介入放射應(yīng)用于重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血的療效分析

吳　軍　胡翼江

介入放射應(yīng)用于重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血的療效分析

吳軍胡翼江

目的探討介入放射用于治療重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血患者的臨床效果。方法以12例重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。患者均采用介入放射治療，觀察其治療效果。結(jié)果12例患者治療后有1例患者因發(fā)生多器官功能不全綜合征而死亡，死亡率為8.3%，其余均治愈，治愈率為91.7%。結(jié)論重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血采用介入放射治療可迅速明確出血部位，及時(shí)栓塞止血，保障患者生命安全，可作為重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血時(shí)首選緊急治療方案。

重癥急性胰腺炎；假性動(dòng)脈瘤出血；介入放射

急性重癥胰腺炎為臨床常見(jiàn)急危重癥之一，具有起病急、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，占到急性胰腺炎的10%～20%左右［1］。由于該病是一種胰腺及其周?chē)M織被胰腺所分泌的消化酶自我消化后所產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥性疾病，其發(fā)病時(shí)胰腺及胰周血管可被胰腺炎癥及含有多種胰酶的胰腺滲出液所侵蝕，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，3.5%～10%的急性重癥胰腺炎患者并發(fā)假性動(dòng)脈瘤［2］。假性動(dòng)脈瘤破裂出血為胰腺炎最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅，臨床表現(xiàn)為腹腔出血、腹膜后出血、消化道大出血等。假性動(dòng)脈瘤破裂出血常為間歇性，故早期診斷較為困難，若患者得不到及時(shí)救治，可導(dǎo)致其死亡，有文獻(xiàn)報(bào)道，因假性動(dòng)脈瘤破裂出血而導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率在37.9%以上［3］。受?chē)?yán)重腹腔炎癥、感染、壞死等因素的影響，使急性重癥胰腺炎的手術(shù)止血異常棘手。近年來(lái)由于影像學(xué)技術(shù)及介入放射學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，通過(guò)影像學(xué)檢查可在早期明確診斷重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血，并采用動(dòng)脈栓塞的方式進(jìn)行止血，對(duì)保障患者生命安全具有重要意義［4］。鑒于此，筆者回顧性分析12例采用介入放射治療患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究對(duì)象選自2013年2月至2015年3月我院收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血患者12例，根據(jù)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)?；颊吣挲g介于32～68歲，平均年齡為（45.3±2.9）歲；其中男性患者8例，占66.7%，女性患者4例，占33.3%。出血時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為（9.5±2.3）分；病因：膽源性胰腺炎6例，占50.0%，酒精性胰腺炎4例，占33.3%，高血脂癥引起胰腺炎2例，占16.7%；出血部位：腹腔內(nèi)出血6例，胃腸道內(nèi)出血4例，囊腫內(nèi)出血2例。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［5］中關(guān)于重癥急性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在上腹疼痛、腹脹、嘔吐、無(wú)排氣、腸鳴音減弱及不同程度腹膜刺激征等癥狀；②血尿淀粉酶均高于正常值3倍以上，經(jīng)CT或彩超檢查提示胰腺腫大或有滲出。出血由重癥急性胰腺炎間接引起，超聲、CT、內(nèi)鏡，或腹腔動(dòng)脈造影明確診斷為假性動(dòng)脈瘤出血。入選患者均自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、門(mén)靜脈高壓癥、靜脈曲張等引起的出血患者，及自身免疫性疾病者、肝腎功能?chē)?yán)重障礙者、資料不完善者。

三、治療方法

患者入院后均按臨床常規(guī)處理，包括給予輸血、抗休克、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液等常規(guī)治療。所有患者均接受動(dòng)脈血管造影檢查。在其右腹股溝處進(jìn)行局部麻醉，然后采用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，并將5 F血管鞘置入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將其選擇性插入腸系膜上下動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈，必要性時(shí)可選擇插管肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈等，高壓注射器注入碘造影劑后行DSA檢查。在明確出血部位后進(jìn)行栓塞治療，3 F SP微導(dǎo)管經(jīng)5 F造影導(dǎo)管插入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入載動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，根據(jù)載動(dòng)脈瘤大小選擇適合的微彈簧圈，由遠(yuǎn)及近依次填塞，行假性動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)。在栓塞結(jié)束后再次造影檢查，若側(cè)支動(dòng)脈向其供血?jiǎng)t一并栓塞，直至假性動(dòng)脈瘤不再顯影為止。

四、觀察指標(biāo)

