點基本醫(yī)療保險基金智能監(jiān)管系統(tǒng)。那么，一個醫(yī)保改革以來基本每年都能實現(xiàn)“收支平衡”的地方，為何還要把目光投向醫(yī)保“智能監(jiān)控”系統(tǒng)呢？

基金安全形勢嚴(yán)峻

益陽市作為全國第二批醫(yī)改試點城市之一，從啟動醫(yī)保制度起，就設(shè)置了“總額預(yù)付包干加單病種控費、均次費用結(jié)算”的復(fù)合式付費制度，并且不斷完善改進，因此十幾年來基本上每年都遵循了醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡”的管理原則，并且累計結(jié)余統(tǒng)籌基金4億多元。但最近幾年，隨著全國醫(yī)改工作不斷深化，參保人員構(gòu)成和年齡結(jié)構(gòu)的急劇變化，就醫(yī)數(shù)量的迅猛增長，尤其有些省市還陸續(xù)出現(xiàn)了基金虧損局面，意識到危機的益陽市醫(yī)保局趕緊對照測算。結(jié)果是：按照現(xiàn)行的基金運行管理模式，不出5年，益陽同樣會遭遇基金虧損的局面，到那時再想辦法解決問題將比較棘手。

此外，新醫(yī)改實施6年，益陽市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，在不斷增大的醫(yī)保費用支出中，違規(guī)醫(yī)療費用越來越多。究其原因，主要是醫(yī)療行為不規(guī)范造成的。像重復(fù)超量使用抗生素、不按臨床路徑處醫(yī)、重復(fù)檢查、檢查項目打包、高值耗材分解計費、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費、手術(shù)室重復(fù)計費等現(xiàn)象都是層出不窮。而益陽現(xiàn)行醫(yī)保管理系統(tǒng)只有“三個目錄”的限制，沒有其他規(guī)則的控制，即實際上形成了“項目付費”的模式，事后要靠人工審核后才能發(fā)現(xiàn)部分違規(guī)費用，但這樣一來，部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員就存在僥幸心理，違規(guī)現(xiàn)象也更加花樣百出。因此，如果不對違規(guī)醫(yī)療行為進行事前預(yù)警、事中協(xié)調(diào)，同時增加醫(yī)務(wù)人員的主動糾錯意識，實際發(fā)生醫(yī)療費用就得不到有效控制或下降。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是“醫(yī)保政策執(zhí)行部門”，是醫(yī)?；?“第三方”付費單位，既要正確執(zhí)行政策，又要優(yōu)質(zhì)服務(wù)于參保對象和醫(yī)療機構(gòu)。如果還是按照人工監(jiān)審模式，繼續(xù)采用抽查、臨檢、按比例處罰等粗放式手段進行管理，難以適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展的需要。因此，必須采用精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化的系統(tǒng)進行事前、事中、事后的全方位管理。

智能監(jiān)控可以幫忙

基于上述緣由，益陽市從2013年下半年開始，先后組織人員到天津、珠海、廈門、長沙、甘肅等地學(xué)習(xí)醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)的運行經(jīng)驗，開發(fā)益陽市基本醫(yī)療保險基金智能監(jiān)管系統(tǒng)。2015年3月1日，益陽市醫(yī)保局召開全市定點醫(yī)療機構(gòu)座談會和培訓(xùn)會，聽取了各級醫(yī)院的意見和建議，會后根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)情況，對7家二級醫(yī)院和2家業(yè)務(wù)量較大的一級醫(yī)院先期啟動事前和事中監(jiān)審。三級醫(yī)院由于信息化程度高且與醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接工作較復(fù)雜，先行啟動事后監(jiān)審模式，全部進行半年試運行。2015年9月，啟動所有一級醫(yī)院的事前監(jiān)審系統(tǒng)，試運行4個月。而正式啟動監(jiān)審扣款，則要在基本規(guī)則完善之后，即2016年。

