妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)篩查的臨床分析

袁艷軍 郭秋延 李兵銳 呂炳山

育齡婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。妊娠期甲狀腺功能異?？稍黾釉衅趮D女高血壓及糖代謝異常的患病率，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、甚至胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)［1］。臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠期的高危因素，因此，妊娠期婦女甲狀腺功能早期篩查對(duì)母嬰健康有著很重要的意義，為促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，應(yīng)積極倡導(dǎo)對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查。本文研究選取來我院正常孕檢進(jìn)行甲狀腺功能篩查的孕婦，并對(duì)不同孕期和不同年齡孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月至2014年12月在我院進(jìn)行甲狀腺功能篩查的且否認(rèn)有甲狀腺異常病史的孕婦3638 例，年齡 16～45 歲，平均年齡（25.0±5.0）歲，孕產(chǎn)次 1～4次。所有孕婦按臨床分期［2］分為早期妊娠（≤12 w）498例，中期妊娠 （13-27 w）2412例和晚期妊娠（28-40 w）728例，早中晚期妊娠婦女再根據(jù)年齡分為≤30歲組和＞30歲組。

1.2 儀器與試劑 采用德國(guó)羅氏電化學(xué)發(fā)光e411全自動(dòng)免疫分析儀及其配套試劑，檢測(cè)試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3 標(biāo)本檢測(cè) 空腹抽取受試者靜脈血3 ml注入促凝管中，待標(biāo)本凝固后以離心半徑10 cm，4000 r／min離心5 min分離血清，測(cè)定血清促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）、游離三碘甲狀腺氨酸 （free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、 游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）4項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及參考范圍，妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平高于正常妊娠參考范圍上限，而FT4水平低于參考范圍下限。妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平高于正常妊娠期參考范圍上限，而血清FT4和FT3水平在正常范圍內(nèi)。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清中TSH低于正常妊娠期參考范圍下限，而FT4高于上限。妊娠期亞臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH水平低于正常妊娠期參考范圍上限，而血清FT4和FT3水平在正常范圍內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，TSH、TPOAb水平為偏態(tài)分布，以中位數(shù)M表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；FT3、FT4為正態(tài)分布，以x±s表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠各期孕婦甲狀腺功能篩查結(jié)果 不同孕期的甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、FT4隨著孕期增長(zhǎng)逐漸降低，TSH和TPOAb隨著孕期延長(zhǎng)逐漸升高。且妊娠早期≤30歲組婦女的FT3、FT4水平都顯著低于＞30歲組孕婦，妊娠中晚期≤30歲組孕婦的FT3、FT4水平都顯著高于＞30歲組孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。不同孕期≤30歲組孕婦TSH水平均顯著低于＞30歲組孕婦，而TPOAb水平均顯著高于＞30歲組孕婦，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

2.2 不同年齡組孕婦甲狀腺功能異常情況 3638例孕婦中，甲狀腺功能異常者1027例，占28.23%。其中甲減患者160例，亞臨床甲減患者108例，低FT4血癥患者528例，甲亢患者40例，亞臨床甲亢患者79例，單純TPOAb陽(yáng)性患者112例。＞30歲組甲狀腺功能異?；颊邽?19例，患病率為43.69%，≤30歲組甲狀腺功能異常患者為508例，患病率為20.74%。＞30歲組患者甲減、亞臨床甲減、低FT4血癥、甲亢、亞臨床甲亢的陽(yáng)性率均高于≤30歲組患者，而單純TPOAb陽(yáng)性低于≤30歲組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

3 討論

妊娠初期，胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）增加，一般在8-10 w達(dá)到高峰，HCG的α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用。增多的甲狀腺激素會(huì)抑制TSH的分泌，使血清TSH水平降低20%～30%［3］。 據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，早孕期婦女 TSH 水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4 mIU／L，20%的孕婦可以降至 0.1 mIU／L以下。妊娠中期，基礎(chǔ)代謝率增加，甲狀腺激素的消耗增加，而且胎兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，對(duì)碘元素的需求增多，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成不足，孕婦血清FT4水平的下降，同時(shí)對(duì)TSH的負(fù)反饋增加，導(dǎo)致TSH水平增高，一直持續(xù)到妊娠晚期［5］。這些代謝變化會(huì)引起母體甲狀腺激素水平的變化。

甲狀腺素對(duì)于胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育非常重要，母體即使是輕度的甲狀腺功能減退也可能影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致胎兒大腦發(fā)育遲緩［6］。研究［7］結(jié)果表明，妊娠期甲狀腺功能異?？墒固荷L(zhǎng)遲緩、畸形，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒，死胎等；還可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成新生兒智力障礙。有文獻(xiàn)［8］報(bào)道妊娠期甲狀腺功能異?；颊撸湎日鬃影B、貧血、胎盤早剝、充血性心力衰竭及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均升高。

我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，30歲以上孕婦是甲狀腺疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群之一。本文研究對(duì)不同孕期孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果也顯示出＞30歲孕婦孕早期FT3、FT4、TSH水平均明顯高于≤30歲孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中孕和晚孕期＞30歲以上孕婦的FT3、FT4值低于≤30歲孕婦，而TSH水平仍高于≤30歲孕婦。30歲以上孕婦甲狀腺功能異常率為43.69%，明顯高于30歲以下孕婦甲狀腺功能異常率。

本文研究選擇的孕婦均為主訴無(wú)個(gè)人或家族甲狀腺疾病史者，這種低風(fēng)險(xiǎn)人群是否需要進(jìn)行孕期甲狀腺篩查，學(xué)術(shù)界一直存有爭(zhēng)議［9，10］。本文研究中各種甲狀腺功能異常尤其是單純TPOAb陽(yáng)性、亞臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及低FT4血癥的檢出率不容忽視，各占3.08%、2.97%、2.17%和14.51%，30歲以上孕婦的患病率高于30歲以下孕婦。Vaidya等［10］提出僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行篩查會(huì)漏掉30%的甲減患者和69%的甲亢患者。Horacek等［11］提出僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病例篩查，將會(huì)導(dǎo)致過半的自身免疫性甲狀腺炎或甲減病例漏診，而且亞臨床甲減和低FT4血癥的漏診率更高。2012年我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，只在高危妊娠人群中篩查，將有30%～80%的甲狀腺疾病患者漏診。盡管漏診的孕婦大多數(shù)為輕微的甲減或低FT4血癥，但值得重視的是即便輕微的甲狀腺功能異?；騿渭僒POAb陽(yáng)性也會(huì)引起不良的妊娠結(jié)局。

表1 不同年齡組妊娠早中晚期孕婦甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果

表2 不同年齡組孕婦甲狀腺功能異?；疾÷剩踤（%）］

因此，應(yīng)積極倡導(dǎo)對(duì)所有妊娠（尤其早中期）婦女篩查FT3、FT4、TSH和TPOAb 4項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減，對(duì)減少新生兒出生缺陷和提高兒童的智力水平具有重要的意義。

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