下頜角肥大矯正術(shù)式的研究與分析

楊民鋒，張寶林(山西醫(yī)科大學(xué)山西太原030000）

·頜面美容·

下頜角肥大矯正術(shù)式的研究與分析

楊民鋒，張寶林
(山西醫(yī)科大學(xué)山西太原030000）

目的：探討經(jīng)口內(nèi)入路不同術(shù)式矯正下頜角肥大的適應(yīng)證及療效分析。方法：應(yīng)用下頜角全層截骨術(shù)矯正15例后下突出型下頜角肥大，下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)矯正15例外翻型下頜角肥大，下頜角全層截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用矯正15例復(fù)合型下頜角肥大，通過X線頭影測(cè)量評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：下頜角全層截骨組：術(shù)后下頜角角度為(124.87±2.54)°，下頜平面角為(31.32±2.03)°，升支平面角為(92.31±0.82)°,面下部寬度為(10.14±0.37)cm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),接近于正常人群。下頜角外板矢狀劈開截骨組：術(shù)后面下部寬度為(10.01±0.40)cm,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；術(shù)后下頜角角度為(123.40±1.97)°，下頜平面角為(32.33±1.23)°，升支平面角為(92.33±0.77)°，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。下頜角全層截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用組：術(shù)后下頜角角度為(126.34±3.01)°，下頜平面角為(31.53±1.50)°，升支平面角為(92.09±0.79)°，面下部寬度為(9.97±0.40)cm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。所有患者容貌較術(shù)前均有明顯改觀,無下齒槽神經(jīng)損傷、下頜骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：針對(duì)不同類型的下頜角肥大，需采用其相對(duì)應(yīng)的術(shù)式，方可有效矯正下頜角肥大畸形。

下頜角肥大；口內(nèi)入路；下頜角全層截骨術(shù)；下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)

在東方人的主流審美觀念中，女性以鵝蛋臉或瓜子臉為美。然而，下頜角肥大會(huì)導(dǎo)致面部輪廓呈現(xiàn)方形，往往使女性失去溫柔、甜美的特征，彰顯其男性化特征[1]。目前，臨床上最常用的矯正方法為下頜角截骨術(shù)，其手術(shù)入路主要有口外、口內(nèi)、口內(nèi)與口外聯(lián)合及耳后入路4種。其中口內(nèi)入路術(shù)式由于具有完全隱蔽性，受到行內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，成為經(jīng)典的手術(shù)入路方式。隨著整形外科的發(fā)展，口內(nèi)入路又分為下頜角的磨削、下頜角的弧線截骨術(shù)、下頜角的矢狀截骨術(shù)［2］。臨床工作中，每個(gè)患者要求行下頜角縮小的情況不同，針對(duì)不同的患者該采取哪種手術(shù)方式，如何在不同臨床表現(xiàn)的患者中，選擇一種最適合的手術(shù)方法，使面部輪廓得到改變，是整形美容外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。本研究通過對(duì)不同下頜角肥大畸形采用不同截骨方法療效進(jìn)行分析，進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣針對(duì)不同類型的下頜角肥大應(yīng)采用其對(duì)應(yīng)的術(shù)式，方可有效矯正下頜角肥大畸形。

1　資料和方法

1.1臨床資料

收集2006年6月～2011年12月于我院就診的X線影像資料完整的女性患者45例，自愿要求手術(shù)治療且年齡在18～50歲，能配合完成治療和隨訪，表現(xiàn)均為雙側(cè)下頜角肥大,無咬合紊亂，無顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。其中兩側(cè)下頜角不對(duì)稱2例,下頜角肥大伴頦部短小后縮8例。

除常規(guī)術(shù)前檢查外,術(shù)前術(shù)后拍攝定位頭顱正側(cè)位X線片,在側(cè)位片上測(cè)量下頜角、下頜平面角、升支平面角(如圖1),正位片上測(cè)量面下寬度,并進(jìn)行術(shù)前術(shù)后比較。此外,拍攝下頜曲面體層X線片,觀察下齒槽神經(jīng)血管束走行,并拍攝面部正側(cè)位彩色照片。根據(jù)韓國Baek[3]對(duì)下頜角肥大的分型，筆者針對(duì)不同類型的下頜角肥大，選用不同的截骨方法。

