運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合推拿手法治療肩峰下撞擊綜合征的療效觀察

張紅娟，王明明，段惠芳

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是以肩峰周?chē)弁春图珀P(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要特征的肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)員和中年人，尤以頻繁進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉并外展、內(nèi)收和內(nèi)旋等運(yùn)動(dòng)者為甚(如游泳、棒球、排球和網(wǎng)球等)［1］，約占以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴的門(mén)診病人之44% ～65%［2］。肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)或動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使其在頻繁上舉并外展、內(nèi)收和內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)，肩峰下組織反復(fù)受到喙肩弓及肩峰的撞擊，發(fā)生肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變甚至撕裂等病理改變，從而形成SIS［3］。根據(jù)肩峰下組織的退變情況和肩袖的損傷程度，SIS通常被分為三期［3］，其中 I期、II期可以通過(guò)保守治療獲得滿(mǎn)意的療效［4］。保守治療包括休息、超聲治療、理療以及運(yùn)動(dòng)療法等［5］。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法可明顯緩解SIS患者的疼痛癥狀、能夠改善肩關(guān)節(jié)功能、減少用藥量、提高患者生活質(zhì)量，是一種治療SIS安全有效的方法，并推薦了一種符合循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)治療方案［6］。筆者采用該運(yùn)動(dòng)治療方案治療SIS，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 病例資料

32例SIS患者均來(lái)自太鋼集團(tuán)臨汾鋼鐵有限公司職工醫(yī)院中醫(yī)科理療室。其中男性18例，女性14例;年齡最大47歲，最小21歲，平均31．6歲;病程最長(zhǎng)6年，最短4個(gè)月，平均2．38年。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)滿(mǎn)足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征:(1)肩峰前外緣壓痛;(2)上肢外展時(shí)痛弧征陽(yáng)性;(3)與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯;(4)Neer撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性;(5)肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂［7，8］。

1．3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)按Neer分期屬于I期或Ⅱ期;(3)年齡18～65歲;(4)知情同意，依從性好者［8—10］。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肩周炎、頸椎病、四邊孔綜合征、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎者;(2)按Neer分期屬于Ⅲ期;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)康復(fù)及治療計(jì)劃不配合，無(wú)法判斷療效或治療不全等因素影響療效或安全判斷者［8—10］。

2 治療方法

2．1 系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案［6］

系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和力量鍛煉三部分。伸展運(yùn)動(dòng)的每個(gè)拉伸動(dòng)作保持30秒鐘，反復(fù)五次，拉伸之間休息10秒;力量鍛煉包括穩(wěn)定肩袖和肩胛骨的力量鍛煉。每次三組，每組重復(fù)10次;關(guān)節(jié)活動(dòng)和伸展運(yùn)動(dòng)應(yīng)每天進(jìn)行，力量鍛煉應(yīng)每周進(jìn)行三次。具體鍛煉方法如下:

2．1．1 關(guān)節(jié)活動(dòng)

(1)鐘擺練習(xí):腰部屈曲，健側(cè)扶墻，患肢自然下垂;患側(cè)肩關(guān)節(jié)沿逆時(shí)針和順時(shí)針?lè)较蚋鳝h(huán)轉(zhuǎn)20圈，然后做前后擺動(dòng)、左右擺動(dòng);

(2)姿勢(shì)練習(xí):雙手放于臀部，身體微后仰，持續(xù)30秒，放松10秒，重復(fù)5次;

(3)肩胛骨肌肉的主動(dòng)訓(xùn)練:直立位，向上和向后聳肩，然后肩胛骨做最大幅度的后縮運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)30秒，放松10秒，重復(fù)5次;

(4)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(使用手杖輔助):仰臥，雙手握住手杖。在不增加患肢疼痛的情況下，用健肢引導(dǎo)患肢做肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)旋、外旋和外展。也可在直立位做上述動(dòng)作;

(5)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(無(wú)輔助):鏡子前，在不聳肩的情況下，做患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)旋、外旋和外展。

2．1．2 被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)

