壽險(xiǎn)重大疾病條款是否適用兩年不可抗辯

康崢

2009年10月1日，新《保險(xiǎn)法》正式生效。隨著新保險(xiǎn)法的深入實(shí)施，實(shí)踐與理論的沖突也不斷顯現(xiàn)。重大疾病險(xiǎn)種是否適用兩年不可抗辯在理論和實(shí)務(wù)中尚存爭(zhēng)議。本文通過(guò)分析重大疾病條款以及不可抗辯條款，探析它們之間的關(guān)系。

不可抗辯條款又稱不可爭(zhēng)條款，是指人壽保險(xiǎn)合同生效一定時(shí)期之后，就成為不可爭(zhēng)議的文件，保險(xiǎn)人不能再以投保人在投保時(shí)違反最大誠(chéng)信原則、沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)而主張保險(xiǎn)合同無(wú)效從而拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任或給付保險(xiǎn)金。

在人壽保險(xiǎn)中，不可抗辯條款與投保人的如實(shí)告知義務(wù)密不可分，目的在于保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人或受益人在壽險(xiǎn)保單上的合理期待或信賴?yán)?，限制保險(xiǎn)人因投保人違反如實(shí)告知義務(wù)（被保險(xiǎn)人健康狀況和年齡等方面的重要情況）而享有的合同解除權(quán)。

目前我國(guó)不可抗辯條款體現(xiàn)在新《保險(xiǎn)法》總則第十六條，原始條文內(nèi)容為：

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

為保護(hù)被保險(xiǎn)方的正當(dāng)利益，吸引更多的客戶購(gòu)買本公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品，一些保險(xiǎn)公司在19世紀(jì)后期在保險(xiǎn)條款中列入了不可抗辯條款。不可抗辯條款現(xiàn)已為大部分國(guó)家保險(xiǎn)法所吸收，成為強(qiáng)制性法律規(guī)范。有關(guān)不可抗辯條款的立法，最早見(jiàn)于1906年的紐約州《阿姆斯特朗法案》（Armstrong Act），將不可抗辯條款上升到具有普遍性和強(qiáng)制性的法律規(guī)范的高度，明確規(guī)定了不可抗辯條款為人壽保險(xiǎn)合同的法定條款，其后相繼為其他州所采用。美國(guó)大多數(shù)州議會(huì)均制定專門法律，強(qiáng)制要求保險(xiǎn)人在壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)等長(zhǎng)期保險(xiǎn)合同中必須要有不可抗辯條款。《阿姆斯特朗法案》對(duì)現(xiàn)代各國(guó)保險(xiǎn)立法產(chǎn)生的重大影響，體現(xiàn)在《日本商法典》第644條、《中國(guó)澳門商法典》第1041條、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《保險(xiǎn)法》第64條等，且均為強(qiáng)制性規(guī)定。

我國(guó)保險(xiǎn)法“不可抗辯”制度并不完善，沒(méi)有明確該制度的適用范圍，也有按照國(guó)際慣例設(shè)置“欺詐例外機(jī)制”有密切關(guān)系。我國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)在迅速發(fā)展的同時(shí)，通過(guò)帶病投保行為進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙的情況越來(lái)越多，在一定程度上影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。目前我國(guó)的社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境和保險(xiǎn)業(yè)的技術(shù)手段無(wú)法充分保證投保人在投保時(shí)履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有相應(yīng)的技術(shù)手段在投保時(shí)及抗辯期內(nèi)進(jìn)行識(shí)別，保險(xiǎn)法使用的一刀切的“不可抗辯”制度有可能影響處于初級(jí)階段的保險(xiǎn)業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，該制度被投保人濫用后必將成為阻礙保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的惡性腫瘤。一刀切的“不可抗辯”制度鼓勵(lì)了沒(méi)有任何代價(jià)卻極可能成功的冒險(xiǎn)、投機(jī)與不誠(chéng)信行為，破壞了保險(xiǎn)精算基礎(chǔ)，直接損害保險(xiǎn)人利益，亦將因保險(xiǎn)人不當(dāng)賠付過(guò)度而減損其賠償能力，間接影響那些真正誠(chéng)實(shí)、真正需要保險(xiǎn)保障的被保險(xiǎn)人利益，最終摧毀保險(xiǎn)制度。

