主客觀評(píng)價(jià)方法在社區(qū)中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

吳麗萍，胡春玲，張悅，常青，黃侃依，方宗君

·論著·

主客觀評(píng)價(jià)方法在社區(qū)中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

吳麗萍，胡春玲，張悅，常青，黃侃依，方宗君

目的探討眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷、淚膜破裂試驗(yàn)(TBUT)、角結(jié)膜熒光染色和Schirmer試驗(yàn)在社區(qū)中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評(píng)價(jià)中的價(jià)值。方法選取2013年5—10月于上海市某大型社區(qū)篩查的136例患者為研究對(duì)象，其中青光眼伴干眼患者64例(青光眼伴干眼組)，單純干眼患者72例(單純干眼組)。干眼篩查采用OSDI問卷、TBUT、角結(jié)膜熒光染色和Schirmer試驗(yàn)。通過視野、眼壓及眼底檢查篩查青光眼患者。結(jié)果兩組眼部不適相關(guān)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。青光眼伴干眼組視力相關(guān)評(píng)分和OSDI總分高于單純干眼組(P＜0.05)。兩組OSDI評(píng)分嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組TBUT、Schirmmer試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);青光眼伴干眼組角結(jié)膜熒光染色評(píng)分高于單純干眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組TBUT嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組Schirmmer試驗(yàn)嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論相比于其他方法，OSDI不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)青光眼患者眼表疾病，而角結(jié)膜熒光染色可能是診斷青光眼患者眼表疾病的較好方法。

青光眼;干眼病;中年人;老年人;眼表疾病指數(shù);角結(jié)膜熒光染色

吳麗萍，胡春玲，張悅，等．主客觀評(píng)價(jià)方法在社區(qū)中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3548－3550，3554．［www.chinagp.net］

Wu LP，Hu CL，Zhang Y，et al．Application of subjective and objective assessmentmethod in the evaluation of ocular surface diseases inmiddle aged and elderly patientswith glaucoma and xerophthalmia［J］．Chinese General Practice，2015，18 (29):3548－3550，3554．

干眼是由多種因素造成淚液生成不足或蒸發(fā)過多而引起的眼表疾病，成年人發(fā)病率為5%～30%［1］，居致盲眼病第二位［2］。局部眼液治療是青光眼的一線治療方法，但局部眼液可造成眼表?yè)p傷，45%～60%采用局部眼液治療的青光眼患者存在眼表疾病［3］。目前，干眼的臨床診斷方法有主觀的眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷，客觀臨床試驗(yàn)包括淚膜破裂試驗(yàn)(TBUT)、角結(jié)膜熒光染色和Schirmer試驗(yàn)，其是否同樣適用于青光眼伴干眼患者尚不明確。本研究通過比較上述方法評(píng)價(jià)社區(qū)中老年青光眼伴干眼患者與單純干眼患者眼表疾病的差異，為臨床青光眼患者眼表疾病的評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥50歲。(2)符合臨床干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:同時(shí)具備以下2項(xiàng)，①經(jīng)常或持續(xù)存在1種或多種眼部不適癥狀(如干澀感、異物感、畏光、流淚等);②TBUT≤5 s或非麻醉狀態(tài)下Schirmmer試驗(yàn)≤5 mm/5 min;或同時(shí)具備以下3項(xiàng)，①經(jīng)?；虺掷m(xù)存在1種或多種眼部不適癥狀;②TBUT≤10 s;③Schirmmer試驗(yàn)≤10 mm/5 min。(3)符合青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:視野平均缺損＜5 dB和/或出現(xiàn)視神經(jīng)纖維層病變(盤沿變薄、凹陷和/或視神經(jīng)纖維層缺損)。(4)可閱讀并獨(dú)立完成OSDI問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)正在使用或近3個(gè)月內(nèi)曾使用環(huán)胞素、類固醇或非類固醇類抗炎藥物。(2)有青光眼、白內(nèi)障、角膜或結(jié)膜等眼部手術(shù)史。(3)不同意參加本研究。

1.2 研究對(duì)象選取2013年5—10月于上海市某大型社區(qū)篩查的符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的136例患者為研究對(duì)象，其中青光眼伴干眼患者64例(青光眼伴干眼組)，單純干眼患者72例(單純干眼組)。青光眼伴干眼組中男23例，女41例，平均年齡(62.1±8.0)歲;原發(fā)性開角型青光眼53例，原發(fā)性閉角型青光眼11例;采用局部降眼壓眼液達(dá)5年以上者52例，局部降眼壓眼液主要有β受體阻滯劑、擬膽堿類藥物、前列腺素類等。單純干眼組男20例，女52例;平均年齡(61.8 ±8.2)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.043，P=0.357;t=－0.176，P=0.861)。

