擴張的頸肩峰區(qū)鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部軟組織缺損

楊　喆，劉　偉，李養(yǎng)群，王乃利，唐　勇，趙穆欣，馬　寧，王維新（.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形二科北京0044；.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所·人體解剖與組織胚胎學(xué)系北京00005）

·整形美容·

擴張的頸肩峰區(qū)鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部軟組織缺損

楊喆1，劉偉2，李養(yǎng)群1，王乃利2，唐勇1，趙穆欣1，馬寧1，王維新1
（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形二科北京100144；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所·人體解剖與組織胚胎學(xué)系北京100005）

目的：探討擴張的頸肩峰區(qū)鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部較大面積軟組織缺損的臨床治療效果。方法：2008年1月至2014年1月對24例面頸部軟組織缺損患者，年齡5～42歲，采用以鎖骨上動脈為蒂的預(yù)擴張的頸肩峰區(qū)筋膜皮瓣修復(fù)。一期在頸肩峰區(qū)域深筋膜淺層埋置1～2枚擴張器（600～800ml），定期注水，二期切除面頸部瘢痕或色素病變，以擴張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)組織缺損，供區(qū)多可直接縫合。結(jié)果：本組24例患者擴張皮瓣切取面積為20cm×8cm～23cm×16cm，皮瓣均成活良好，無顯著并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～24個月，皮瓣顏色質(zhì)地與面頸部受區(qū)皮膚接近，外觀和功能恢復(fù)滿意，皮瓣供區(qū)瘢痕增生不明顯，無功能障礙。結(jié)論：以鎖骨上動脈為蒂的頸肩峰擴張皮瓣是修復(fù)面頸部大面積軟組織缺損的可靠方法，尤其在缺損周圍正常皮膚組織量不足時，是理想的修復(fù)方式。

外科皮瓣；皮膚組織擴張術(shù)；頸肩峰皮瓣；鎖骨上動脈；組織缺損

面頸部大范圍瘢痕或色素性病變嚴(yán)重影響患者外觀和功能，是整形重建外科醫(yī)生臨床工作中經(jīng)常面對的問題，缺損重建難度高，患者預(yù)期也往往較高，整形外科醫(yī)生一直致力于尋找顏色、質(zhì)地、厚度相近的組織進行修復(fù)，同時需要兼顧減少供區(qū)的損傷。組織擴張技術(shù)被國內(nèi)患者和整形外科醫(yī)生廣泛接受，通過臨近區(qū)域正常組織或遠(yuǎn)位組織擴張，可以獲得較充足的組織修復(fù)量，皮瓣供區(qū)多可一期關(guān)閉。頸肩峰區(qū)域皮膚顏色質(zhì)地及彈性與面頸部皮膚相近，是帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部組織缺損的良好供區(qū)。2008年1月-2014年1月，筆者應(yīng)用頸肩峰區(qū)擴張的鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部大范圍軟組織缺損24例，效果滿意。

1　臨床資料

本組共24例，男性16例，女性8例，年齡5～42歲，共應(yīng)用27側(cè)頸肩峰區(qū)擴張鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部缺損（其中3例采用雙側(cè)擴張皮瓣修復(fù)），皮瓣最大面積23cm×16cm。病損原因：面頸部瘢痕攣縮患者20例，面頸部色素性病變4例（色素痣2例，鮮紅斑痣2例）；按解剖部位劃分，應(yīng)用頸肩峰區(qū)擴張鎖骨上皮瓣修復(fù)頸部軟組織缺損21例，修復(fù)面部軟組織缺損3例。

2　臨床應(yīng)用解剖學(xué)