益陽市的基本醫(yī)療保險基金智能監(jiān)管系統(tǒng)是通過醫(yī)生層面的事前提醒、醫(yī)院科室層面的事中審核及醫(yī)保中心事后質(zhì)量控制相結(jié)合，構(gòu)建實時、全程、高效、無縫隙的醫(yī)?；鸸芸伢w系。

系統(tǒng)通過服務(wù)調(diào)用的方式提供醫(yī)院事前的接口，同時通過業(yè)務(wù)頁面調(diào)用的方式，將部分核心審核功能嵌入到現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程中間，使得醫(yī)審系統(tǒng)不再是一個外掛系統(tǒng)，而是變成業(yè)務(wù)經(jīng)辦的一個必要流程，加強業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理。

為保證規(guī)則庫平穩(wěn)上線，避免規(guī)則庫上線后造成醫(yī)療機構(gòu)和患者的抵觸心理，益陽醫(yī)保局的規(guī)則應(yīng)用計劃是：實用、精確、無異議項目優(yōu)先上線；在規(guī)則上線前進行政策宣傳，降低醫(yī)療機構(gòu)的抵觸心理，平穩(wěn)上線；謀劃在大數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上建立監(jiān)測分析系統(tǒng)。

根據(jù)本地政策，結(jié)合違規(guī)情況發(fā)生歷史，益陽醫(yī)保局還對運行規(guī)則實行分期上馬。即第一期試運行規(guī)則共44個，其中臨床衛(wèi)生規(guī)則12個，包括超療程使用、用藥與性別不符、禁忌癥、診療項目適應(yīng)相關(guān)性項目間依賴、超時收費、非適應(yīng)癥用藥等項目；醫(yī)保規(guī)則30個，基本采用“三個目錄”中限制使用的項目和分解住院、超期住院等項目；物價規(guī)則2個，包括超標(biāo)準(zhǔn)收費、診療項目沖突等項目。第二期準(zhǔn)備完善益陽本地醫(yī)保規(guī)則，包括28天內(nèi)重復(fù)住院、年度內(nèi)特殊檢查重復(fù)使用、出院帶藥超標(biāo)、年單品種藥品使用量、手術(shù)數(shù)量計數(shù)異常、當(dāng)日數(shù)據(jù)傳輸?shù)?。第三期完善物價規(guī)則，包括藥品價格、品種、劑型的維護和補充，本地診療收費項目價格的修正，同時增加臨床規(guī)則的條款，如抗生素分級分線使用，內(nèi)置材料使用數(shù)量異常等。

啟動運行數(shù)據(jù)為先

目前，基本醫(yī)療保險基金智能監(jiān)管系統(tǒng)運行已有半年，“醫(yī)審系統(tǒng)審核運行報告”數(shù)據(jù)顯示：違規(guī)信息5548條，提醒信息53636條，可疑信息402條?！搬t(yī)審系統(tǒng)規(guī)則運行報告”數(shù)據(jù)顯示：違規(guī)明細(xì)總額占比0.5%，提醒明細(xì)占比10.5%，可疑明細(xì)占比1.5%?！皡⒈Ｈ艘牲c問題統(tǒng)計”數(shù)據(jù)顯示：臨床衛(wèi)生類規(guī)則21.16%，醫(yī)保目錄類規(guī)則0.54%，醫(yī)保經(jīng)驗類規(guī)則11.66%，物價收費類規(guī)則66.64%?！氨O(jiān)控大屏展示醫(yī)療機構(gòu)疑點信息分布”數(shù)據(jù)顯示：一級醫(yī)院疑點數(shù)占比45.6%，二級醫(yī)院疑點數(shù)占比35.8%，三級醫(yī)院疑點數(shù)占比18.6%。