圖1　側(cè)位X線頭影測(cè)量

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用靜脈快速誘導(dǎo),氣管插管全麻。常規(guī)局部注射1%利多卡因加腎上腺素混合液(1:200 000)。切口起自口內(nèi)下頜骨升支下前緣的外側(cè)，沿前庭溝外側(cè)黏膜向前延伸至下頜第1雙尖牙切開黏膜,用電刀向深層切透骨膜，采用“脫套”技術(shù)自骨膜下剝離，充分顯露下頜骨升支的中下部、下頜角和下頜骨體。注意保護(hù)頦神經(jīng)。

圖2　下頜角全層截骨術(shù)

圖3　下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)

1.2.1下頜角全層截骨術(shù)：用光導(dǎo)拉鉤鉤住并顯露好下頜角，按術(shù)前預(yù)測(cè)先用設(shè)計(jì)筆在下頜角處作標(biāo)記，再用小磨頭打磨標(biāo)記，然后用擺動(dòng)鋸進(jìn)行切割，當(dāng)下頜角被切開后，用拉鉤鉤住截?cái)嗟南骂M角，以免離斷的骨塊被翼內(nèi)肌牽拉至內(nèi)側(cè)，難以取出，分離下頜角內(nèi)側(cè)的翼內(nèi)肌附著，即可將下頜角游離取出（如圖2）。

1.2.2下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)：在下頜升支咬合平面至咬肌粗隆范圍內(nèi)，先用設(shè)計(jì)筆作標(biāo)記，再用小磨頭標(biāo)記矢狀截骨線，然后用擺動(dòng)鋸斜行截透骨外板，用骨鑿從矢狀骨切口進(jìn)入,鑿刃緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)鑿劈，劈開下頜角部位的外板皮質(zhì)骨(如圖3)。

1.2.3下頜角全層截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用：方法同前，先行下頜角全層截骨,后行下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)。

在任何一種截骨方法后，用大磨頭磨平垂直骨切口處的臺(tái)階，合并小頦畸形的患者,同時(shí)行水平截骨頦成形術(shù)或行自體下頜骨移植隆頦術(shù)。

徹底止血后，反復(fù)用碘伏鹽水1:1沖洗創(chuàng)面，徹底清洗骨屑，放置引流管至口外,先將骨膜縫合，然后縫合口腔黏膜切口,口外加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，術(shù)后24h拔除引流管。術(shù)后流質(zhì)飲食3天，10天拆線。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

測(cè)量結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

2　結(jié)果

術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,無下齒槽神經(jīng)損傷、下頜骨意外骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。面部腫脹1個(gè)月左右基本消退,術(shù)后半年隨訪復(fù)查,42例患者對(duì)手術(shù)效果感到滿意(如圖4～6)，2例有輕微左右面部不對(duì)稱，1例患者自覺截骨量過多,正面觀可見下頜角部位略凹，下頜體前緣部位突出,考慮軟組織腫脹未完全消退，但容貌較術(shù)前有明顯改觀。所有患者術(shù)后開口度、口型及咀嚼功能均正常。術(shù)前術(shù)后X線片測(cè)量結(jié)果見表1。

圖4　下頜角全層截骨術(shù)

圖5　下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)

圖6　下頜角全層截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

表1　下頜角截骨手術(shù)前后X線頭影測(cè)量值比較(±)

表1　下頜角截骨手術(shù)前后X線頭影測(cè)量值比較(±)

測(cè)量項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后變化值全層截骨組下頜角角度（°）101.99±3.00124.87±2.5422.88±4.14下頜平面角（°）20.86±2.0431.32±2.0310.46±3.29升支平面角（°）96.52±0.9892.31±0.824.22±1.26面下部寬度（cm）12.60±0.6510.14±0.372.45±0.71外板矢狀劈開截骨組下頜角角度（°）124.68±2.11123.40±1.97-1.28±2.38下頜平面角（°）31.89±1.6332.33±1.230.44±2.18升支平面角（°）92.14±0.6292.33±0.77-0.19±0.80面下部寬度（cm）12.59±0.8110.01±0.402.57±0.86聯(lián)合應(yīng)用組下頜角角度（°）100.88±3.34126.34±3.0125.45±3.87下頜平面角（°）21.42±2.3331.53±1.5010.11±2.71升支平面角（°）97.22±1.1292.09±0.795.13±1.47面下部寬度（cm）12.76±0.549.97±0.402.79±0.62