本組共進行8具新鮮成人尸體標(biāo)本16側(cè)和12具福爾馬林固定成人尸體標(biāo)本24側(cè)的頸肩峰區(qū)域皮瓣解剖學(xué)研究（標(biāo)本由由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)研究所解剖形態(tài)實驗室提供）。頸肩峰區(qū)鎖骨上皮瓣的血供來自頸橫動脈淺支，后也被稱為鎖骨上動脈，起自頸橫動脈。頸橫動脈起始于鎖骨下動脈或甲狀頸干，走行于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)鎖骨上神經(jīng)、頸外靜脈、肩胛舌骨肌的深面向后行，至近肩胛提肌前緣分為淺支和深支，動脈主干全程6.81cm+/-0.62㎝，血管內(nèi)徑1～1.5mm。頸橫動脈淺支自肩胛提肌前緣發(fā)出后，向后外行，在斜方肌前緣，于副神經(jīng)下方的內(nèi)側(cè)發(fā)出三個分支進入斜方肌。頸橫動脈淺支發(fā)出穿支穿過三角肌和深筋膜供應(yīng)表面皮膚組織。臨床上手術(shù)前以手持多普勒?？稍谟尚劓i乳突肌背側(cè)緣、頸外靜脈和鎖骨中內(nèi)三分之一組成的頸后三角內(nèi)探測到鎖骨上動脈。其體表投影為胸鎖關(guān)節(jié)旁開6.0㎝，鎖骨上2.0㎝，進入皮瓣點，胸鎖關(guān)節(jié)旁開7.7㎝，鎖骨上1.8㎝。

3　手術(shù)方法

3.1手術(shù)設(shè)計

手術(shù)分兩期進行，一期手術(shù)前以手持多普勒探查頸橫動脈及鎖骨上動脈及其分支的走形并做標(biāo)記，以鎖骨上動脈為軸設(shè)計皮瓣及擴張器的埋置范圍。皮瓣前界為鎖骨，中外側(cè)可跨過鎖骨；后界可至斜方肌前緣及肩胛岡；外側(cè)界為肩峰可延伸至上臂外側(cè)；內(nèi)側(cè)界為頸根部鎖骨上動脈穿出點近側(cè)，由胸鎖乳突肌背側(cè)緣、頸外靜脈和鎖骨中內(nèi)三分之一組成的頸后三角處。

圖1　頸肩峰區(qū)鎖骨上皮瓣蒂部血供解剖研究

圖2　頸肩峰區(qū)鎖骨上皮瓣解剖學(xué)示意圖

3.2手術(shù)操作

3.2.1一期手術(shù)：頸肩部擴張器置入術(shù)。手術(shù)在局麻或局麻鎮(zhèn)靜下進行，患者平臥位，在肩部鎖骨下方做橫行皮膚切口，在一側(cè)或雙側(cè)頸肩峰區(qū)深筋膜淺層置入1～2枚600～800ml長方形軟組織擴張器。擴張器埋置范圍和擴張器大小的選擇依據(jù)擬修復(fù)的皮膚缺損面積而定。一期手術(shù)時不進行皮瓣血管蒂部的分離顯露，以免損傷血管蒂，注射壺內(nèi)置。術(shù)后14d擴張器開始注水，每周2次，每次約50ml，注水時間70～116d。獲得滿意擴張容量后靜置擴張7～10d。

3.2.2二期手術(shù)：面頸部瘢痕或病變組織切除，擴張器取出，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)在全麻下進行，患者平臥位，完整切除面頸部病變或徹底松解瘢痕粘連切除瘢痕組織，評估皮膚軟組織缺損情況。沿肩部一期手術(shù)切口切開皮膚、皮下組織，完整取出擴張器及注射壺，自皮瓣遠(yuǎn)端向近端在深筋膜表面掀起擴張皮瓣。其中，20例皮瓣掀起后，無需進行血管蒂的顯露和分離，保留表面皮蒂，即可旋轉(zhuǎn)推進覆蓋面頸部組織缺損，另外7例切取皮瓣時需要顯露并適當(dāng)分離至血管蒂部暨鎖骨上動脈穿出深筋膜處，從而增加蒂部長度，避免血管蒂過分扭曲折疊。皮瓣經(jīng)過擴張后，二期術(shù)中可以通過透光試驗，觀察血管走形，避免掀起過程中損傷皮瓣血運。擴張皮瓣旋轉(zhuǎn)120°～180°，覆蓋面頸部組織缺損，將皮瓣逐層縫合于受區(qū)，深層以可吸收線定點減張縫合，表面皮膚間斷縫合。皮瓣供區(qū)22例患者直接無明顯張力縫合關(guān)閉，2例頸部大面積瘢痕攣縮患者因受區(qū)面積大，行瘢痕皮回植覆蓋。

3.2.3術(shù)后處理：術(shù)后3d拔除負(fù)壓引流觀察皮瓣血運，術(shù)后7～10d視情況拆去受區(qū)縫線，術(shù)后10～12d拆去供區(qū)縫線。修復(fù)面部軟組織缺損3例（4側(cè)皮瓣），在二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2周需行皮瓣斷蒂術(shù)；修復(fù)頸部缺損21例（23側(cè)），無需斷蒂。

