經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)學(xué)習(xí)曲線的前瞻性研究

嚴(yán)加潔 何金愛(ài) 黃果花 廖秋英 李倩玲 劉玉瑤

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州510630）

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central venous catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺置管，將導(dǎo)管末端送達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管。PICC為患者提供了一種安全、方便、有效的靜脈給藥途徑，解除了患者反復(fù)穿刺的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量，方便輸入各種藥物，主要應(yīng)用于惡性腫瘤患者化療、長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療等方面［1］。PICC護(hù)理技術(shù)的開(kāi)展為患者帶來(lái)了諸多益處，但是導(dǎo)管的置入操作技術(shù)要求高，若操作不當(dāng)，會(huì)給患者帶來(lái)不良后果。因此，對(duì)PICC置管護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證在國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)［2－3］，一致認(rèn)為需由接受PICC規(guī)范化理論與技能培訓(xùn)、通過(guò)考核，其次在受人監(jiān)督的情況下成功完成一定數(shù)量的PICC置管實(shí)踐操作進(jìn)而獲得資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)士才能勝任PICC置管工作。但是對(duì)PICC置管護(hù)士的能力驗(yàn)證即究竟需要操作多少例后才能夠掌握置管技能尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)［3］。本研究應(yīng)用累積和分析法繪制學(xué)習(xí)曲線，探討護(hù)士學(xué)習(xí)PICC置管技術(shù)并掌握該技術(shù)所需要的最少操作例數(shù)，旨在為臨床護(hù)士PICC置管資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的制定和技能培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年8月－2013年8月，共納入研究對(duì)象15人。所有研究對(duì)象均已接受PICC置管理論標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)且理論考核合格；均為女性；年齡26～42歲，平均年齡（32.80±4.80）歲；工作年限5～24年，平均工作年限（11.90±5.63）年；學(xué)歷：本科13人，大專2人；職稱：主管護(hù)師3人，護(hù)理師12人。每一位研究對(duì)象置管15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）大專以上學(xué)歷。（2）護(hù)師職稱以上資格。（3）從事臨床護(hù)理工作≥5年。（4）接受PICC置管理論標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)并且已通過(guò)理論考核和模型操作考核合格。（5）愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參加本研究者。（2）操作PICC置管例數(shù)不足15例者。

1.2 操作對(duì)象 患者共計(jì)225例，男性124例，女性101例；年齡14～90歲，平均年齡（54.99±16.66）歲；患者診斷為腸癌28例，肺癌27例，乳腺癌20例，鼻咽癌17例，白血病16例，食管癌、腦梗塞、腦膜炎各12例，胃癌10例，淋巴瘤8例，肝癌、子宮內(nèi)膜癌各5例，卵巢癌、胰腺癌、腦出血、缺血缺氧性腦病各4例，其它診斷15例；從左側(cè)上臂置管95例，右側(cè)上臂置管130例；由貴要靜脈穿刺置管142例，正中靜脈55例，頭靜脈28例；血管評(píng)級(jí)［1］為0級(jí)126例，Ⅰ級(jí)91例，Ⅱ級(jí)8例；每一位研究對(duì)象所對(duì)應(yīng)每一組置管患者的性別、年齡、置管靜脈及血管評(píng)級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PICC置管適應(yīng)證并簽署置管知情同意書(shū)。（2）根據(jù)2011年版《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》對(duì)患者置管血管狀況評(píng)級(jí)為0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）煩躁或精神異常，不能配合操作者。（2）預(yù)定置管側(cè)有放射治療史者。（3）預(yù)定置管側(cè)有腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)壓迫者。

1.3 導(dǎo)管與材質(zhì) 統(tǒng)一使用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管與穿刺包，采用傳統(tǒng)非B超引導(dǎo)下置管方法進(jìn)行操作置管。