不可抗辯條款發(fā)生效力須滿足4個(gè)條件：1.保險(xiǎn)人盡到了詢問(wèn)義務(wù)；2.投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，且主觀上為故意或重大過(guò)失；3.投保人未如實(shí)告知事由對(duì)保險(xiǎn)合同效力有重大影響；4.保險(xiǎn)合同期間已超過(guò)2年。

1.投保前已經(jīng)診斷合同規(guī)定的重大疾病，投保兩年后申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠：

一般認(rèn)為，保險(xiǎn)人只對(duì)屬于保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的事項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，這也是保險(xiǎn)人確定保險(xiǎn)費(fèi)率的基礎(chǔ)。對(duì)于保障范圍，投保人和保險(xiǎn)人一般在保險(xiǎn)合同中進(jìn)行約定，如果發(fā)生的保險(xiǎn)危險(xiǎn)的屬于保險(xiǎn)人承保范圍，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，否則，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，當(dāng)然不適用不可抗辯條款。

如果保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的糾紛是關(guān)于保險(xiǎn)保障范圍的糾紛，就不適用不可抗辯條款。如重疾條款通常規(guī)定“被保險(xiǎn)人……確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病……”對(duì)于投保前即診斷重大疾病的情況，不管被保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)是否對(duì)其患有腫瘤的事實(shí)存在著不告知的情形，也無(wú)論保險(xiǎn)合同簽發(fā)了多長(zhǎng)的時(shí)間，被保險(xiǎn)人的投保前診斷的腫瘤都不應(yīng)成為保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的理由，盡管不可抗辯條款存在于保險(xiǎn)單中。

我國(guó)《保險(xiǎn)法》中的不可抗辯條款限制的是保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，對(duì)于不屬于保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的事項(xiàng)，保險(xiǎn)人以此進(jìn)行抗辯，則不受不可抗辯條款的限制。

2.投保前存在其他疾病，投保兩年后申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠：

重大疾病保險(xiǎn)是以人的健康作為保險(xiǎn)標(biāo)的，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2007年共同制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，重大疾病保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保障包括三種類型：疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。設(shè)定不可抗辯條款的一個(gè)很重要的出發(fā)點(diǎn)，是考慮抗辯期后再發(fā)生保險(xiǎn)事故，則說(shuō)明投保人在投保時(shí)未申報(bào)的保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)情況對(duì)保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)人利益損害很少或沒(méi)有損害，這一點(diǎn)對(duì)壽險(xiǎn)而言是成立的，但對(duì)重大疾病保險(xiǎn)而言卻不成立，因?yàn)橹卮蠹膊∷Ｕ系募膊?、疾病狀態(tài)或手術(shù)的健康觀察期或疾病等待期可以很長(zhǎng)，甚至完全可以度過(guò)抗辯期。

鑒于重疾保險(xiǎn)的成立、是否構(gòu)成賠償條件均與被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的健康狀況息息相關(guān)，而保險(xiǎn)公司了解被保險(xiǎn)人健康狀況的唯一手段就是通過(guò)健康告知問(wèn)卷，通過(guò)投保人被保險(xiǎn)人主動(dòng)對(duì)健康狀況告知的事項(xiàng)再篩查判斷是否需要進(jìn)行體檢，進(jìn)行哪種項(xiàng)目的體檢，投保人被保險(xiǎn)人隱瞞、掩蓋、歪曲、捏造被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，致使保險(xiǎn)公司無(wú)法了解投保時(shí)被保險(xiǎn)人的真實(shí)的健康狀況，從而做出錯(cuò)誤的核保結(jié)論，致使本不應(yīng)成立或應(yīng)提高保險(xiǎn)費(fèi)承包的保險(xiǎn)合同成立，致使保險(xiǎn)公司錯(cuò)誤地承擔(dān)了本不應(yīng)承擔(dān)的保障責(zé)任。根據(jù)通用的法學(xué)解釋，這就是一種欺詐行為。

