武漢市社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀及困境分析

尹浩華，趙遠(yuǎn)清

武漢市社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀及困境分析

尹浩華，趙遠(yuǎn)清

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入以及城市社區(qū)管理體制的快速發(fā)展，全科醫(yī)生服務(wù)已成為醫(yī)療與社會改革重點。武漢市作為國務(wù)院全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點地區(qū)之一，近幾年來一直在積極探索符合武漢特點的社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式。本文對此進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并通過剖析武漢全科醫(yī)生發(fā)展過程中的問題，為武漢社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)提供可行路徑。

全科醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);現(xiàn)狀;困境;武漢

尹浩華，趙遠(yuǎn)清.武漢市社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀及困境分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3540－3543．［www.chinagp.net］

Yin HH，Zhao YQ．Currentstatus and difficulties of the servicemode ofgeneral practitioners in the communities ofWuhan［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3540－3543．

全科醫(yī)生是全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，處于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)金字塔的底層［1］。2011年，原衛(wèi)生部部長陳竺在全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議上說:“國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生實踐表明，能否培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，建立以全科醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制”［2］。2012年國務(wù)院醫(yī)改辦公室開始執(zhí)行“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點”子項目，武漢成為此項目10個試點城市之一。目前，武漢市社區(qū)全科醫(yī)生制度亟待突破，本文通過對武漢社區(qū)全科醫(yī)生制度中存在的困境進(jìn)行剖析，為武漢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革提出可行性建議及路徑，使武漢社區(qū)衛(wèi)生改革跟上國家醫(yī)療改革的要求和步伐。

1 武漢市社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式發(fā)展現(xiàn)狀

我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了3個時期:(1)全科醫(yī)學(xué)引進(jìn)階段(20世紀(jì)80年代—1996年);(2)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期(1997—2008年);(3)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展新時期(2009年—現(xiàn)在)［3］。武漢全科醫(yī)生實踐開始于2005年前后，此時全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的政策環(huán)境已經(jīng)初步形成，全科醫(yī)生發(fā)展環(huán)境得到極大改善。武漢市2008年開始試點家庭醫(yī)生制，試點對象主要針對所有社區(qū)常住居民。試點時期對服務(wù)對象實行簽約機制，但并未形成明確的首診制度。家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容主要包括提供預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)及上門服務(wù)等。2008年武漢市900多萬常住人口中，家庭醫(yī)生簽約戶數(shù)僅為1 000戶，家庭醫(yī)生簽約制度推進(jìn)收效甚微。

2009 年新醫(yī)改是我國全科醫(yī)學(xué)深入發(fā)展的里程碑。2009年，為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)模式及服務(wù)理念，武漢市開始開展家庭醫(yī)生全面布局，通過責(zé)任劃分，強化家庭醫(yī)生責(zé)任主體意識。明確劃分家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任區(qū)域，確保家庭醫(yī)生“服務(wù)到社區(qū)、服務(wù)到家庭、服務(wù)到個人”。全科醫(yī)生服務(wù)成為涵蓋預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)及慢性病管理、健康管理等一體化的服務(wù)體系。在全科醫(yī)生隊伍建設(shè)方面，2009年武漢市衛(wèi)生局利用專項資金100萬元，委托原衛(wèi)生部全科醫(yī)生培訓(xùn)基地——武漢協(xié)和醫(yī)院，按照國家標(biāo)準(zhǔn)對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。在協(xié)和醫(yī)院接受為期兩年全脫產(chǎn)理論學(xué)習(xí)和臨床實踐培訓(xùn)，學(xué)員需要在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等13個臨床科室進(jìn)行全面學(xué)習(xí)。培訓(xùn)期間，學(xué)員通過日?？己?、出科考核、年度考核及全市統(tǒng)一的結(jié)業(yè)考核，合格者獲得《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。2011年，武漢市首期全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)班結(jié)業(yè)，27名全科醫(yī)生入駐社區(qū)醫(yī)院，正式擔(dān)當(dāng)居民健康“守門人”。