觀察12例患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

一、12例患者受侵血管、出血部位及治療的分布情況，見(jiàn)表1。

二、12例患者治療結(jié)果分布情況

討論

重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，迄今為止，其發(fā)病機(jī)制仍不能完全闡明。其發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，對(duì)患者健康及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。該病具有起病急、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)［6］。假性動(dòng)脈瘤破裂出血是重癥急性胰腺炎常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。假性動(dòng)脈瘤是由于重癥急性胰腺炎發(fā)病時(shí)胰酶對(duì)血管壁的侵蝕和自我消化形成的［7］。由于脾動(dòng)脈與胰腺緊貼，故脾動(dòng)脈是最常發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的血管，其次為胃十二指腸、胰十二指腸上、下動(dòng)脈等。一般情況下，假性動(dòng)脈瘤很少破裂，但是一旦發(fā)生破裂可危及患者生命安全，其破裂可進(jìn)入胃腸道、腹腔、假性囊腫等不同部位，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、失血性休克，或嘔血、黑便等［8-9］。當(dāng)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，需及時(shí)做出診斷，高度懷疑血管并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)積極采取措施治療，以保障患者生命安全。

過(guò)去臨床對(duì)假性動(dòng)脈瘤破裂出血的治療主要以外科手術(shù)為主，如部分胰腺切除、血管縫合包扎、脾切除等。但由于重癥急性胰腺炎時(shí)胰周常處于嚴(yán)重炎癥、壞死、組織粘連狀態(tài)，故對(duì)術(shù)中止血增加困難，且由于患者多伴循環(huán)不穩(wěn)定，并發(fā)癥和病死率均較高［10］。在這種情況下，血管栓塞治療的優(yōu)勢(shì)得到體現(xiàn)，且近年來(lái)由于栓塞、微導(dǎo)管材料、介入放射水平不斷提高，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞的安全及可靠性得到很大保障，且具有創(chuàng)傷小、止血效果好的優(yōu)勢(shì)［11-12］。通過(guò)血管造影明確出血部位后可即刻進(jìn)行治療，只需局部麻醉，可保留側(cè)支循環(huán)，對(duì)于結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜、病變部位較深、感染嚴(yán)重，手術(shù)難以進(jìn)行止血的部位均可以栓塞，是一種簡(jiǎn)單、方便、創(chuàng)傷小、患者接受度高的治療方式，能迅速穩(wěn)定患者病情，達(dá)到永久性治愈的目的［13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用手術(shù)治療的死亡率高達(dá)18.5%，而栓塞治療的死亡率為7.4%［14］。本次研究回顧性分析了12例患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：12例患者治療后有1例患者因發(fā)生多器官功能不全綜合征而死亡，死亡率為8.3%，其余均治愈，治愈率為91.7%。說(shuō)明，介入放射治療可迅速明確出血部位，并及時(shí)栓塞止血，保障患者生命安全，是治療胰腺炎假性動(dòng)脈瘤破裂出血的首選。本次研究與其結(jié)果有一定差異，推測(cè)與本次研究樣本量較小，時(shí)間較短有關(guān)。但在治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)，方可提高治療效果［15］：在進(jìn)行血管栓塞時(shí)需由遠(yuǎn)及近栓塞，方可完全隔絕動(dòng)脈瘤，獲得良好的止血效果。若單純近端栓塞，側(cè)支循環(huán)的反向血流可導(dǎo)致再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于胰周血管在胰腺炎時(shí)已薄弱，故在栓塞時(shí)動(dòng)作科學(xué)、輕柔，避免操作失敗、醫(yī)源性損傷；栓塞材料則以彈簧圈為最佳，其定位、釋放準(zhǔn)確，不易再通且能保留正常動(dòng)脈分支等優(yōu)點(diǎn)；血管栓塞有時(shí)也會(huì)對(duì)胰腺及胃腸道正常組織造成損傷，在栓塞后需密切觀察，積極治療胰腺炎，以保障患者安全。本次研究仍存在樣本量小，缺乏對(duì)比研究等，故還有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血采用介入放射治療可迅速明確出血部位，并及時(shí)栓塞止血，保障患者生命安全，可作為重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤出血時(shí)首選緊急治療方案。

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（本文編輯：白嵐）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.047

215600張家港市第一人民醫(yī)院放射科

12例患者中有4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，包括2例胃瘺，1例結(jié)腸瘺，1例十二指腸瘺。術(shù)后有1例死亡，死亡率為8.3%，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ懿蝗C合征，其他均治愈，治愈率為91.7%。

表112例患者受侵血管、出血部位及治療的分布情況（n）

受侵血管n出血部位治療降結(jié)腸壁血管2降結(jié)腸腔內(nèi)出血栓塞（再出血手術(shù)）脾動(dòng)脈3腹腔內(nèi)出血2例栓塞；1例栓塞后出血再栓塞結(jié)腸中動(dòng)脈分支1小網(wǎng)膜囊內(nèi)栓塞胃十二指腸及動(dòng)脈分支3腹腔內(nèi)2例栓塞；1例栓塞后出血再栓塞胃后壁動(dòng)脈2小網(wǎng)膜囊膿腫內(nèi)出血栓塞胰十二指腸上動(dòng)脈1腹腔內(nèi)栓塞

2015-11-16）