(1)肩關(guān)節(jié)前部拉伸(自我伸展法):站立位，面對(duì)門(mén)(或墻角)，肩關(guān)節(jié)外展，雙手與肩關(guān)節(jié)等高，并置于門(mén)(或墻角)的兩邊，身體盡力前傾進(jìn)入門(mén)內(nèi)或靠向墻角;

(2)肩關(guān)節(jié)后部拉伸(跨體內(nèi)收):站立位，雙臂在胸前交叉(患肢在內(nèi)側(cè))，健肢由外向內(nèi)按壓患肢肘部，使患肢靠向胸壁，直到患側(cè)肩關(guān)節(jié)后部有牽拉感。

2．1．3 力量訓(xùn)練

(1)肩關(guān)節(jié)回旋:直立位，固定松緊帶于腰部水平，與肘部平齊。保持屈肘在90°，上臂自然下垂與身側(cè)。將手由內(nèi)向外運(yùn)動(dòng)(外旋)，將手由外向內(nèi)運(yùn)動(dòng)(內(nèi)旋)?；蛘?，側(cè)臥，患側(cè)在上面，將上臂置于身側(cè)，屈肘90°，負(fù)重或不負(fù)重;將手由下向上運(yùn)動(dòng)(外旋)，或患側(cè)在下面，將手由下向上運(yùn)動(dòng)(內(nèi)旋)。

(2)側(cè)平舉(Scaption):患側(cè)側(cè)平舉，然后水平屈30°，負(fù)重或不負(fù)重，在不增加疼痛的情況下，拇指向上或向下，做上下運(yùn)動(dòng)。

(3)直立撐(用椅子輔助):正坐位，雙手緊握椅子兩側(cè)，將身體向上撐離椅子(盡量保持脊椎正直)。

(4)俯臥撐:患者跪于地面，雙手伏地，上肢伸直，背部盡力后挺。

(5)仰臥撐:仰臥，肘關(guān)節(jié)伸直，手中負(fù)重，將雙手盡力推離身體。

(6)直立劃船:坐位或站立位，屈肘，將松緊帶拉向身后，使肩胛骨做最大幅度后縮。

(7)前屈劃船:站立位，腰部彎曲。用手將負(fù)重物向背后移動(dòng)，使肩胛骨最大幅度后縮。

(8)下斜方肌鍛煉:站直位，保持肘關(guān)節(jié)伸直，將松緊帶拉向身后，使肩關(guān)節(jié)最大幅度后伸。

2．2 推拿手法

(1)以推法、揉法、滾法、揉捏法、拿法作用于患側(cè)頸部、肩部以及上肢部，大面積放松肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)的肌肉、肌腱及韌帶;

(2)點(diǎn)按肩井、肩髃、肩貞、臂臑、天宗、曲池等腧穴;

(3)在不增加疼痛的情況下，將肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、后伸、外展、內(nèi)收、回旋、環(huán)轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng);

(4)以搓法和抖法結(jié)束推拿手法治療。

四周為一療程，療程間休息一天，共治療三療程。

2．3 療效評(píng)價(jià)方法

參照 Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(CMS)［11］。滿(mǎn)分 75 分，分別由疼痛(15 分)，功能活動(dòng)(20分)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)三個(gè)量子表組成。分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示。組間比較采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0．05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合推拿手法可以顯著緩解SIS患者的疼痛癥狀(P＜0．01)，使肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋及內(nèi)旋的活動(dòng)度顯著增加(P＜0．01)，能明顯改善肩關(guān)節(jié)在日常生活中的活動(dòng)水平以及手能到達(dá)的位置(P＜0．01)(見(jiàn)表1)。

4 分析討論

SIS的發(fā)生與肩峰－肱骨頭之間距離(肩峰下距離)有極大的相關(guān)性［12］。肩關(guān)節(jié)在0°—30°外展位置時(shí)，肩峰下空間比較大，并且肩袖的位置偏于肩峰外側(cè)點(diǎn)和肱骨頭連線的外側(cè);當(dāng)肩關(guān)節(jié)在60°—120°外展位置，尤其是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋合并90°外展時(shí)，肩峰和岡上肌肌腱之間的距離最近，并且，此時(shí)岡上肌肌腱恰好從肩峰和肱骨頭之間穿過(guò)［12—14］，容易受到肩峰和肱骨頭的擠壓和撞擊;肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步外展到150°位置時(shí)，岡上肌肌腱從肩峰和肱骨頭的后方偏內(nèi)側(cè)經(jīng)過(guò)［12］。因此，肩袖損傷，尤其是岡上肌腱炎，在60°—120°外展位時(shí)易誘發(fā)疼痛。

