急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗及臨床預(yù)后的關(guān)系

夏金喜 肖建民 萬德立 馮麗燕

臨床研究

急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗及臨床預(yù)后的關(guān)系

夏金喜 肖建民 萬德立 馮麗燕

目的 探討急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗及臨床預(yù)后的關(guān)系。方法 入選310例急性冠脈綜合征行PCI術(shù)的患者，采用生物傳感器基因芯片技術(shù)檢測所有患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型，根據(jù)基因型分為強(qiáng)代謝組（未攜帶突變基因，681GG/636GG）、中代謝組（攜帶一個(gè)突變基因，681GA/636GG,681GG/636GA）和弱代謝組（攜帶2個(gè)突變基因，681GA/636GA,681AA/636GG,681GG/636AA）。采用全流式細(xì)胞術(shù)定義氯吡格雷抵抗。分析各組之間氯吡格雷抵抗發(fā)生率的差異。觀察各組12個(gè)月隨訪支架內(nèi)血栓與心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 強(qiáng)代謝組、中代謝組、弱代謝組分別為137例（44.2%）、134例（43.2%）和39例（12.6%），三組之間氯吡格雷抵抗發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12個(gè)月隨訪中弱代謝組心血管不良事件發(fā)生率顯著高于強(qiáng)代謝組（P＜0.05），其中非致死心梗和支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著高于強(qiáng)代謝組（P＜0.05），而死亡及再次血運(yùn)重建率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；中弱代謝組再次住院率也顯著高于強(qiáng)代謝組。結(jié)論 急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后CYP2C19*2、CYP2C19*3基因變異氯吡格雷抵抗發(fā)生率更高，支架內(nèi)血栓及心血管不良事件發(fā)生率明顯升高。

冠狀動(dòng)脈疾??； 基因多態(tài)性； 氯吡格雷； 抗藥性； 預(yù)后

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，是心血管疾病患者住院、致死、致殘最重要的病因。指南明確推薦ACS高危患者行介入治療可以改善預(yù)后和（或）癥狀，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板治療被臨床指南廣泛推薦。氯吡格雷仍然是我國應(yīng)用最為廣泛的P2Y12受體拮抗劑，臨床觀察其在不同患者間反應(yīng)存在明顯的個(gè)體差異。已有研究提示，CYP2C19*2基因突變影響氯吡格雷抗血小板效果及臨床預(yù)后；亦有少量報(bào)道[1,2]表明，CYP2C19*3可能有相似作用。目前國內(nèi)外大多采用PCR法研究CYP2C19基因型，這種方法只能對指定基因做單個(gè)位點(diǎn)檢測，無法一次性全面檢測CYP2C19無功能基因型。本研究應(yīng)用的生物傳感器基因芯片，可一次固定大量已知序列的DNA片斷，利用該技術(shù)平臺(tái)獨(dú)特的傳感器原位信號(hào)放大技術(shù)，使檢測信號(hào)達(dá)到肉眼判讀水平，以分辨基因型別[3,4]，具有一次性檢測氯吡格雷主要耐藥基因型——CYP2C19無功能性基因型（*2、*3、*4、*5）的能力，形成氯吡格雷耐藥生物傳感器基因芯片。本研究采用該芯片技術(shù)研究CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多態(tài)性與ACS患者PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗及臨床預(yù)后關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 序貫入選2013年6月至2014年6月于暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受PCI治療的ACS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南或2009年急性心肌梗死診治指南，要求年齡＞18歲且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡＜18歲或未簽署知情同意書；中度以上貧血；嚴(yán)重肝腎功能不全；心源性休克；同時(shí)使用其他抗凝抗血小板藥物如GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑、替格瑞洛、華法林等；預(yù)期不能使用雙聯(lián)抗血小板藥物1年。

1.2 治療方法 所有患者于冠狀動(dòng)脈介入前6 h內(nèi)給予氯吡格雷300 mg，次日起75 mg/d維持，阿司匹林100 mg/d維持。所有患者入院后3 d內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)冠脈病變情況植入藥物洗脫支架。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，維持12個(gè)月。服用氯吡格雷前及服藥后24 h采靜脈血。

1.3 基因檢測 所有入選患者入院24 h內(nèi)取靜脈血4 ml送檢，采用項(xiàng)目組成員宋家武博士研發(fā)的細(xì)胞色素氧化酶 P450（Cytochrome P450）2C19（CYP2C19） 基因芯片同時(shí)檢測 CYP2C19*2、CYP2C19*3兩個(gè)主要氯吡格雷抵抗基因型，CYP2C19*2表型為681GG/681GA/681AA，CYP2C19*3表型為636GG/636GA/636AA。根據(jù)檢測結(jié)果分為強(qiáng)代謝組（未攜帶突變基因，681GG/636GG）、中代謝組（攜帶1個(gè)突變基因，681GA/636GG，681GG/636GA和弱代謝組（攜帶2個(gè)突變基因，681GA/636GA，681AA/636GG，681GG/636AA）。