4　結(jié)果

全部24例共27側(cè)擴張皮瓣均一期成活，愈合情況良好，未發(fā)生皮瓣全部或遠(yuǎn)端壞死。擴張皮瓣最大面積23cm×16cm，最小面積20cm×8cm。手術(shù)早期并發(fā)癥包括表皮結(jié)痂、皮瓣松垂和松弛。表皮結(jié)痂經(jīng)數(shù)次換藥后自愈，皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常；皮瓣松垂的主要原因是需過度矯正，經(jīng)佩戴彈力敷料2～3個月，亦可自行恢復(fù)。皮瓣供區(qū)22例患者直接無明顯張力縫合關(guān)閉，一期愈合。2例患者因受區(qū)面積大，行瘢痕皮回植覆蓋，植皮成活良好。其中22例獲得術(shù)后隨訪（3～24個月，平均12個月），皮瓣色澤與面頸部相近，彈性良好，面頸部外形及功能恢復(fù)良好，肩部供區(qū)遺留瘢痕，外觀可接受，未出現(xiàn)供區(qū)功能障礙。

5　典型病例

某女，26歲，因面頸部大片狀葡萄酒色斑26年來診?；颊叱錾蠹窗l(fā)現(xiàn)面頸部片狀不規(guī)則紅斑，隨生長發(fā)育逐漸增厚顏色變深，行激光治療無效。10年前行面部病變切除植皮術(shù)，為求治面頸部其他遺留病變來診。專科情況見：左側(cè)顳部、下頜區(qū)、頦頸部呈深紅色，范圍約30cm×20cm，形狀不規(guī)則，顏色不均，稍高于周圍皮膚，壓之褪色，邊界尚清楚，表面無破潰，根據(jù)擬修復(fù)的軟組織缺損范圍，設(shè)計左側(cè)頸肩峰區(qū)擴張的鎖骨上皮瓣進行修復(fù)。I期，左頸肩部置入1枚600ml擴張器擬修復(fù)左側(cè)下頜區(qū)頦部病變，右側(cè)頸部置入1枚400ml擴張器同時修復(fù)中線右側(cè)病變；一期術(shù)后2周起定期向擴張器注水，每周一次。擴張器注水滿意后，靜止擴張2周行II期手術(shù)。在全麻下行面頸部葡萄酒色斑切除，分別取出擴張器，左側(cè)頸肩峰區(qū)形成22cm×10cm以鎖骨上動脈為蒂筋膜皮瓣，旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，轉(zhuǎn)移過程中為增加血管蒂長度，防止形成貓耳，進行血管蒂部分離，將擴張皮瓣無張力縫合于面頸部受區(qū)，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣血運佳，7～10d拆線，傷口I期愈合。術(shù)后隨訪6個月，皮瓣質(zhì)地、色澤與面頸部接近，厚度適中，供區(qū)瘢痕不明顯，無繼發(fā)畸形?；颊邔πg(shù)后效果滿意（圖3）。

6　討論

解剖學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)人體形態(tài)學(xué)和臨床外科醫(yī)學(xué)的紐帶，尤其對于整形外科而言，臨床手術(shù)的新認(rèn)識新改進，都是在和解剖學(xué)工作者共同努力研究中獲得的。過去的三十年間，隨著整形外科醫(yī)師對皮瓣精細(xì)解剖學(xué)認(rèn)識的逐步深入，皮瓣分離和切取技術(shù)隨之提高，使很多被遺忘的皮瓣血運更有保障，手術(shù)成功率提高，重新獲得流行，鎖骨上動脈島狀皮瓣近年來在面頸部缺損修復(fù)中重獲新生就是一個典型的例子。