3　討論

下頜角肥大又稱“方頜畸形”，是因雙側(cè)下頜角過于后突或外翻所導(dǎo)致的下面部寬大的一種特殊面型,一般以骨性肥大為主，伴或不伴不同程度的咬肌肥大和頰部豐滿，病因目前仍不完全清楚，但其病理改變，即為下頜骨的生長發(fā)育異常和咬肌的肥厚[3-4]，早已達(dá)成共識(shí)。正常成年人的下頜角的生理角度約120°左右[5]，按照東方人的審美觀點(diǎn),瓜子臉型或橢圓臉型更能顯出女性的氣質(zhì)、漂亮和性感。因此,要求下頜角整形美容的患者在亞洲多見。

Adamas[6]在1949年首次報(bào)道了口外切口下頜角截骨法和咬肌部分切除術(shù)；Baek等[7]在1989年首次報(bào)道了通過口內(nèi)切口完成這一手術(shù),切口設(shè)計(jì)于口內(nèi)，使外觀上無疤痕達(dá)到了美容效果。1991年Converse等[8]也報(bào)道了下頜角口內(nèi)入路截骨及咬肌部分切除的方法；Yang和Park[4]報(bào)道了下頜角全層截骨治療下頜角肥大的術(shù)式，該術(shù)式雖然有效的解決了下頜角角度過大、間距縮窄等問題，但也使下頜角失去了正常的自然角度。Whitaker[9]在1989年最早提出下頜角外板截骨法，術(shù)后可以達(dá)到雙下頜骨間距比雙顴骨間距小10%的效果。

隨著下頜角截骨方法的不斷發(fā)展和演變，筆者針對(duì)韓國Baek[3]1994年根據(jù)下頜角骨骼形態(tài)對(duì)下頜角肥大(①下頜角向后向下突出為主；②下頜角以外翻為主；③下頜角向后向下突出并外翻)進(jìn)行的分類分別采用其相對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式。下頜角全層截骨術(shù)主要適用于下頜角角度＜120°，下頜角向后向下的下頜角肥大患者，這類患者側(cè)面觀缺乏柔和的曲線。下頜平面角可反映下頜角向下的突出程度，向下突出愈明顯則下頜平面愈平直，該角度也愈小[10]。升支平面角可反映下頜角向后方突出的程度，這一角度將會(huì)隨著下頜角向后突出程度的加重而增大[11]。通過側(cè)位片的測(cè)量,筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后下頜角向下及向后兩個(gè)方向肥大突出的程度均得到明顯改善,下頜平面傾斜度增加,術(shù)后側(cè)面觀具有光滑流暢的角區(qū)曲線。對(duì)于下頜角角度＞120°，正面觀下面部寬大,側(cè)面觀角區(qū)弧度尚可的患者,采用下頜角外板矢狀劈開截骨術(shù),可使面下部寬度明顯減少,而下頜角角度、下頜平面角及升支平面與前顱底平面之前下交角無明顯變化,術(shù)后側(cè)面觀下頜角區(qū)仍保持原有的自然弧度[12]。對(duì)于下頜角角度＜120°，下頜角向后向下突出并外翻的患者，如行單純下頜角截骨術(shù)則下頜角側(cè)面角度變大，側(cè)面觀較術(shù)前美觀，但正面觀新形成的下頜角之間距離仍較寬，正面觀形態(tài)不佳。而單純行下頜角外板劈開術(shù)則不能使原來的下頜角位置足夠上提，側(cè)面形態(tài)不夠理想。故單獨(dú)行兩種手術(shù)方法均不能取得良好的矯治效果，兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)取得滿意的效果[13]。

對(duì)于求美者來說，其實(shí)他們想解決的美觀問題，不是單一的下頜角肥大問題，而且下面部整體協(xié)調(diào)美觀，由于下頜角肥大者多伴有不同程度的咬肌肥厚,因此,下頜角截骨術(shù)后是否需要同時(shí)切除部分咬肌一直存在爭(zhēng)議，截骨術(shù)后咬肌因附著面積的減小會(huì)有相應(yīng)的萎縮[14]。因此，我們主張不切除咬肌，除咬肌特別肥厚外，一般無需手術(shù)切除，以免引起出血。下頜角肥大的患者往往還伴發(fā)有小頦畸形、頰部過于豐滿等，同期可行水平截骨頦成形術(shù)或行自體下頜骨移植隆頦術(shù)、頰脂墊取出術(shù)。這樣就可以達(dá)到一個(gè)下面部整體的滿意效果。

綜上所述，根據(jù)以上對(duì)不同下頜角肥大類型采用不同的截骨方法研究分析，在臨床工作中，我們應(yīng)分型而做，方能達(dá)到術(shù)后滿意的美容效果，不應(yīng)因醫(yī)生個(gè)人擅長的手術(shù)方式來治療所有類型的下頜角肥大。

［1］鄭健生，柳大烈，吳景泉，等.口內(nèi)入路鉆鑿法截骨矯治下頜角肥大［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（3）：289-290.