2012 年，武漢市成為國家全科醫(yī)生服務(wù)模式改革10個試點城市之一，全科醫(yī)生服務(wù)改革方向更加清晰、明確。2013－03－22，武漢市開始實施全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提檔升級方案，打造全科醫(yī)生服務(wù)平臺。截至2014年5月，已完成30個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的提檔升級，為全科醫(yī)生服務(wù)打造了更加優(yōu)質(zhì)的平臺。2013年4月，武漢市“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式”改革試點工作正式啟動。此次改革嚴(yán)格按照國務(wù)院醫(yī)改辦“6+X”思路推進(jìn)，重點推行防治結(jié)合的契約服務(wù)，將基本醫(yī)療服務(wù)項目打包，并作為一種公益產(chǎn)品為居民提供優(yōu)惠服務(wù)。首個契約服務(wù)期間，武漢市政府推出惠民政策，為市民免費配備全科醫(yī)生，政府買單為每人每年補貼95元。全市凡參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民，均可自愿與社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊簽訂全市統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議，一旦成功簽約，即可享受由簽約全科醫(yī)生團(tuán)隊提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務(wù)項目包。截至2014年9月，武漢市391個全科醫(yī)生團(tuán)隊新一輪簽約工作開始。在全科醫(yī)生培養(yǎng)方式上，武漢市開始探索試點衛(wèi)生服務(wù)主管部門(武漢市衛(wèi)生計生委)與高校合作的方式，通過簽訂訂單式人才培養(yǎng)協(xié)議，組建“臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)班”，實施訂單式人才培養(yǎng)，引導(dǎo)全科醫(yī)生到基層就業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。同時，為滿足社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)生的大量需求，武漢市第一醫(yī)院、武漢普愛醫(yī)院等三甲醫(yī)院也開始推行全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)，未來將培養(yǎng)大批全科醫(yī)生以彌補缺口。

2 武漢市社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式存在困境

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)簽約率較低2013年全科醫(yī)生試點啟動之后，到2014年5月，武漢市共有49.48萬名居民簽約全科醫(yī)生服務(wù)。2014年武漢市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民將近400多萬。據(jù)此推算，試點期間武漢市社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)率不到20%，武漢市能否在2016年達(dá)到國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)規(guī)定的全科醫(yī)生50%簽約服務(wù)率不得而知。據(jù)調(diào)查，2013－06－01至2014－06－01武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生簽約率普遍較低。湖北省十佳社區(qū)——漢口永安社區(qū)，整個轄區(qū)共有5 724人，1年契約服務(wù)期中共簽約家庭醫(yī)生1 600多人，大部分為中老年人，年輕人約占1%。依托武漢市大型醫(yī)院設(shè)置的武昌醫(yī)院梨園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄3萬人，1年契約服務(wù)期間，僅簽約5 000余人，簽約服務(wù)率約為17%，續(xù)約人數(shù)1 500人，續(xù)約率僅為5%。

2.2 社區(qū)全科醫(yī)生供需缺口較大按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［4］(國發(fā)〔2011〕23號)要求，到2020年我國全科醫(yī)生要達(dá)到30萬人以上。目前，我國注冊的全科醫(yī)生人數(shù)僅7.8萬人，占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的3%。武漢市近幾年雖然加大了全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，但由于培養(yǎng)周期較長，全科醫(yī)生缺口問題一定時期內(nèi)仍將持續(xù)。2013年武漢市戶籍總?cè)丝跒?22.05萬人，其中60周歲以上老齡人口145.62萬人，占總?cè)丝诘?7.71%，老齡化程度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)的7%。按照武漢人口平均死亡率為5.5%計算，到2014年底武漢市60周歲以上老齡人口將超過150萬人，其中80%以上的老年人患有慢性病。到2020年底武漢將跨入重度老齡化城市行列，所以全面開展全科醫(yī)生服務(wù)模式已迫在眉睫。武漢市現(xiàn)共有391個社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊，按照武漢市社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊配備標(biāo)準(zhǔn)(1名全科醫(yī)生、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、1名社區(qū)護(hù)士)，按每個團(tuán)隊簽約人數(shù)控制在2 000～3 000名標(biāo)準(zhǔn)計算，僅武漢市老年人就至少需要500名全科醫(yī)生。2014年武漢市常住人口1 012萬人，按每萬人配備8名全科醫(yī)生，缺口達(dá)到7 000人。

