基于臨床誤治案例論陰證辨治規(guī)律

寇吉友 衛(wèi) 彥▲ 佟 欣

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，黑龍江哈爾濱150001；2.大西洋中醫(yī)學(xué)院，佛羅里達(dá)32424

基于臨床誤治案例論陰證辨治規(guī)律

寇吉友1衛(wèi) 彥1▲佟 欣2

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，黑龍江哈爾濱150001；2.大西洋中醫(yī)學(xué)院，佛羅里達(dá)32424

本文立足于臨床實(shí)踐，選取筆者臨床中成功治療他醫(yī)按照陽證誤治的四則典型陰證病例，并進(jìn)行深入分析，探求了各個(gè)案例的病因病機(jī)及疾病的性質(zhì)，充分揭示陰證的辨證論治規(guī)律。陰陽理論是中醫(yī)學(xué)最基本的基礎(chǔ)理論，陰陽是八綱的總綱，清末名家鄭欽安講治病的訣竅就是“學(xué)者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也”。可見，陰陽辨證是中醫(yī)臨床辨證用藥的基礎(chǔ)和難點(diǎn)，以下是筆者運(yùn)用陰陽辨證治療四個(gè)誤治的病案，以探求陰陽辨證思維，陰證辨治規(guī)律。

陰陽理論；八綱；陰陽辯證；陰證

1 病例一，口腔干燥證

葉某，女，61歲，于2008年6月9日就診，患者自述口干舌燥，整日杯不離手，兩目干澀，皮膚干燥，大便秘結(jié)3～4d一行，胃脘痞脹，舌紅絳，苔剝而滑，脈沉細(xì)數(shù)。曾在西醫(yī)院診斷為干燥癥多年，為求診治四處求醫(yī)，我院一位退休專家按照陰虛火旺處以如下方藥：生地﹑麥冬﹑沙參﹑玄參﹑玉竹﹑枸杞﹑天花粉﹑桑葚﹑黃精各30g，知母﹑茯苓各15g，太子參20g，炙甘草5g。1周后，患者不但口干舌燥未減，反增大便溏瀉，一日4～5次，神疲乏力，后求余診治。

辨證：中陽已傷，陽不化陰。處以：上方去知母﹑玄參﹑天花粉﹑桑葚，加干姜15g，1周后便溏自愈，口干舌燥明顯減輕。

思考：本證前醫(yī)辨證未錯(cuò)，純屬陰虛津液不足之證。但胃脘脹滿，服滋陰清熱藥后，便溏泄瀉，中氣已現(xiàn)不足。所用之藥陰寒無陽，無以蒸化，傷及中陽故見大便溏瀉。陰陽雖相互對(duì)立制約，但亦互根互用，陰陽未交合之前，陽性直上，陰性直下，陽動(dòng)陰靜，動(dòng)則浮，靜則沉，彼此孤立。陰陽交合后，則彼此相隨，由靜而動(dòng)則升，由動(dòng)而靜則降，遂成圓運(yùn)動(dòng)。升降浮沉一周，則方生中氣，生命才得以存在。若二者彼此分離，則孤陰不生，孤陽不長(zhǎng)，生命停止。此證前醫(yī)只考慮陰陽的相互制約，而未慮及二者互根互用，相互轉(zhuǎn)化，唯有陽氣蒸化，中氣始生，陰液始生，此陽中求陰之理法。

2 病例二，陽虛發(fā)熱

王某，男，57歲，于2013年12月10日就診，主訴：發(fā)熱半年，患者發(fā)熱始于直腸癌手術(shù)之后，體溫高達(dá)39.8～40.0℃惡寒，發(fā)熱，寒熱如瘧，每天午后11時(shí)～夜間1時(shí)發(fā)熱重，晨起發(fā)熱減緩，每每服用安瑞克后則大汗淋漓，熱暫緩而旋即又熱，各種抗生素均已用遍，療效甚微，日漸加重?？淘\見體溫38.8℃，神疲乏力，面色晦暗，冷則寒戰(zhàn)，熱則大汗淋漓身如水洗，無自主排尿，大便糖稀，便次多，語聲無力，動(dòng)則喘促，口干渴，喜熱飲，舌胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)數(shù)。