1.4 氯吡格雷抵抗定義 于負(fù)荷量氯吡格雷使用6～12 h取靜脈血，按照Stago公司的VASP/P2Y12試劑盒操作說明進(jìn)行，使用全流式細(xì)胞術(shù)測定血管舒張劑刺激磷酸蛋白（VASP）磷酸化程度，根據(jù)靜息態(tài)和激活態(tài)時(shí)矯正的平均熒光強(qiáng)度計(jì)算，VASP index=［（MFIPGE1-MFIPGE1+ADP）/MFIPGE1]×100。氯吡格雷抵抗定義為VASP index≥50%。

1.5 臨床隨訪 術(shù)后通過入院記錄、門診記錄、電話隨訪及CAG復(fù)查，隨訪術(shù)后12個(gè)月心血管不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、再次血運(yùn)重建術(shù)、支架內(nèi)血栓形成、非致死心肌梗死及再次住院。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選患者310例，男性168例，女性 142 例，年齡 39～73（54.6±10.6）歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛108例、急性ST段抬高型心肌梗死122例、急性非ST段抬高型心肌梗死80例。

2.2 基因型檢測及分組情況 強(qiáng)代謝組、中代謝組、弱代謝組分別為 137例（44.2%）、134例（43.2%）和39例（12.6%）（表 1）。三組之間性別、年齡、家族史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、LDL-C、HGB均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組植入支架數(shù)亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表1 不同基因型檢測及分組情況

表2 三組患者一般資料及PCI情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）]

表2 三組患者一般資料及PCI情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）]

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 家族史 吸煙史 糖尿病史 高血壓史 LDL-C（mmol/L） HGB（g/L） 支架數(shù)（個(gè)）強(qiáng)代謝組 137 78/59 53.6±9.7 13（9.5） 69（50.1） 33（24.1） 92（67.2） 3.63±0.80 112.1±11.8 1.6±0.5中代謝組 134 69/65 59.3±8.5 6（8.7） 57（42.5） 37（27.6） 82（61.2） 4.06±1.10 121.8±10.9 1.3±0.8弱代謝組 39 21/18 55.1±10.5 3（7.7） 16（41.0） 11（28.2） 19（48.7） 4.12±1.00 109.6±12.9 1.7±0.7 P值 0.362 0.133 0.260 0.152 0.353 0.070 0.211 0.273 0.114

2.3 各組氯吡格雷抵抗情況 強(qiáng)代謝組、中代謝組、弱代謝組氯吡格雷抵抗發(fā)生分別為8例（5.8%）、42例（31.3%）和 18例（46.2%），三組之間氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 隨訪情況 所有病例均完成12個(gè)月的臨床隨訪?？紤]到中代謝組、弱代謝組均為攜帶突變基因組，隨訪時(shí)為體現(xiàn)基因突變與否的差別，將其合并為中弱代謝組。臨床隨訪強(qiáng)代謝組主要終點(diǎn)心血管不良事件發(fā)生率顯著低于中弱代謝組（P＜0.05），其中非致死心梗和支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著低于中弱代謝組（P＜0.05），而死亡及再次血運(yùn)重建率兩組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；強(qiáng)代謝組再次住院率也顯著低于中弱代謝組（P＜0.05）。見表3。

表3 隨訪12個(gè)月心血管事件發(fā)生情況比較［例數(shù)及百分率（%）]

3 討論

隨著國人生活水平的提高及生活方式改變，冠心病發(fā)病率越來越高，ACS已經(jīng)成為心血管內(nèi)科患者就診的重要原因之一。其共同的病理基礎(chǔ)為斑塊不穩(wěn)定基礎(chǔ)上的血栓形成完全或不完全阻塞冠狀動(dòng)脈?？寡“逯委熗ㄟ^抑制血小板的黏附、聚集和釋放，從而阻抑冠脈內(nèi)血栓形成，在ACS治療中非常重要[5]。臨床試驗(yàn)及指南已經(jīng)證實(shí)，高危患者接受介入治療改善癥狀及臨床預(yù)后，而PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板既往可以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成及再狹窄，改善患者預(yù)后[6]。氯吡格雷是我國抗血小板治療最常用的藥物之一，應(yīng)用非常廣泛[7]。研究發(fā)現(xiàn)，不同患者使用氯吡格雷后抗血小板作用和臨床效果存在著個(gè)體差異，部分患者反應(yīng)欠佳，考慮為藥物低反應(yīng)性，臨床稱之為氯吡格雷抵抗。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究提示可能與藥代動(dòng)力學(xué)、劑量使用不足、藥物相互作用等原因有關(guān)。另外越來越多的證據(jù)表明，遺傳基因多態(tài)性與其密切相關(guān)，其中CYP2C19基因備受關(guān)注。