表1 治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s)

治療前 治療后 Z值 P值5．78 ±1．84 10．31 ±1．23 5．385 0．000功能活動(dòng)(20分)疼痛(15分)日常生活活動(dòng)水平(10 分) 6．47 ±0．62 8．03 ±0．97 5．076 0．000手達(dá)到位置(10 分) 5．63 ±1．39 7．50 ±1．14 5．303 0．000肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)前屈(10 分) 6．06 ±1．48 8．00 ±0．88 4．490 0．000外展(10 分) 4．81 ±1．00 7．38 ±1．18 5．185 0．000外旋(10 分) 5．31 ±0．97 7．56 ±1．11 5．387 0．000內(nèi)旋(10 分) 5．81 ±1．06 8．13 ±1．01 5．200 0．000綜合(75分)39．88 ±5．67 57．59 ±6．71 4．954 0．000

肩袖病理和肩部疼痛干預(yù)的系統(tǒng)綜述表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法能改善SIS患者的癥狀，是一種有效的治療方法［15］。但是，由于運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案沒(méi)有形成一個(gè)理想的共識(shí)，早期運(yùn)動(dòng)方案多以專(zhuān)家意見(jiàn)為主［16］。Kuhn等用循證醫(yī)學(xué)的方法綜合評(píng)價(jià)了運(yùn)動(dòng)在治療肩袖撞擊中的作用，以證據(jù)為基礎(chǔ)制定了SIS的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。該運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、伸展練習(xí)、力量鍛煉等［6］。

關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)從鐘擺練習(xí)和姿勢(shì)練習(xí)開(kāi)始，進(jìn)一步到主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，然后過(guò)度到在舒適范圍內(nèi)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鐘擺練習(xí)和姿勢(shì)練習(xí)可以有效地利用上肢自身重量做牽引以增加肩峰下距離，減少疼痛的發(fā)生幾率，所以，這兩個(gè)練習(xí)不僅可以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且對(duì)患者樹(shù)立堅(jiān)持鍛煉的信心很有幫助。主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)可以使用拐杖來(lái)進(jìn)行，將拐杖用滑輪或健側(cè)手臂懸浮，注意要在不增加疼痛的情況下做練習(xí)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以在鏡子前或用健側(cè)的手掌置于患側(cè)斜方肌上，防止肩部的運(yùn)動(dòng)［6］。

被動(dòng)拉伸練習(xí)用于緩解肩關(guān)節(jié)前部和后部的緊張［17］。關(guān)于肩關(guān)節(jié)前部的伸展，Borstad 等［18］進(jìn)行了三種拉伸方法(單側(cè)自我拉伸、仰臥手動(dòng)拉伸，坐位手動(dòng)拉伸)的隨機(jī)試驗(yàn)。結(jié)果顯示，雖然三種方法均能達(dá)到一定程度的拉伸效果，但實(shí)踐證明自我伸展(在墻角或門(mén)框上拉伸)的效果最好。多種技術(shù)被用于肩關(guān)節(jié)后部的伸展，最常見(jiàn)的是跨體內(nèi)收［17］。McClure 等［19］曾比較了兩種拉伸肩關(guān)節(jié)后部的拉伸技術(shù)——臥位拉伸和跨體內(nèi)收，發(fā)現(xiàn)跨體內(nèi)收更有效。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)拉伸聯(lián)系應(yīng)每天進(jìn)行，每次拉伸應(yīng)保持30秒鐘，反復(fù)五次，拉伸之間休息10秒。