鎖骨上動脈皮瓣是一個古老的皮瓣，其最早臨床應(yīng)用的描述可追溯到1949年Converse主編的整形外科經(jīng)典教科書中，被稱作“肩章”皮瓣或肩峰皮瓣［1］。1978年Mathes等［2］首次進行皮瓣的解剖學(xué)研究，描述了皮瓣的血供來源為頸橫動脈，命名為頸肱皮瓣，介紹了其在面頸部重建中的應(yīng)用。Lamberty［3］最初報道鎖骨上動脈起源于頸橫動脈，首次將此皮瓣作為筋膜皮瓣應(yīng)用于臨床。隨著鎖骨上皮瓣應(yīng)用的增多，爭議和質(zhì)疑也隨之而來，重要的原因是由于皮瓣旋轉(zhuǎn)較大角度后的張力常致皮瓣遠(yuǎn)端壞死率超過20%［4］。由此后的一段時間鮮有鎖骨上皮瓣應(yīng)用于臨床的文獻報道。直到1997年，Pallua［5］提出鎖骨上動脈島狀筋膜皮瓣的概念，報道了對8例頸部瘢痕攣縮患者成功應(yīng)用此皮瓣進行外形和功能修復(fù)重建，繼而于2000年發(fā)表了比較詳盡的解剖學(xué)研究［6］應(yīng)用皮下蒂筋膜皮瓣修復(fù)面頸部組織缺損，取得良好的效果，增加手術(shù)成功率，減少了供區(qū)的瘢痕。Pallua在2005年應(yīng)用擴張后的鎖骨上超薄皮瓣［7］帶蒂修復(fù)面部軟組織缺損，進一步增大了修復(fù)面積，減少供區(qū)畸形。其后，鎖骨上動脈島狀皮瓣在整形外科、口腔科、耳鼻喉科以及腫瘤科缺損修復(fù)方面有應(yīng)用報道［8-13］。2012年，Pallua［14］回顧了37篇鎖骨上動脈島狀皮瓣臨床文獻，認(rèn)為此皮瓣是修復(fù)面頸部軟組織缺損的理想選擇，尤其對于患者自身或技術(shù)條件限制不能選擇游離皮瓣修復(fù)時尤為適用。

準(zhǔn)確的皮瓣精細(xì)解剖學(xué)對整形外科皮瓣的切取和轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。馬顯杰等［15］在國內(nèi)文獻中較早報道了頸橫動脈頸段皮支的分支和走形研究，鎖骨上動脈在鎖骨上動脈在鎖骨以上水平分為2支，即肩峰支和前胸支。2009年Ma［16］等進一步提出了鎖骨上動脈分支分型的四種方式，詳細(xì)研究了前胸支穿出點位置和走形方向，并以此前胸支穿支設(shè)計鎖骨上動脈前胸支皮瓣臨床應(yīng)用獲得良好效果。近年來，穿支皮瓣的血供模式研究使皮瓣外科學(xué)進入一個更精細(xì)的新時代［17］。相鄰穿支供血區(qū)域間通過直接交通血管和非直接開放的真皮下血管網(wǎng)的“阻滯”血管相互溝通［18］。走形于淺筋膜層直接交通血管是相鄰穿支區(qū)域主要的聯(lián)絡(luò)方式，也是跨區(qū)供血皮瓣的血流灌注方式。本組進行共40側(cè)頸肩峰區(qū)域皮瓣解剖著重研究肩峰區(qū)域血管的走形特點和吻合關(guān)系。以斜方肌前緣及其延伸線為軸心的中間部位血管吻合支最多，每側(cè)頸肩峰區(qū)均有2～3支的平行皮瓣軸向的吻合支，多位于皮瓣中線位置及偏后側(cè)，一些吻合支可跨過肩峰與上臂后外側(cè)的旋肱后動脈穿支區(qū)域形成吻合。

圖3　A術(shù)前置入擴張器正位

圖3　B術(shù)前置入擴張器側(cè)位

圖3　C二期手術(shù)時進行血管蒂部的分離

圖3　D術(shù)后正位

圖3　E術(shù)后正側(cè)位

面頸部軟組織缺損嚴(yán)重影響患者的外觀和功能，使其不能融入日常社會生活，患者承受巨大身心痛苦。尤其在大面積組織缺損時，往往局部或鄰近部位可以用來修復(fù)的正常皮膚組織不足，因此修復(fù)重建難度高，而患者及家屬的預(yù)期卻往往較高。頸肩峰區(qū)皮膚薄、彈性好，顏色質(zhì)地與面頸部接近，組織經(jīng)擴張后可利用的面積增大，供瓣區(qū)多可以直接關(guān)閉，同時皮瓣血流產(chǎn)生類似于延遲效應(yīng)的變化，增加了皮瓣血運，為面頸部軟組織缺損的美學(xué)和功能重建提供了比較滿意的方式，供區(qū)雖遺留瘢痕，但可被日常著裝掩蓋，不會遺留明顯的外觀和功能障礙。此方法主要缺點是手術(shù)需2～3期完成，治療過程耗時較長，較之游離皮瓣移植和游離植皮方法增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此手術(shù)適應(yīng)癥選擇應(yīng)慎重。頸肩峰區(qū)皮膚經(jīng)擴張后進一步變薄，符合大面積無可利用局部正常組織的面頸部表淺軟組織缺損的修復(fù)要求。游離皮瓣移植在修復(fù)此類缺損時往往顯得比較臃腫，且需要承擔(dān)顯微血管吻合的手術(shù)風(fēng)險；游離皮片移植可修復(fù)大范圍淺表缺損，但術(shù)后皮片色素沉著和明顯的供皮區(qū)瘢痕需充分的醫(yī)患溝通，共同選擇。

