公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

楊英武

（常州市第三人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

隨著醫(yī)改的不斷推近，醫(yī)院所處的運(yùn)營(yíng)環(huán)境也在不斷變化，公立醫(yī)院一方面要堅(jiān)守“公益性”和“非盈利性”，另一方必須面對(duì)一個(gè)更加開(kāi)放的醫(yī)療市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。公立醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須采取全面預(yù)算管理。新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院要遵循公益性，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和監(jiān)督運(yùn)行?！叭骖A(yù)算管理”第一次以制度化的要求進(jìn)入了醫(yī)院管理體系。當(dāng)前，很多公立醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行了不同程度的探索與實(shí)踐。本文分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題

1.1 對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足

實(shí)踐中許多醫(yī)院對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足，預(yù)算報(bào)告是迫于上級(jí)主管部門(mén)的壓力或是為了向職代會(huì)報(bào)告而編制的，而不是出于自身管理需要。管理學(xué)家戴維·奧利指出“全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個(gè)能把組織的所有關(guān)鍵問(wèn)題融合于一個(gè)體系中的管理控制方法之一”，這充分體現(xiàn)了預(yù)算管理的重要性。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，預(yù)算管理一直是醫(yī)院管理中的簿弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)預(yù)算管理的重視程度也不夠。預(yù)算編制脫離醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，未能從醫(yī)院的使命、愿景出發(fā)，僅是財(cái)務(wù)人員以會(huì)計(jì)報(bào)表的形式，以歷史收支實(shí)際發(fā)生數(shù)和一定的增降比例測(cè)算未來(lái)1年的預(yù)算數(shù)。這是一種粗放式的收入預(yù)算和不全面的歸口支出預(yù)算，基本沒(méi)有把預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和醫(yī)院的績(jī)效掛鉤，更沒(méi)有考慮醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

1.2 預(yù)算基礎(chǔ)體系薄弱

全面預(yù)算管理是需要全員參與的系統(tǒng)工作，需要強(qiáng)有力的組織實(shí)施機(jī)構(gòu)、堅(jiān)強(qiáng)的數(shù)據(jù)支撐和完善的制度安排。實(shí)踐中，很多醫(yī)院預(yù)算組織機(jī)構(gòu)缺失、職責(zé)界定模糊，為加強(qiáng)績(jī)效考核和經(jīng)濟(jì)核算，設(shè)置“經(jīng)管辦”，或出于內(nèi)部控制需要，成立“內(nèi)審科”，但為了加強(qiáng)預(yù)算管理而成立預(yù)算管理辦公室的醫(yī)院少之又少，這與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期不重視預(yù)算工作、預(yù)算概念簿弱有關(guān)。當(dāng)前，部分公立醫(yī)院僅以完成國(guó)家規(guī)定的部門(mén)收支預(yù)算編制和項(xiàng)目預(yù)算申報(bào)為目的，一方面，僅編制醫(yī)院總收入和總支出預(yù)算，沒(méi)有科室編制的部門(mén)預(yù)算，預(yù)算的編制執(zhí)行僅停留在院級(jí)層面；另一方面，缺少科室及部門(mén)預(yù)算的支撐，未能形成“廣覆蓋、嚴(yán)監(jiān)管”的全面預(yù)算管理網(wǎng)。而有科室預(yù)算的，各科室預(yù)算編制五花八門(mén)、預(yù)算項(xiàng)目及指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化程度低；有些醫(yī)院會(huì)計(jì)核算、成本核算的基礎(chǔ)工作本身就很簿弱，更談不上會(huì)計(jì)核算、成本核算、預(yù)算管理系統(tǒng)的有效整合。