2.3 社區(qū)居民擇醫(yī)傾向阻礙醫(yī)療服務(wù)下沉疾控專家指出，80%左右的常見病和多發(fā)病可以在社區(qū)醫(yī)院解決［5］。但是，據(jù)武漢市衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，每年全市門診量超過4 000萬人次，近80%集中在十幾家大醫(yī)院，絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院門可羅雀［6］?；颊哌x擇就醫(yī)單位的行為影響著“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”政策目標(biāo)的實現(xiàn)［7］。而在國外，居民基本醫(yī)療服務(wù)基本上由全科醫(yī)生提供。在英國，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的近50%，平均每2 000名居民中，90%以上是由社區(qū)全科醫(yī)生提供全天預(yù)防、診斷和初步治療服務(wù)。醫(yī)院不直接接收非急診患者，除急診外，患者必須首先到社區(qū)全科醫(yī)生處就診，只有疑難病例或者病情嚴(yán)重的患者才會被安排住院［8］。在美國，社區(qū)醫(yī)院床位占全國總床位數(shù)的80%以上，大型醫(yī)院只進(jìn)行急診搶救，接診需手術(shù)的患者，患者平均住院日不超過6 d，出院后他們將在社區(qū)醫(yī)院接受全科醫(yī)生的康復(fù)治療［9］。根據(jù)武漢年鑒［10］，2008—2012年武漢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療總?cè)舜蝺H占武漢市醫(yī)院診療總?cè)舜蔚?7.43%，武漢市醫(yī)院病床使用率近5年一直處于90%以上，2011年甚至接近100%(見表1)。由此可以看出，武漢市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用并不充分，社區(qū)居民擇醫(yī)傾向是其中重要原因，社區(qū)全科醫(yī)生基礎(chǔ)作用并未得到很好發(fā)揮。

2.4 全科醫(yī)生人才培養(yǎng)體系亟待改革目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)院校尚未得到很好規(guī)劃和重視:(1)在校學(xué)習(xí)+畢業(yè)培訓(xùn)的全科教育工作組織形式存在“兩張皮”弊病;(2)高校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)系統(tǒng)普遍未達(dá)到全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)置要求［11］。這樣的培養(yǎng)系統(tǒng)，往往很難培養(yǎng)出醫(yī)學(xué)人才。同時醫(yī)學(xué)學(xué)科特點決定了全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長、任務(wù)重，而醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層醫(yī)院就業(yè)意愿普遍較低，這是社區(qū)全科醫(yī)生制度改革無法回避的問題。這些問題癥結(jié)主要在人，即人的執(zhí)業(yè)能力以及就業(yè)觀念問題。改革全科醫(yī)生培養(yǎng)體系是解決上述問題的關(guān)鍵。扎實全面的臨床技能培訓(xùn)是提高家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的關(guān)鍵。目前武漢市全科醫(yī)生主要通過兩條途徑取得全科醫(yī)生證書，一是通過全國全科醫(yī)生中級職稱考試取得;二是社區(qū)醫(yī)生在同濟(jì)醫(yī)學(xué)院和江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院等全科培訓(xùn)基地，進(jìn)行500學(xué)時的繼續(xù)教育后，可獲得全科培訓(xùn)合格證。這種經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型培訓(xùn)的基層醫(yī)生取得全科培訓(xùn)合格證后，成為目前社區(qū)提供衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量。但他們當(dāng)中的大部分人，離合格的全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距，臨床執(zhí)業(yè)能力不足。同時武漢市全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)由湖北省衛(wèi)生計生委主管，其培訓(xùn)安排滯后，全科人才培養(yǎng)速度緩慢，且名額有限，并不符合我國全科醫(yī)生發(fā)展要求。