1.4 方法 研究對(duì)象在PICC專職護(hù)士的監(jiān)督與指導(dǎo)下開(kāi)始置管操作，研究者對(duì)研究對(duì)象操作過(guò)程進(jìn)行全程觀察，記錄置管操作時(shí)間、穿刺次數(shù)、置管操作評(píng)分和導(dǎo)管尖端位置等數(shù)據(jù)。計(jì)算研究對(duì)象每一次操作的四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的累積和值，繪制個(gè)體學(xué)習(xí)曲線，將所有的個(gè)體學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行擬合得到總體學(xué)習(xí)曲線。曲線斜率K值在逐漸減小的過(guò)程中開(kāi)始為負(fù)值時(shí)所對(duì)應(yīng)的操作次數(shù)即為掌握該項(xiàng)技能所需要的最少操作例數(shù)。

1.4.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)立 置管操作時(shí)間（δ1）是從開(kāi)始消毒皮膚至置管成功后貼好敷貼時(shí)止，使用秒表記錄置管時(shí)間。穿刺次數(shù)（δ2）即為研究對(duì)象成功置管過(guò)程中穿刺針穿刺的次數(shù)，定義一次穿刺成功為一個(gè)部位一次穿刺成功，表現(xiàn)回血通暢呈汩汩狀，無(wú)穿刺針皮下反復(fù)移行動(dòng)作；二次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：一次穿刺失敗拔出針頭后重新穿刺或一針未見(jiàn)血略退針調(diào)整方向后一次進(jìn)針置管成功者為二次穿刺成功。置管操作評(píng)分（δ3）是根據(jù)2010年版《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中的《PICC穿刺操作評(píng)價(jià)表》對(duì)研究對(duì)象的置管過(guò)程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，實(shí)行百分制。導(dǎo)管尖端位置（δ4）是術(shù)后患者攝胸部X線正位片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，正確位置為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1／3段或上腔靜脈與右心房交界處，解剖定位為位于T5～T7。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)量化 首先要設(shè)定初學(xué)者操作技能評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)值，目標(biāo)值是指能夠熟練掌握該項(xiàng)技能的操作者的平均水平；其次設(shè)定目標(biāo)值的成功率，即為掌握該項(xiàng)技能的操作者其技能操作達(dá)到目標(biāo)值的概率。目標(biāo)值及其成功率的設(shè)定可根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道、基底數(shù)據(jù)或參考熟練操作者的平均水平、該?？祁I(lǐng)域?qū)＜医y(tǒng)一意見(jiàn)來(lái)設(shè)定［4－5］。學(xué)習(xí)曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算公式為δ＝Xi－X0，X0為評(píng)價(jià)指標(biāo)所設(shè)目標(biāo)值的失敗率，當(dāng)初學(xué)者評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值時(shí)Xi＝0，若未達(dá)到所設(shè)目標(biāo)值則Xi＝1。δ為操作水平的量化值。（1）置管操作時(shí)間（δ1）：參考已掌握置管技能的PICC置管護(hù)士的平均操作時(shí)間設(shè)定該評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)值為20min，操作時(shí)間能夠≤20min的成功率為80%。若研究對(duì)象置管操作時(shí)間能夠≤20min，則δ1＝0－0.2＝－0.2；若操作時(shí)間多于20min，則δ1＝1－0.2＝0.8；（2）穿刺次數(shù)（δ2）：根據(jù)文獻(xiàn)［6－8］報(bào)道，設(shè)定置管操作的一次穿刺成功率為85%。若研究對(duì)象能夠一次穿刺成功，則δ2＝0－0.15＝－0.15；若未能夠一次穿刺成功，需要穿刺兩次才穿刺成功則δ2＝1－0.15＝0.85；（3）置管操作評(píng)分（δ3）：參考掌握置管技能的PICC置管護(hù)士其操作過(guò)程評(píng)分，得分≥90分為合格，設(shè)定合格率為90%。若研究對(duì)象置管操作過(guò)程評(píng)分≥90分，則δ3＝0－0.1＝－0.1；若分?jǐn)?shù)低于90分，則δ3＝1－0.1＝0.9；（4）導(dǎo)管尖端位置（δ4）：根據(jù)文獻(xiàn)［9－10］報(bào)道，設(shè)定導(dǎo)管尖端位置正確率為90%。若術(shù)后患者攝胸部X線正位片示導(dǎo)管尖端位置正確，則δ4＝0－0.1＝－0.1；若導(dǎo)管尖端不在正確位置，則δ4＝1－0.1＝0.9。