肩峰下距離在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時(shí)變化不明顯［20］，所以，力量鍛煉首先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的回旋練習(xí)。既可以有效地增加岡下肌/小圓肌和肩胛下肌的力量，同時(shí)可避免增加疼痛而影響患者鍛煉的進(jìn)程。

在上臂外展過(guò)程中，起主要作用的為岡上肌和中部三角肌。其中，岡上肌在起始外展(0°—30°)時(shí)作用最大［21］。研究顯示，岡上肌在外展起始階段的力臂接近外展60°時(shí)的兩倍。而中部三角肌則在起始外展時(shí)力臂較小，而后隨外展角度的增大而增大，在外展 60°—90°時(shí)力臂最大［21］。側(cè)平舉上下活動(dòng)既可以有效地加強(qiáng)岡上肌和三角肌的力量，同時(shí)也可以避免肩關(guān)節(jié)外展起始階段岡上肌的負(fù)荷過(guò)大。隨著岡上肌和三角肌力量的增加，可以負(fù)重或增加上下活動(dòng)的幅度，以增加岡上肌和三角肌的負(fù)荷。直立撐、俯臥撐、仰臥撐、直立劃船、前屈劃船以及下斜方肌鍛煉可以有效地增強(qiáng)諸如胸大肌、肱三頭肌、斜方肌、菱形肌等穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和肩胛骨肌肉的力量。

此外，研究顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果可被推拿手法增強(qiáng)［22］，其可能與推拿手法可以促進(jìn)局部靜脈血流和表層充血而減少創(chuàng)傷性水腫、提高組織的柔韌性而緩解肌肉持續(xù)緊張從而達(dá)到減輕肌肉疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用有關(guān)［23—25］。

本研究的結(jié)果顯示，系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合推拿手法可明顯改善SIS患者的疼痛癥狀(P＜0．01)、增加肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋及內(nèi)旋的活動(dòng)度(P＜0．01)、提高肩關(guān)節(jié)的日常生活活動(dòng)水平(P＜0．01)，較全面地提高患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

SIS的早期康復(fù)治療，關(guān)鍵在于制動(dòng)，減少受累組織的進(jìn)一步損傷，而且損傷導(dǎo)致的疼痛容易使患者在活動(dòng)時(shí)采用減輕疼痛的不正確姿勢(shì)，不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［26］。因此，SIS康復(fù)鍛煉方案必須遵循系統(tǒng)性和循序漸進(jìn)性原則。系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合推拿手法可顯著減輕患者的疼痛感，使其更易于接受治療;在關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)中，前屈和內(nèi)旋的水平相對(duì)容易提高，而外展和外旋提高較慢，可能與關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中肩峰下距離的變化有關(guān);內(nèi)旋水平在治療初期提高最為明顯，但是要達(dá)到10分的水平非常困難。筆者認(rèn)為可能是由于在內(nèi)旋初期肩峰下距離處于輕度拉伸狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)旋的疼痛感會(huì)明顯減少而易于接受有關(guān)，而到10分水平時(shí)，內(nèi)旋會(huì)受到肩胛骨前部肌腱和韌帶的限制，提示拉伸運(yùn)動(dòng)對(duì)提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要性;關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加會(huì)明顯提高患者的日常生活質(zhì)量，因?yàn)樯钪屑珀P(guān)節(jié)的功能活動(dòng)主要在其活動(dòng)度的中間范圍，所以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度每提高一個(gè)水平，就會(huì)給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的提高。此外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果的顯著性是治療的結(jié)果，也可能與評(píng)價(jià)量表中的分值跨度有關(guān)，使肩關(guān)節(jié)功能在提高一個(gè)水平的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更加明顯。

總之，研究結(jié)果顯示系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合推拿手法是SIS的一種有效的治療方法，應(yīng)得到推廣與應(yīng)用。

［1］ 姜從玉，李驥耀，張鵬，等．本體感覺(jué)訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征研究進(jìn)展［J］．中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(7):637～645．

［2］ Michener LA，McClure PW，Karduna AR．Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome［J］．Clin Biomech，2003，18(5):369 ～379．