我國(guó)民事法律所定義的合同欺詐行為， 是指簽訂合同的一方當(dāng)事人故意告之對(duì)方虛假情況， 或者故意隱瞞真實(shí)情況， 誘使對(duì)方當(dāng)事人在違背其真實(shí)意思情況下簽訂合同。這樣看來(lái)， 保險(xiǎn)欺詐的范圍十分寬泛， 如果凡是涉及欺詐一律拒絕賠付， 對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人利益保護(hù)是非常不利的， 因此，引入不可抗辯條款， 限制保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同解除權(quán)， 即使投保人在簽訂合同時(shí)有欺詐行為， 但經(jīng)過(guò)法定期限后， 合同也繼續(xù)有效。但是不能一概而論， 此規(guī)則只應(yīng)適用一般的欺詐行為， 特別嚴(yán)重的欺詐行為仍然會(huì)使合同無(wú)效，并且不適用不可抗辯條款。

美國(guó)紐約州法院判例認(rèn)為，即便保險(xiǎn)合同中有不可抗辨條款的規(guī)定，如果有證據(jù)證明投保人一方有意捏造事實(shí)，弄虛作假，故意對(duì)重要事實(shí)不做正確申報(bào)并有欺詐的意圖；或者投保人一方明知該重要事實(shí)而有意不申報(bào)該重要事實(shí)的情況存在，上述行為都是對(duì)保險(xiǎn)合同最大誠(chéng)信原則的違背，將不得適用保險(xiǎn)合同中的不可抗辨條款。因此，在適用美國(guó)紐約州法院判例的這部分英美法系國(guó)家，基本上按照“保險(xiǎn)人解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”的處理方式予以解決。

以慢性腎衰竭為例，慢性腎衰可分為四個(gè)階段：（1）腎功能代償期；（2）腎功能失代償期；（3）腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；（4）尿毒癥期，其中第四階段“尿毒癥期”屬于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍，從發(fā)現(xiàn)慢性腎衰第一階段開(kāi)始，如果控制良好的話，可能經(jīng)過(guò)3-5年才達(dá)到第四階段進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任，如果適應(yīng)不可抗辯條款，保險(xiǎn)合同成立2年之后保險(xiǎn)人將需要正常賠付。

同腎衰竭一樣，許多疾病在投保前，不嚴(yán)重的時(shí)候不如實(shí)告知保險(xiǎn)人，在保單生效兩年后疾病可預(yù)見(jiàn)地逐漸發(fā)展為符合條款規(guī)定的重大疾病，如果都適用不可抗辯條款，對(duì)保險(xiǎn)人顯然是不公平的。

但由于我國(guó)醫(yī)療體系不健全，門診的實(shí)名制并不普及，投保人、被保險(xiǎn)人等合同相對(duì)方的基本信息、信用評(píng)級(jí)缺失，保險(xiǎn)人無(wú)法經(jīng)濟(jì)、高效地獲取客戶職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況以及身體狀況等方面的基礎(chǔ)資料，造成風(fēng)險(xiǎn)管理難度加大、經(jīng)營(yíng)成本提高，而這一切最終將由全部投保人承擔(dān)。而另一方面對(duì)于投保人、被保險(xiǎn)人，甚至代理人，保險(xiǎn)欺詐的違法成本幾乎為零。

我國(guó)目前社會(huì)的誠(chéng)信狀況和評(píng)價(jià)系統(tǒng)并不理想，單靠保險(xiǎn)公司自身或行業(yè)的力量很難防范投保人逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)，加上抗辯期限在重大疾病保險(xiǎn)中影響很小，如果重大疾病保險(xiǎn)適應(yīng)不可抗辯條款，將導(dǎo)致整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)環(huán)境和道德誠(chéng)信體系的破壞，損害所有善良參保人利益，擾亂保險(xiǎn)公司正常經(jīng)營(yíng)秩序.“兩年不可抗辯條款”在適用的過(guò)程中，主要是用來(lái)保護(hù)投保人的過(guò)失或過(guò)錯(cuò)行為，但是對(duì)于惡意或者故意行為，法律應(yīng)當(dāng)給出一個(gè)公正的判定。