CYP2C19基因多態(tài)性在不同種族中表達(dá)頻率不同，中國漢族中弱代謝型比例較哈薩克族和維吾爾族高。國外一項(xiàng)研究[8]利用VerifyNow-P2Y12檢測健康志愿者血小板活性，PRU≥230定義為氯吡格雷低反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)為46.7%，其中突變者占多數(shù)，但也存在非突變者，而完全突變者均為氯吡格雷低反應(yīng)。由此可見，CYP2C19基因型與氯吡格雷抵抗密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)代謝組、中代謝組、弱代謝組分別為137例（44.2%）、134例（43.2%）、39例（12.6%），三組之間氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，強(qiáng)、中、弱代謝組分別為5.8%、31.3%、46.2%，提示本地區(qū)進(jìn)行CYP2C19基因型檢測可預(yù)測氯吡格雷抵抗發(fā)生概率，對中弱代謝組要更加警惕，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或種類。

然而，基因檢測結(jié)果和臨床預(yù)后關(guān)系如何更值得臨床重視和關(guān)注。國外文獻(xiàn)[9]報(bào)道，CYP2C19*2基因突變增加介入治療患者的風(fēng)險(xiǎn)，提示CYP2C19*2基因多態(tài)性可能與PCI治療后抗血小板藥物的臨床療效有關(guān)。有研究[10,11]證明，CYP2C19*2基因突變可增加心腦血管事件發(fā)生率，影響臨床預(yù)后。另一項(xiàng)研究[2]分析2485例PCI治療的患者，發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19*2基因是發(fā)生支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。聯(lián)合CYP2C19*2、CYP2C19*3基因檢測結(jié)果與臨床預(yù)后關(guān)系本研究作了初步探索。本研究隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，中弱代謝組死亡率和強(qiáng)代謝組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但總的主要聯(lián)合心血管不良事件發(fā)生率顯著高于強(qiáng)代謝組，表現(xiàn)為非致死心梗和支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著升高，證明CYP2C19*2、CYP2C19*3基因變異影響臨床預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，中弱代謝組再次住院率也顯著高于強(qiáng)代謝組，再次住院機(jī)會(huì)顯著升高，必然增加醫(yī)療費(fèi)用及家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)?？紤]到氯吡格雷耐藥生物傳感器基因芯片檢測的便利性，臨床上對ACS植入支架這一類高?；颊?，進(jìn)行CYP2C19*2、CYP2C19*3基因檢測，對指導(dǎo)臨床具有重要意義。本研究樣本量相對較小，尚待進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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Relationship between CYP2C19*2，CYP2C19*3 gene polymorphism and Clopidogrel resistance and clinical prognosis of acute coronary syndrome patients implanted with drug-eluting stents

XIA Jin-xi，XIAO Jian-min，WAN De-li，et al.Department of Cardiology，Jinan University Affiliated Hospital of Dongguan，The Fifth People′s Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China

ObjectiveTo investigate the correlation between CYP2C19*2，CYP2C19*3 gene polymorphism and Clopidogrel resistance and clinical prognosis of acute coronary syndrome（ACS）patients implanted with drug-eluting stents.MethodsTotally 310 patients that undergone percutaneous coronary intervention （PCI）were enrolled.CYP2C19*2，CYP2C19*3 genotype were detected using biosensors of gene chip technique.Patients were divided into strong metabolism group（not carrying mutant gene，681GG/636GG），moderate metabolism group（carrying a mutant gene，681GA/636GG，681GG/636GA），weak metabolism group（carrying two mutant gene，681GA/636GA，681AA/636GG，681GG/636AA）.Clopidogrel resistance was definited using flow cytometry technique.The twelve-month clinical endpoint（death，myocardial infarction，coronary revascularization and stent thrombosis）and rehospitalztion rate were compared.ResultsThere were 137 cases（44.2%）of strong metabolism group，134 cases（43.2%）of moderate metabolic group and 39 cases（12.6%）of weak metabolism group.Incidence of Clopidogrel resistance was significantly different in three groups.During 12 months follow-up，the incidence of major adverse cardiovascular events was significantly higher in moderate-weak metabolism group than that in strong metabolism group（P＜0.05），wherein the incidence of non fatal myocardial infarction and stent thrombosis were significantlyhigher.Hospitalization for cardiovascular events was also significantly higher in moderate-weak metabolism group meanwhile（P＜0.05）.ConclusionCYP2C19*2，CYP2C19*3 gene variation of ACS patients after PCI has higher incidence of Clopidogrel resistance，increase the risk of stent thrombosis and cardiovascular adverse events.

Coronary artery disease； Gene polymorphism； Clopidogrel； Drug resistance； Prognosis

523900 廣東省東莞市，暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院，東莞市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．015

R541.4

A

1672-5301（2015）08-0731－04

2015-03-12）消 息