1.3 方法

1.3.1 干眼篩查受試者自行填寫OSDI問卷，包括視力相關(guān)評(píng)價(jià)和眼部不適相關(guān)評(píng)價(jià)。OSDI總分=實(shí)際得分×25/回答問題數(shù)，滿分為100分，0～12分為正常，13～22分為輕度，23～32分為中度，33～100分為重度［6］。后依次完成TBUT、角結(jié)膜熒光染色、非麻醉下的Schirmmer試驗(yàn)。(1)TBUT:2%熒光素鈉5μl滴入下穹窿部，染色條的尖部輕輕接觸到下瞼結(jié)膜部，眨眼3次，用裂隙燈鈷藍(lán)光照射角膜表面，10倍放大鏡下檢查，患者正常眨眼，秒表記錄淚膜破裂時(shí)間。淚膜破裂時(shí)間≥10 s為正常，5～9 s為輕中度，＜5 s為重度。(2)角結(jié)膜熒光染色:在TBUT結(jié)束后2 min內(nèi)進(jìn)行，采用熒光素染色角膜。記錄角膜顳上、顳下、鼻上、鼻下4個(gè)象限染色情況，無(wú)著染記0分，點(diǎn)狀著染記1分，小片狀著染記2分，塊狀或密集著染記3分。(3) Schirmer試驗(yàn):在角結(jié)膜熒光染色結(jié)束5 min后進(jìn)行，患者向上看，試紙輕輕掛在下瞼中央和顳側(cè)1/3部瞼緣部，輕輕閉眼5 min，記錄試紙浸濕長(zhǎng)度。試紙浸濕長(zhǎng)度＞10 mm為正常，6～10 mm為輕中度，0～5 mm為重度。各項(xiàng)試驗(yàn)均取較差眼結(jié)果記錄。

1.3.2 青光眼篩查(1)視野:采用OCTPOUS 101自動(dòng)視野計(jì)檢查靜態(tài)視野，記錄視野平均缺損;(2)眼壓:采用非接觸眼壓計(jì)(canon TX－F)測(cè)量眼壓，取3次測(cè)量平均值，眼壓＞21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為高眼壓;(3)眼底:采用免散瞳眼底照相機(jī)(日本KOWA Nonmyd 7)獲得患者眼底圖片，計(jì)算視乳頭杯盤比，光學(xué)相干斷層掃面(OCT)檢查視盤周圍視神經(jīng)纖維層厚度，任一象限出現(xiàn)紅色區(qū)域表示該區(qū)域視神經(jīng)纖維層厚度變薄，提示視神經(jīng)纖維層病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，無(wú)序資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OSDI評(píng)分比較兩組眼部不適相關(guān)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。青光眼伴干眼組視力相關(guān)評(píng)分和OSDI總分高于單純干眼組(P＜0.05，見表1)。兩組OSDI評(píng)分嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組OSDI評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of OSDI score between the two groups

表1 兩組OSDI評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of OSDI score between the two groups

注:OSDI=眼表疾病指數(shù)

組別例數(shù)視力相關(guān)評(píng)分(分)眼部不適相關(guān)評(píng)分(分) OSDI總分(分)單純干眼組72 9.2±2.6 8.1±3.3 26.3±12.3青光眼伴干眼組64 10.4±2.9 8.7±2.2 31.7±13.0 t 值2.564 1.338 2.498 P值0.011 0.185 0.014

2.2 兩組TBUT、角結(jié)膜熒光染色和Schirmmer試驗(yàn)結(jié)果比較兩組TBUT、Schirmmer試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);青光眼伴干眼組角結(jié)膜熒光染色評(píng)分高于單純干眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。兩組TBUT嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組Schirmmer試驗(yàn)嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

表2 兩組OSDI評(píng)分嚴(yán)重程度比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of severity degree of OSDI score between the two groups

表3 兩組TBUT、角結(jié)膜熒光染色及Schirmmer試驗(yàn)結(jié)果比較Table 3 Comparison of TBUT results，corneal fluorescent staining and Schirmer test results between the two groups

表4 兩組TBUT和Schirmmer試驗(yàn)嚴(yán)重程度比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of the severity degree of TBUT and Schirmer test between the two groups

3 討論

近年來(lái)，抗青光眼藥物治療引起的干眼發(fā)病率逐漸增多，干眼除引起眼部不適外，還可使日?；顒?dòng)受限，影響生活質(zhì)量。目前臨床對(duì)干眼的診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，癥狀是各種診斷標(biāo)準(zhǔn)中重要的參考依據(jù)［6－7］，客觀測(cè)量淚膜并不能全面反映干眼疾病狀態(tài)。近年研究表明，成熟的生存質(zhì)量量表對(duì)干眼也具有一定的診斷價(jià)值［8］。然而，Mathews等［9］研究認(rèn)為，OSDI問卷并不能較好評(píng)價(jià)患者眼表情況，分析原因可能為OSDI總分可能掩蓋了疾病不同方面的差異，各項(xiàng)評(píng)分分別評(píng)估可能更準(zhǔn)確。目前，尚缺乏有力證據(jù)證實(shí)OSDI問卷可作為評(píng)估青光眼患者眼表疾病的診斷依據(jù)，青光眼疾病本身及治療過程中角膜敏感性下降、天氣或環(huán)境因素導(dǎo)致癥狀的改變，均會(huì)影響OSDI評(píng)分的穩(wěn)定性［10］。