1.4.3 計(jì)算累積和（Cumulative Summation CUSUM） 計(jì)算研究對(duì)象每一次操作的四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的累積和值，即該次置管的操作水平量化值，是由置管操作時(shí)間、一次穿刺成功率、置管操作評(píng)分和導(dǎo)管尖端位置正確率等四項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估的總和（∑＝δ1＋δ2＋δ3＋δ4）。

1.4.4 繪制學(xué)習(xí)曲線 橫坐標(biāo)（X）為置管操作次數(shù)，縱坐標(biāo)（Y）為累積和值，應(yīng)用MATLAB軟件曲線擬合（Curve fitting，CF）方法來(lái)刻畫(huà)Y與X的曲線關(guān)系，并求得學(xué)習(xí)曲線函數(shù)式，根據(jù)函數(shù)式計(jì)算曲線斜率K，K值在逐漸減小的過(guò)程中，開(kāi)始為負(fù)值時(shí)所對(duì)應(yīng)的操作次數(shù)即為掌握該項(xiàng)技能所需要的最少的操作例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體學(xué)習(xí)曲線 15位研究對(duì)象的個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖中斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)所對(duì)應(yīng)的操作例數(shù)為3例的有2位，有2位研究對(duì)象個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)的操作例數(shù)是5例，4位研究對(duì)象個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)的操作例數(shù)是6例，分別各有1位研究對(duì)象個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)的操作例數(shù)是7例、8例，2位研究對(duì)象個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)的操作例數(shù)是10例，2位研究對(duì)象個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)的操作例數(shù)是12例，1位研究對(duì)象個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖斜率開(kāi)始為負(fù)值時(shí)的操作例數(shù)是14例。

2.2 總體學(xué)習(xí)曲線 見(jiàn)表1和圖1。

表1 總體PICC置管術(shù)累積和值與曲線斜率值

圖1 PICC置管術(shù)總體學(xué)習(xí)曲線圖

2.3 總體學(xué)習(xí)曲線函數(shù) 總體學(xué)習(xí)曲線函數(shù)決定系數(shù)R2＝0.996 1，說(shuō)明曲線擬合效果好，能夠描述學(xué)習(xí)過(guò)程，所以該曲線即為PICC置管技能的學(xué)習(xí)曲線。所得曲線函數(shù)式為Y＝－0.011 6X4＋0.434 5X3－6.235 4X2＋39.387 8X－5.541 2，進(jìn)而求得學(xué)習(xí)曲線斜率值。自第8例次操作起曲線斜率K開(kāi)始為負(fù)值，學(xué)習(xí)曲線開(kāi)始進(jìn)入下降的趨勢(shì)。