［3］ Neer CS．Impingement lesions［J］．Clin Orthop Relat Res，1983，173:70 ～77．

［4］ Cakmak A．Conservative treatment of subacromial impingement syndrome［J］．Acta Orthop Traumatol Turc，2003，37(Suppl):S112～118．

［5］ 崔衛(wèi)國(guó)，張志剛，陳德生．肩峰下撞擊綜合征的治療進(jìn)展［J］．中國(guó)骨腫瘤骨病，2011，10(4):397～401．

［6］ Kuhn JE．Exercise in the treatment of rotator cuff impingement:A systematic review and a synthesized evidence－based rehabilitation protocol［J］．J Shoulder Elbow Surg，2009，18(1):138 ～160．

［7］ Nikolaus W，Michel M，F(xiàn)reddie HF．Shoulder surgery:an illustrated textbook［J］．Informa Health Care，2000:66 ～73．

［8］ 杜歡．保守治療肩峰下撞擊綜合征30例［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(5):487 ～488．

［9］ Neer CS．Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder:a preliminary report［J］．J Bone Joint Surg Am，1972，54(1):41～50．

［10］ 張亞非，黃慶森．肩袖損傷的診斷和治療進(jìn)展［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2007，15(2):127 ～130．

［11］ Constant CR，Murley AH．A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］．Clin Orthop Relat Res，1987，(214):160～164．

［12］ 鄒月芬，王德杭，王小寧，等．不同體位肩袖和肩峰下空間關(guān)系的相關(guān)性研究［J］．中華放射學(xué)雜志，2003，37(4):347～352．

［13］ Graichen H，Bonel H，Stammberger T，et al．A technique for determining the spatial relationship between the rotator cuff and the subacromial space in arm abduction using MRI and 3D image processing［J］．Magn Reson Med，1998，40(4):640 ～643．

［14］ 鄒月芬，王德杭，孫永安，等．正常肩關(guān)節(jié)的磁共振成像［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22(1):48～50．

［15］ Ainsworth R，Lewis JS．Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of the rotator cuff:a systematic review［J］．Br J Sports Med，2007，41(4):200 ～210．

［16］ Bennell K，Coburn S，Wee E，et al．Efficacy and cost－effectiveness of a physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology:a protocol for a randomised，double－blind，placebo－controlled trial［J］．BMC Musculoskelet Disord，2007，8:86．

［17］ Walther M，Werner A，Stahlschmidt T，et al．The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy，self－training，and a shoulder brace:results of a prospective，randomized study［J］．J Shoulder Elbow Surg，2004，13(4):417 ～423．

［18］ Borstad JD，Ludewig PM．Comparison of three stretches for the pectoralis minor muscle［J］．J Shoulder Elbow Surg，2006，15(3):324～330．

［19］ McClure P，Balaicuis J，Heiland D，et al．Arandomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness［J］．J Orthop Sports Phys Ther，2007，37(3):108 ～114．

［20］ Schippinger G，Bailey D，McNally EG，et al．Anatomy of the normal acromion investigated using MRI［J］．Langenbecks Arch Chir，1997，382(3):141 ～144．

［21］ 朱鳴鏑，湯錦波，凌樹(shù)才，等．肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉力臂改變的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14(2):221～225．

［22］ Haahr JP，Ostergaard S，Dalsgaard J，et al．Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement:a randomised，controlled study in 90 cases with a one year follow up［J］．Ann Rheum Dis，2005，64(5):760 ～764．

［23］ Hinds T，McEwan I，Perkes J，et al．Effects of massage on limb and skin blood flow after quadriceps exercise［J］．Med Sci Sports Exerc，2004，36(8):1308～1313．

［24］ Weerapong P，Hume PA，Kolt GS．The mechanisms of massage and effects on performance，muscle recovery，and injury prevention［J］．Sports Med，2005，35(3):235 ～256．

［25］ Trampas A，Kitsios A，Sykaras E，et al．Clinical?massage?and modified Proprioceptive Neuromuscular Facilitation stretching in males with latent myofascial trigger points［J］．Phys T-her Sport，2010，11(3):91 ～98．

［26］ 劉亞娟．綜合康復(fù)治療對(duì)老年肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的療效［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(12):2945～2946．