［2］譚騖遠(yuǎn)，歸來.下頜角整形的研究進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（3）：447-449.

［3］BaekSM，BaekRM.ShinMS.Refinementinaesthetic contouring of the Prominent mandibular angle［J］.Aesthetic Plast Surg，1994，18（3）：283-289.

［4］Yang DB，Park CG.Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons.Aesth Plast Surg，1991，15（l）：53-60.

［5］皮昕.口腔解剖生理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：70-71.

［6］Adams WM.Bilateral hypertrophy of the masseter muscle：An operation for correction（case report）［J］.Br J Plast Surg，1949，2：78-81.

［7］Baek SM，Kim SS，Bindiger A.The prominent mandibular angle：preoperative management，operative technique，and resultsin42patients［J］.PlastReconstrSurg，1989，83：272-278.

［8］McCarthy JG，Kawamoto H，Grayson BH，et al.Surgery of the jaws.In：McCarthy JG，May JW，Littler JW（eds）.Plastic Surgery［M］.Philadelphia：WB Saunders，1990：1301-1305.

［9］Whitaker LA，Back SM，Kim SS.The prominent mandibular angle：preoperative management，operative technique，and results in 42 patients［J］.Plast Reconstr Surg，1989，83：279-280.

［10］趙繼志，楊佩瑛，孫建軍.正常人下頜角形態(tài)及其與相鄰顱面結(jié)構(gòu)關(guān)系的X線頭影測(cè)量分析［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2002，8（4）：175-177.

［11］傅民魁，田乃學(xué).口腔X線頭影測(cè)量理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：89.

［12］譚騖遠(yuǎn)，歸來.下頜角整形的研究進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（3）：447-449.

［13］高占巍，路會(huì)，馬海歡.下頜角截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開術(shù)聯(lián)合矯治低角型下頜角肥大［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（5）：643-645.

［14］賈學(xué)峰，黃金龍.兔下頜截骨后咬肌適應(yīng)性變化［J］.中華整形外科雜志，2006，22（6）：415-417.

編輯/何志斌

Researchand analysis of different surgical methods of prominent mandibular angle YANG Min-feng,ZHANG Bao-lin

（Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,Shanxi,China)

Objective To discuss the indication and analyze the effects of different reduction mandibuloplasty methods correcting broad mandibular by intra-oral approach.Methods 15 cases of prominent prominent mandibular angles were treated with mandibular angle full-thickness osteotomy. 15 cases of ectropion prominent mandibular angles were treated with mandibular angle sagittal split osteotomy.15 cases of compound prominent mandibular angles were treated with mandibular angle full-thickness osteotomy and sagittal split osteotomy.The results were evaluated with cephalometric analysis of X-ray flims.Results The postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,ramus planesella nasion angle,and the width of lower face of full-thickness osteotomy group were (124.87±2.54)°,(31.32±2.03)°,(92.31±0.82)°,and(10.14±0.37)cm,respectively.The difference between these preoperative and postoperative values had statistic significance(＜0.05).And those postoperative values were close to normal.Sagittal split osteotomy group,postoperative width of lower face was (10.01±0.40)cm,and statistic analysis showed significant difference from preoperation(＜0.05).While the postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,and ramus planesella nasion angle were (123.40±1.97)°,(32.33±1.23)°,and(92.33±0.77)°respectively.Statistic analysis showed no significance (＞0.05).Full-thickness osteotomy and sagittal split osteotomy group,the postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,ramus planesella nasion angle,and the width of lower face were(126.34±3.01)°,(31.53±1.50)°,(92.09±0.79)°,and(9.97±0.40)cm,respectively.The difference between these preoperative and postoperative values had statistic significance(＜0.05).The cosmetic results were satisfied.No complications,such as inferior alveolar nerve injury and mandible fracture,occurred in any patient.Conclusion For different types of mandibular angle,requires the use of the correspondingdifferentsurgical,cancorrecteffectivelythemalformationofprominent mandibularangle.

prominent mandibular angle;intraoral approach;mandibular angle full-thickness osteotomy; mandibular angle sagittal split osteotomy

R782

A

1008-6455（2015）04-0024-05

張寶林，碩士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，科主任；E-mail：wbl88@126.com

2014-10-16

2014-12-10