OSDI問卷包括視力相關(guān)評(píng)價(jià)和眼部不適相關(guān)評(píng)價(jià)，其對(duì)不同類型干眼患者兩方面的評(píng)價(jià)有不同的靈敏度和特異度［11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青光眼伴干眼患者OSDI視力相關(guān)評(píng)分高于單純干眼患者，而反映刺激癥狀的眼部不適相關(guān)評(píng)分與單純干眼患者并無(wú)差異，分析原因可能為青光眼和干眼共同引起青光眼伴干眼患者的視力障礙，從而表現(xiàn)出較高的視力相關(guān)評(píng)分。

本研究結(jié)果顯示，青光眼伴干眼患者角結(jié)膜熒光染色評(píng)分高于單純干眼患者，提示青光眼伴干眼患者角膜點(diǎn)狀上皮損傷較為嚴(yán)重，局部眼液或防腐劑對(duì)眼表直接造成損傷，與Valente等［12］研究結(jié)果相似。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者也會(huì)出現(xiàn)相似的結(jié)果，其角膜敏感性下降，從而可能導(dǎo)致眼表不適癥狀的缺失［13］。由此可見，青光眼藥物可造成眼表?yè)p傷，但并沒有引起明顯的不適。

盡管青光眼患者干眼癥狀較少，但醫(yī)師仍應(yīng)對(duì)患者眼表情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)予以相應(yīng)治療，以避免慢性結(jié)膜炎和角膜上皮下渾濁等繼發(fā)性損害的發(fā)生。另外，局部降眼壓藥所致的眼表?yè)p傷和對(duì)上皮的損傷也可能影響小梁切除術(shù)的效果［14］。

綜上所述，由于OSDI總分與青光眼患者較嚴(yán)重的視力喪失有關(guān)，不能準(zhǔn)確評(píng)估青光眼患者眼表疾病，而角結(jié)膜熒光染色可能是診斷青光眼患者眼表疾病的較好方法。在下一步的研究中，應(yīng)關(guān)注如何建立并使用主觀和客觀綜合評(píng)價(jià)方法，以更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)青光眼患者眼表疾病。

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Application of Subjective and Objective AssessmentM ethod in the Evaluation of Ocular Surface Diseases in M iddle Aged and Elderly PatientsW ith G laucoma and Xerophthalm ia

WU Li－ping，HU Chun－ling，
ZHANGYue，et al．Department of Ophthalmology，Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200431，China

Objective To explore the value of OSDI，TBUT，corneal fluorescent staining and Schirmer test in the evaluation of ocular surface diseases in middle aged and aged patientswith glaucoma and xerophthalmia．M ethods We enrolled 136 patientswho received screening in a large－scale community in Shanghai from May to October，2013.We assigned 64 patients with glaucoma and xerophthalmia into combined group and 72 patients with only xerophthalmia into xerophthalmia group.We screened patients with xerophthalmia by OSDI，TBUT，corneal fluorescent staining and Schirmer test，and patients with glaucoma by examination of Field of View，intraocular pressure and fundus oculi．Results The two groups were not significantly different in the relevant scores of ocular discomfort(P＞0.05)．Combined group was higher(P＜0.05)than xerophthalmia group in the relevantscores ofeyesightand the total score ofOSDI.The two groupswere significantly different in the severity of OSDIscore(P＜0.05)．The two groupswere not significantly different in TBUT and Schirmmer results(P＞0.05); combined group was higher(P＜0.05)than xerophthalmia group in the score of corneal fluorescent staining.The two groupswere significantly different in the severity degree of TBUT(P＜0.05)．The two groupswere not significantly different in the severity degree of Schirmmer test(P＞0.05)．Conclusion Compared to other methods，OSDI can not accurately evaluate the ocular surface diseases in patientswith glaucoma，and corneal points stainingmay be a better way for the diagnosis of the disease．

Glaucoma;Xerophthalmia;Middle aged;Aged;OSDI;Corneal fluorescent staining

R 775

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.010

2015－02－25;

2015－08－04)

(本文編輯:吳立波)

上海市寶山區(qū)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(12－E－29)

200431上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院眼科(吳麗萍，胡春玲，張悅，常青，黃侃依);寶山區(qū)長(zhǎng)江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(方宗君)

胡春玲，200431上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院眼科;E－mail:eyehcl@sohu.com