3 討論

3.1 應(yīng)用累積和分析法繪制學(xué)習(xí)曲線在評(píng)估PICC置管技能研究中的可行性分析 累積和分析法（CUSUM Analysis）是一種序貫分析法，由劍橋大學(xué)的E.S.Page教授于1954年首先提出，是ISO 9000標(biāo)準(zhǔn)中推薦的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法之一［11－12］，已被廣泛應(yīng)用于臨床多種操作技能以及住院醫(yī)師臨床外科手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究中，如麻醉學(xué)科中氣管插管、硬膜外麻醉和膽囊切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)等學(xué)習(xí)曲線研究［4－5，13］。應(yīng)用累積和分析法需先設(shè)定操作評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)值與成功率，初學(xué)者逐漸掌握該項(xiàng)操作技能的過(guò)程即是與目標(biāo)值的差值逐漸減小的過(guò)程。累積和控制圖就是將初學(xué)者每一次操作與所設(shè)定目標(biāo)值的差值依次累加，當(dāng)操作達(dá)到穩(wěn)定熟練程度即掌握該項(xiàng)操作技能時(shí)能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)到該變化點(diǎn)。所得出的結(jié)論為初學(xué)者掌握該項(xiàng)操作技能所需要的最少的操作例數(shù)。早期實(shí)踐PICC置管術(shù)必然會(huì)經(jīng)歷一個(gè)摸索、改進(jìn)、提高、熟練、穩(wěn)定的過(guò)程，隨著練習(xí)次數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，操作會(huì)越來(lái)越熟練，技能操作上變得更為靈巧，心智上變得更為自信、用更少的時(shí)間去猶豫、學(xué)習(xí)、實(shí)踐。因此，與其他技術(shù)操作學(xué)習(xí)過(guò)程一樣，學(xué)習(xí)PICC置管技能過(guò)程也存在學(xué)習(xí)規(guī)律，同樣也可以應(yīng)用累積和分析法繪制PICC置管術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)而得出結(jié)論。

3.2 PICC置管術(shù)學(xué)習(xí)曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)代表性分析學(xué)習(xí)曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)是繪制學(xué)習(xí)曲線的重要決定因素在諸多應(yīng)用累積和控制圖繪制操作技能學(xué)習(xí)曲線的研究中［4－5，13］，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)曲線的指標(biāo)通常僅為操作的失敗率，這樣就導(dǎo)致對(duì)技能學(xué)習(xí)曲線的描述只重視技能操作結(jié)果而非操作技能實(shí)施過(guò)程的情況，從而也會(huì)導(dǎo)致對(duì)研究對(duì)象操作過(guò)程的評(píng)價(jià)缺失與技能掌握程度的評(píng)估不全面［14］。在體育運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)曲線的研究中，證明運(yùn)動(dòng)技能的提高主要表現(xiàn)在練習(xí)速度的加快和動(dòng)作準(zhǔn)確性的提高［15］。因而操作技能的評(píng)價(jià)可主要從操作速度和操作準(zhǔn)確性兩方面來(lái)進(jìn)行。隨著練習(xí)次數(shù)的增加、操作技能水平不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，操作速度會(huì)逐漸提高，完成操作所用時(shí)間會(huì)不斷縮短，最終將會(huì)趨于穩(wěn)定。穿刺成功是PICC置管成功的重要前提，通過(guò)應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)操作者整個(gè)操作過(guò)程進(jìn)行評(píng)分可以實(shí)現(xiàn)對(duì)操作過(guò)程的評(píng)價(jià)，置管后導(dǎo)管尖端位置是否正確也是置管前評(píng)估準(zhǔn)確性的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。所以本研究以置管操作時(shí)間、置管操作評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)、能否一次穿刺置管成功和導(dǎo)管尖端位置是否正確來(lái)評(píng)價(jià)操作者PICC置管技能。

本研究應(yīng)用累積和分析法繪制PICC置管術(shù)學(xué)習(xí)曲線，研究發(fā)現(xiàn)，隨著操作次數(shù)的增加、學(xué)習(xí)過(guò)程的進(jìn)展和操作者技能水平的提高，PICC置管技能學(xué)習(xí)曲線的斜率在逐漸減小，在第8例次操作曲線斜率開(kāi)始為負(fù)值，該例數(shù)即為操作者掌握該項(xiàng)技能所需要的最少的操作例數(shù)。因此，建議為臨床護(hù)士PICC置管資格擬準(zhǔn)入制度時(shí)，要求護(hù)士在受人監(jiān)督的情況下操作置管8例后方可獨(dú)立置管。

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