1.3 預(yù)算編制能力不足，質(zhì)量不高，信息化程度低下

全面預(yù)算管理需要全員動(dòng)員，所有部門(mén)共同參與，涉及人事、設(shè)備、總務(wù)、信息、臨床以及醫(yī)技等各科室部門(mén)，但多數(shù)公立醫(yī)院都是財(cái)務(wù)部門(mén)一手操辦預(yù)算編制、執(zhí)行和監(jiān)督，負(fù)責(zé)預(yù)算工作的財(cái)務(wù)人員需要匯總分析歸納大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，需要具有與醫(yī)院各科室相關(guān)的各方面知識(shí)，而實(shí)際工作中，財(cái)務(wù)人員人手不足、知識(shí)面窄、投入預(yù)算管理的時(shí)間和精力有限，導(dǎo)致編制預(yù)算能力不足，預(yù)算編制不全面、不精確，質(zhì)量不高，執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。由于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)項(xiàng)目多、數(shù)量大，預(yù)算編制沒(méi)有計(jì)算機(jī)技術(shù)支撐是根本行不通的，而市場(chǎng)上缺乏醫(yī)院預(yù)算編制方面的成熟軟件，多數(shù)醫(yī)院信息科也沒(méi)有這方面的軟件開(kāi)發(fā)能力，能夠提供的技術(shù)支持不多，所以全面預(yù)算的信息化程度不高，這直接影響全面預(yù)算工作的真正開(kāi)展。

1.4 預(yù)算的分析“淺化”，考核“乏力”

全面預(yù)算管理的最終目的是按照所編制的預(yù)算開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，以不斷優(yōu)化醫(yī)院管理和經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)。分析與考核是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理目標(biāo)的重要手段和激勵(lì)措施。而實(shí)踐中，一方面，預(yù)算缺少定期分析報(bào)告、預(yù)算分析“點(diǎn)到為止”的現(xiàn)象比較多見(jiàn)；另一方面，因核算信息化程度不高，無(wú)法及時(shí)分析且僅囿于財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的比對(duì)，使得預(yù)算難以發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的作用。預(yù)算考核是各科室按預(yù)算開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)的動(dòng)力和鞭策，實(shí)踐中許多醫(yī)院預(yù)算考核缺失，即便是進(jìn)行預(yù)算考核的醫(yī)院也是預(yù)算考核歸預(yù)算考核、績(jī)效考核歸績(jī)效考核，預(yù)算績(jī)效“兩張皮”，結(jié)余不獎(jiǎng)、超支未罰，致使預(yù)算既無(wú)動(dòng)力也無(wú)約束力，難以發(fā)揮其應(yīng)有作用。

2 公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的具體實(shí)施措施

2.1 以戰(zhàn)略化為目標(biāo)導(dǎo)向強(qiáng)化全面預(yù)算意識(shí)

戰(zhàn)略目標(biāo)是公立醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃，是公立醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)的奮斗目標(biāo)，牽動(dòng)著全院所有員工的情感和注意力。全面預(yù)算管理是戰(zhàn)略實(shí)施的有效量化工具與核心平臺(tái)，其把戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解轉(zhuǎn)化為各部門(mén)的具體目標(biāo)，并用數(shù)量的形式反映出來(lái)，為將來(lái)各部門(mén)的績(jī)效考核確定了基本尺度。實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)就必須重視全面預(yù)算管理，脫離全面預(yù)算，戰(zhàn)略目標(biāo)就會(huì)淪為空中樓閣。

2.2 構(gòu)建合理的組織架構(gòu)，為全面預(yù)算管理提供高效團(tuán)隊(duì)

合理的組織架構(gòu)能為醫(yī)院全面預(yù)算管理提供賞罰分明的權(quán)責(zé)體系，應(yīng)按頂層設(shè)計(jì)、歸口管理、廣泛參與的原則設(shè)計(jì)出由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、歸口預(yù)算管理部門(mén)及基層預(yù)算科室組成的預(yù)算管理組織體系。預(yù)算管理委員會(huì)由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、其他職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和責(zé)任中心負(fù)責(zé)人組成，其中院長(zhǎng)（最好一把手）親自掛帥是關(guān)鍵，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性。預(yù)算管理委員要定期召開(kāi)全面預(yù)算管理動(dòng)員會(huì)，普及預(yù)算管理知識(shí)、提升全體員工尤其是科主任對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)，使其入腦上心。要審議決定全面預(yù)算管理中的重大事項(xiàng)，如審議通過(guò)預(yù)算管理制度、預(yù)算目標(biāo)、編制方法和程序，協(xié)調(diào)和解決預(yù)算編制過(guò)程中的矛盾；審定年度決算，并提出考核獎(jiǎng)懲意見(jiàn)等。預(yù)算管理辦公室（獨(dú)立設(shè)置或在財(cái)務(wù)部?jī)?nèi)設(shè)置主要職責(zé)）負(fù)責(zé)傳達(dá)預(yù)算的編制方針、程序、具體指導(dǎo)科室以及部門(mén)預(yù)算方案等，初步審查科室、部門(mén)編制預(yù)算草案、協(xié)調(diào)和平衡匯總后醫(yī)院編制的預(yù)算方案；在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，監(jiān)督、控制科室以及部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行情況等，要及時(shí)形成預(yù)算執(zhí)行報(bào)告和預(yù)算考核報(bào)告。