監(jiān)控分析平臺的情況是，由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護工作的滯后，如入院診斷錄入不完善、醫(yī)師信息錄入缺失、藥品本位碼信息差錯、醫(yī)囑傳輸缺失、出院病案信息缺失、本地物價收費標(biāo)準(zhǔn)的差別等影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，通過分析平臺篩選，違規(guī)信息由“醫(yī)院主動檢查”程序申訴后，后臺審核通過428條；超時未申訴由后臺審核通過3256條，未通過審核1864條；提醒和可疑信息則全部通過審核。審核不通過項目中，一級醫(yī)院違反物價規(guī)則的比例較大，二級醫(yī)院違反醫(yī)保規(guī)則的比例較大，三級醫(yī)院違反臨床規(guī)則的比例大，這與醫(yī)保局手工審核的情況基本吻合。

統(tǒng)計分析子系統(tǒng)對“參保人醫(yī)療費用情況分析”和“參保人群就醫(yī)發(fā)展趨勢分析”（包括同期就診數(shù)量分析增長率和各級醫(yī)院每月分布趨勢）也進行了統(tǒng)計和展示。由于醫(yī)生信息未維護，“醫(yī)師費用情況統(tǒng)計，醫(yī)師藥品使用分析，醫(yī)師三目費用構(gòu)成分析”等未展示?！搬t(yī)療機構(gòu)對比分析”顯示了每家醫(yī)院與同級其他醫(yī)院的住院費用、日均費用、住院人次、日均診療量、診療費占比、住院床日數(shù)、次均自付比例等項目的比較數(shù)據(jù)。以上分析數(shù)據(jù)對醫(yī)保管理提供了清晰指導(dǎo)。

系統(tǒng)運行半年，可以看到的是：對事前監(jiān)管單位完成了預(yù)警和提示作用，增加了醫(yī)務(wù)人員的主動性；便于后臺審核人員對違規(guī)信息的及時收集，及時處理；增加了稽核人員的預(yù)警意識，從監(jiān)管大屏中的疑點分布合理安排工作節(jié)奏；能有效分析各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)，便于領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整工作方案，采取有效措施；分析數(shù)據(jù)對比，可增加各級醫(yī)院的危機感，提高透明度，增強醫(yī)院的競爭意識。

通過試運行，對下一步需要改進完善的工作有了明確的目標(biāo)。比如數(shù)據(jù)，系統(tǒng)使用依托于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確完整，以前上傳基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是以結(jié)算為目的，很多基礎(chǔ)信息沒有要求強制上傳，現(xiàn)在按照醫(yī)審的模式要進行精細(xì)化管理，就要求醫(yī)院補全這部分信息。同時要高度重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護工作，即要完善醫(yī)師、科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品目錄增加本位碼維護管理，并完成本位碼數(shù)據(jù)的錄入工作；在現(xiàn)有單據(jù)信息上增加主治醫(yī)師、補全診斷及增加醫(yī)囑單據(jù)信息，并做到實時上傳；出院病人的病案信息須及時上傳；費用明細(xì)單據(jù)中涉及藥品、項目、材料的數(shù)量、單價、劑型、規(guī)格、廠家、藥品本位碼、發(fā)生時間需準(zhǔn)確真實，并做到實時上傳，嚴(yán)禁多日費用信息打包上傳；醫(yī)保病人出院帶藥，必須在費用明細(xì)單據(jù)中上傳出院帶藥標(biāo)識及天數(shù)。

此外，系統(tǒng)推廣工作也待深入。試運行階段，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各部門開展系統(tǒng)使用工作，可以二級醫(yī)院為主，即從二級醫(yī)院的試點來校驗規(guī)則在本地的適用性。對于三級醫(yī)院，則應(yīng)加強溝通，有效推進“事前模式”。

同時，項目重點也要跟上，比如大數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上的監(jiān)測分析系統(tǒng)：很多臨床的疑點從個案無法進行判斷，但是從科室使用頻次的排名和不同醫(yī)院同病種之間的對比分析，則有很好的說服力?！?/p>

作者單位：湖南省益陽市醫(yī)保局