辨證：久病傷陽，元陽已衰，龍雷不潛。治法急當(dāng)散寒回陽，引陽歸宅。處以：制附子40g，干姜50g，炙甘草30g，紅參15g，生麻黃6g，砂仁10g，蔥白4根。但因家屬意見不一，未按方服藥，又延請(qǐng)腫瘤科專家予以診治，辨為實(shí)熱雍盛，處以：生石膏50g，知母15g，甘草10g，玄參﹑雙花﹑麥冬各30g，蛇舌草﹑土茯苓各20g，患者服此方后，轉(zhuǎn)為全天均熱最高達(dá)42℃，且腹瀉，周身乏力，動(dòng)則喘汗。2013年12月15日，又來就診，診斷治療仍依前法，處以制附子﹑干姜各90g，炙甘草60g，紅參20g，砂仁10g，生龍牡各30g，蔥白4根，患者家屬訴其發(fā)熱無身痛，去生麻黃。三付，以冷水3000mL，浸泡2h，文火煮取600ml水煎服，分3次口服。二診，熱勢(shì)減退雖熱，但體溫未超過38.5℃，后半夜可自行緩解，喘汗已減，自覺乏力減輕，腹瀉已無。守方守法，先后歷時(shí)半月，體質(zhì)漸復(fù)，又行手術(shù)1次，切除肛門周圍膿腫，熱止，逐漸康復(fù)，至今仍在。

思考：本證雖發(fā)熱，但實(shí)為陰證。直腸癌手術(shù)后即發(fā)熱，已屬本虛標(biāo)實(shí)，此時(shí)正氣尚可抗邪，而后一切治療——各種清熱制劑及抗菌素的應(yīng)用[1-2]只攻無補(bǔ)，致使元陽虧損，下元冰結(jié)，元陽外泄而午后即為發(fā)熱，子時(shí)自退，此時(shí)只宜散寒回陽，溫?cái)抗虧灰撕疀銮逑拢史疀鲋畡┖?，而見瀉﹑喘大汗之癥。此時(shí)但求扶正，故治以四逆湯加減得以力挽殘陽，正氣得復(fù)，為后來手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，得以恢復(fù)。

3 病例三，急性泌尿系感染（淋證）

郭某，女，39歲，某軍醫(yī)院醫(yī)生，2013年11月25日就診，患者當(dāng)時(shí)出外業(yè)受涼后出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，小腹墜痛冷痛難忍，其中醫(yī)院腎病科同學(xué)告訴其服用銀花泌炎靈﹑左氧氟沙星，局部熱敷，藥后腹痛加劇，腰冷痛如折，求助于我，告知其病為受涼而得，停以上所有藥，買桂附地黃丸，3丸，每日3次，暫服，同時(shí)熱敷；藥后逐漸疼痛緩解，5d后回來就診見：尿急，甚至憋不住尿，夜尿3～4次，小腹冷痛，腰痛。神倦，平素手足冷，關(guān)節(jié)遇涼則痛，痛經(jīng)史，舌淡苔白脈沉細(xì)。

辨證：素體陽虛，寒濕下注。治法當(dāng)溫化寒濕處方：龜板10g肉桂25g制附子﹑山藥各30g澤瀉﹑黨參﹑炙甘草﹑半夏﹑羌活各15g白術(shù)﹑益智仁﹑海螵蛸﹑芡實(shí)﹑續(xù)斷﹑茯苓﹑小茴香各20g。7付，水煎服，取汁600mL，每日3次分服。二診：小腹冷痛，尿急﹑尿頻基本緩解，腰痛，四末不溫，前方再進(jìn)10付而愈。

思考：本證屬中醫(yī)淋證，西醫(yī)診斷為急性泌尿系感染，但實(shí)為陰證。其平素即畏寒肢冷，又感受寒涼傷及腎陽，腎陽虧虛，失于氣化則尿頻尿急[3]；寒性收引凝滯，寒性主痛，故見小腹拘急冷痛，得熱痛減。而現(xiàn)在臨床上受西醫(yī)影響太多，見到西醫(yī)所謂的炎癥就是清熱解毒，以致藥證相反，服藥后痛重。