2.3 健全預(yù)算制度，強(qiáng)化信息化建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍

預(yù)算管理制度是全院各科室進(jìn)行預(yù)算管理必須遵循的規(guī)定和準(zhǔn)則的總稱，是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作順利推進(jìn)的重要保障。全面預(yù)算管理既具有廣泛參與性又具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，要起草通俗易懂的《預(yù)算管理手冊(cè)》，并設(shè)置一目了然的預(yù)算科目體系，以使醫(yī)務(wù)人員和管理人員深刻理解預(yù)算管理制度，快速參與全面預(yù)算管理?！额A(yù)算管理手冊(cè)》應(yīng)涵蓋醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的定位，預(yù)算管理的組織架構(gòu)，預(yù)算編制的原則、程序、方法，預(yù)算執(zhí)行、分析、考核以及獎(jiǎng)懲等方面規(guī)范性內(nèi)容。信息系統(tǒng)建設(shè)是全面預(yù)算管理的技術(shù)支持，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)預(yù)算軟件與財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、成本系統(tǒng)的集成，控制預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度，可通過(guò)軟件系統(tǒng)的預(yù)警平臺(tái)，科學(xué)設(shè)置預(yù)警指標(biāo)，確定預(yù)警范圍，事前預(yù)警超支項(xiàng)目，將預(yù)警信息傳給相應(yīng)責(zé)任人，既實(shí)現(xiàn)時(shí)間縱向和預(yù)算類(lèi)型橫向的多級(jí)管理，又實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和成本數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)上的站點(diǎn)采集、自動(dòng)導(dǎo)入、及時(shí)傳遞與共享。信息系統(tǒng)建設(shè)在預(yù)算管理中起著獨(dú)特的重要作用，大量數(shù)據(jù)的采集、歸納及分析等都需要完善的信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)不完善，預(yù)算管理將舉步維艱。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院并未真正實(shí)行全面預(yù)算管理，因此缺乏這方面的人才，特別是既懂財(cái)務(wù)又懂各科室部門(mén)業(yè)務(wù)，還熟悉計(jì)算機(jī)技術(shù)的人才，這就需要單位領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)培訓(xùn)或引進(jìn)相關(guān)人才，否則將影響全面預(yù)算的順利實(shí)施。

2.4 注重分析與考核，為全面預(yù)算管理提供延伸與激勵(lì)

醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算分析應(yīng)重點(diǎn)定位在院級(jí)、科室級(jí)、支出項(xiàng)目級(jí)、資金流以及醫(yī)療項(xiàng)目級(jí)中對(duì)實(shí)現(xiàn)年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)具有重要影響的事項(xiàng)，實(shí)際完成值與預(yù)算目標(biāo)和去年同期值產(chǎn)生重大差異的指標(biāo)，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)和業(yè)務(wù)特性綜合采用差異分析、結(jié)構(gòu)分析、趨勢(shì)分析、對(duì)比分析、標(biāo)桿分析、投入產(chǎn)出分析、進(jìn)度分析以及價(jià)值樹(shù)分析等分析方法分析差異形成原因，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，為醫(yī)院制訂和修改下一步行動(dòng)計(jì)劃提供依據(jù)，為滾動(dòng)預(yù)測(cè)和績(jī)效考核提供參考。

[1]李萍.全面預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)中的實(shí)現(xiàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(2):60-61.

[2]李芳.公立醫(yī)院有效執(zhí)行全面預(yù)算管理的難點(diǎn)與突破[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2015(3):51-52.