頸肩峰區(qū)擴張的鎖骨上皮瓣修復(fù)面頸部軟組織缺損各期手術(shù)操作難度不大，需注意以下幾點經(jīng)驗：①一期擴張器置入時，擴張器分離層次在深筋膜淺層；分離范圍常超過擴張器邊緣0.5cm～1cm使擴張器充分展平；分離擴張器時盡量直視下進行避免損傷皮瓣血管，不需進行血管蒂部的分離；②二期手術(shù)中，對面頸部瘢痕攣縮患者，應(yīng)充分松解攣縮達到復(fù)位，恢復(fù)頸部功能，使面部移位的器官充分復(fù)位；③二期手術(shù)前用手持多普勒探查血管走形和血管穿出深筋膜的位置，擴張皮瓣掀起后通過透光試驗進一步觀察血管走向，可有效防止血管蒂部損傷；④皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)時，如皮瓣旋轉(zhuǎn)角度較大或轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端張力較大時，可進行血管蒂部的分離，以增加皮瓣修復(fù)范圍和旋轉(zhuǎn)角度；⑤皮瓣供區(qū)位于頸肩峰區(qū)，位置相對隱蔽，縫合時供區(qū)瘢痕應(yīng)盡量隱藏在鎖骨下區(qū)，但對于有著露肩時裝要求的年輕女性應(yīng)慎用。以鎖骨上動脈為蒂的頸肩峰擴張皮瓣是修復(fù)面頸部大面積軟組織缺損的可靠方法，尤其在缺損周圍正常皮膚組織量不足時，是較理想的修復(fù)方式。

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編輯/張惠娟

Pre-expanded cervico-acromial flap based on the supraclavicular artery for resurfacing soft tissue defects of head and neck

YANG Zhe1，LIU Wei2，LI Yang-qun1，WANG Nai-li2，TANG Yong1，ZHAO Mu-xin1，MA Ning1，
WANG Wei-xin1
（The Second Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China；2.Department of Human Anatomy，Histology and Embryology，Institute of Basic Medical Sciences，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China）

Objective To investigate the therapeutic effect of pre-expanded cervico-acromial flap based on the supraclavicular artery for resurfacing soft tissue defects of head and neck.Methods In this series，from Jan 2008 to Jan 2014，24 patients with ages between 5 and 42 years suffering from facial and cervical scar or nevis or port-wine stain were treated.In the first stage，the tissue expander（600ml to 800ml in volume）was implanted on the deep fascia layer of the cervicoacromial region；600 to 800ml saline were injected during a 10 to 16 weeks period.In the second stage after expansion，sufficient skin and tissue was obtained to resurface the defects of head and neck.Results All 24 flaps healed primarily with good functional and cosmetic results.The maximum size of the flap was 23cm× 16cm，whereas the minimum size was 20cm×8cm.After an average follow-up time of 12 months，significant improvement in function with good esthetic outcomes were achieved，and the donor sites scarseemedacceptable.Therewerenosignificantcomplications.ConclusionThepreexpandedcervico-acromialfasciocutaneous flap based on the supraclavicularartery can provide a large amount of thin tissue with both good color and texture，and without the need for microsurgery，and avoid the disadvantages of donor-site morbidity.This flap is reliable and safe for resurfacing large skindefects of the head and neck.

surgical flap；soft tissue expansion；cervico-acromial flap；supraclavicular artery；soft tissue defects

R622

A

1008-6455（2015）09-0001-05

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院教育教學(xué)改革立項項目

李養(yǎng)群，男，主任醫(yī)師；主要研究方向：組織移植會陰整形再造；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科，石景山區(qū)八大處路33號，郵編：100144

2015-03-11

2015-04-20