4 病例四，手干裂伴2型糖尿病

由某，男，55歲，2012年3月27日就診，主訴：手干裂十余年，甚則干裂出血，無手足癢，近三年來血糖增高，空腹血糖7.0mmol/L以上，未進(jìn)行系統(tǒng)降糖治療，未控制飲食，現(xiàn)患者手干裂脫皮出血，晨起口干苦，后背沉重，膝蓋以下涼，眼干澀，下肢微腫，查見患者手掌鮮紅，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈沉。我校附屬醫(yī)院某醫(yī)治以：枸杞﹑桑葚﹑麥冬﹑玄參﹑花粉各30g，知母﹑桑葉﹑西洋參各15g，續(xù)斷﹑洋火葉﹑茯苓各20g，七付，水煎服。服上方后，患者手干裂明顯加重，后到我處治療。

辨證：脾腎陽虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷陰化燥。處以：龜板10g，麥冬﹑女貞﹑生地﹑炒薏米各30g，黨參﹑炒白術(shù)﹑蒼術(shù)﹑寄生﹑川斷﹑茯苓﹑干姜各20g，黃連﹑制附子﹑半夏各15g，服藥1周后，患者手足干裂明顯好轉(zhuǎn)，口苦減輕，腫減身輕，按此法調(diào)治數(shù)月，手干裂基本痊愈。

思考：本證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其本屬陰證，脾腎陽虛；其標(biāo)為實(shí)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，其變?yōu)殛幪?。正由于我們受糖尿病就是“消渴”，“消渴”就是陰虛火旺的影響太過。而忽略了辨證論治﹑整體觀念以及三因制宜的辨治原則[4-7]。陰陽互根互用，相互轉(zhuǎn)化。本證即體現(xiàn)了陰陽的對(duì)立制約，又有相互轉(zhuǎn)化，為陰陽互相夾雜的病理階段。

綜合上述對(duì)四則誤治病歷的治療與分析，可以看出陰陽辨證是臨床的難點(diǎn)，也是臨床治療成敗的關(guān)鍵?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》講：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。上述4例，均為陰證，但醫(yī)者均按陽證治療，足見陰證辨證之難，往往臨證之時(shí)，似是而非。因此，需要細(xì)心揣摩，明辨陰陽。借鑒清代著名醫(yī)家鄭欽安的論述，現(xiàn)將陰證辨證規(guī)律總結(jié)如下[8-9]：大凡陰證多見面目口唇青白，或顏黑目瞑，爪甲青紫，身體困重，神倦嗜臥，少氣懶言，語聲低微，氣短難續(xù)，畏寒肢冷，自汗畏風(fēng)，飲食無味，口吐清水，滿口津液，不思水飲，或渴喜熱飲，飲而不多，腹痛囊縮，二便自利，舌青滑，或青白，或黑潤(rùn)，或淡黃潤(rùn)滑，脈浮空，或細(xì)微無力。然而又有形證類似陽熱實(shí)火證者，如或身大熱，或面紅赤如硃，或牙齦腫痛﹑或口舌瘡爛﹑或牙齦出血﹑或咽喉腫痛﹑或大﹑小便不利，或喘促咳嗽痰涌，或脈極大勁如石的，或疾數(shù)。此時(shí)一定要認(rèn)真探究，有無上述陰證之象，切勿主觀臆斷妄投涼藥，而釀成過錯(cuò)。

[1] 段建華，王園園.癌性發(fā)熱的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].黑龍江中醫(yī)藥，2014，43（1）：67-69.

[2] 楊寶輝.運(yùn)用經(jīng)方治療發(fā)熱驗(yàn)案[J].河南中醫(yī)，2013，33（10）：1636-1637.

[3] 董園莉，王少杰，趙紅霞.寒熱錯(cuò)雜型復(fù)發(fā)性泌尿系感染的證候分布初探[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，16（4）：271-274.

[4] 朱婷，周里鋼.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的影響因素以及與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究[D].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2014：30.

[5] 劉倍均，劉倍吟，劉東漢.談劉東漢教授對(duì)陰吹的辯證治療[J].中外健康文摘，2011，8（34）：280-281.

[6] 胡培森，吳志洲，夏旭，等.以臟為陰腑為陽辨證治療尿石癥臨證舉隅[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（34）：84-85.

[7] 馬秀文.《傷寒論》寒熱并用法探析[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2015，38（3）：272-273.

[8] 郭立崎.陰火論[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49（10）：761-762.

[9] 唐步琪.鄭欽安醫(yī)書闡釋[M].成都：四川出版集團(tuán)巴蜀書社，2006：34-36.

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2095-0616（2015）16-186-02

2015-05-08）

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20）。

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