表1 2008—2012年武漢市醫(yī)療機構(gòu)基本情況Table 1 Basic information ofmedical settings in Wuhan from 2008 to2012

3 關(guān)于推行社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)模式的幾點建議

武漢市全科醫(yī)生服務(wù)模式改革與我國醫(yī)療制度改革方向基本一致，社區(qū)全科醫(yī)生目前亟需解決的問題有院校培養(yǎng)體系、政府醫(yī)療制度瓶頸、醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)業(yè)環(huán)境。

3.1 改革全科醫(yī)生培養(yǎng)方式，確保培養(yǎng)出全科醫(yī)生“準(zhǔn)人才”2014年3月，我國正式啟動“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式(5年的院校教育，加上3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn))，開啟規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)改革浪潮?！?+3”模式必須處理好院校教育與臨床實踐的相互關(guān)系，而且需緊密結(jié)合，杜絕“兩張皮”。首先，進(jìn)一步推進(jìn)與完善武漢高校全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)，明確教學(xué)目標(biāo)和培養(yǎng)計劃，奠定醫(yī)學(xué)生扎實的醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)。其次，構(gòu)建“校內(nèi)－校外”結(jié)合方式，通過在醫(yī)學(xué)院校建立一個全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)團(tuán)體，以校內(nèi)全科理論知識學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，結(jié)合校外社區(qū)醫(yī)生的實踐操作能力培養(yǎng)等方式，形成“校內(nèi)教師+全科醫(yī)學(xué)學(xué)生+社區(qū)醫(yī)生”教育聯(lián)合體，提高全科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和工作能力［12］。

3.2 突破政府醫(yī)療制度瓶頸，確保全科醫(yī)生“首診制”實現(xiàn)合理的醫(yī)療管理制度必須明晰社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院之間的診治范圍、診治標(biāo)準(zhǔn)和診治程序，為“雙向轉(zhuǎn)診”提供相應(yīng)支持，避免形成“只上不下”的尷尬局面［13］。這樣社區(qū)全科醫(yī)生首診制才能實現(xiàn)，全科醫(yī)生職能才能得到有效發(fā)揮。為此，需要突破政府醫(yī)療制度瓶頸，針對社區(qū)居民就醫(yī)行為采取政策激勵，比如完善醫(yī)療保險報銷制度，簡化醫(yī)保報銷“總包體系”，解決居民轉(zhuǎn)診醫(yī)保報銷之憂;同時通過政策傾斜，引導(dǎo)居民就醫(yī)行為，比如，澳大利亞全民醫(yī)療保險計劃要求所有人初次就診時只有看全科醫(yī)生才能享有免費醫(yī)療，需要看專科醫(yī)生時要由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則就不能享有免費醫(yī)療［14］。同時加快建立醫(yī)療聯(lián)合體，讓基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)真正和大醫(yī)院成為上下聯(lián)動、相互溝通的一體化構(gòu)架。通過建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”推動分級診療格局來形成倒逼機制，確保病源及醫(yī)療服務(wù)合理分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，杜絕醫(yī)療機構(gòu)“扎堆”爭搶生意的惡性循環(huán)。突破以上政府制度瓶頸，社區(qū)全科醫(yī)生“首診制”才能有實施基礎(chǔ)。

3.3 大力改善全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，完善全科醫(yī)生績效考核體系2014中國家庭醫(yī)生信心指數(shù)(FDCI)調(diào)查結(jié)果顯示，F(xiàn)DCI僅為32.64(＜50，悲觀)。FDCI是反映中國醫(yī)生對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信心強弱的指標(biāo)，表現(xiàn)了中國家庭醫(yī)生從業(yè)心理狀態(tài)的主觀感受。FDCI調(diào)查中影響家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信心因素的分析顯示，執(zhí)業(yè)環(huán)境(21.9%)和收入水平(23.5%)是受訪者最看重的兩個方面［15］。與醫(yī)院醫(yī)生相比，全科醫(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀差異主要體現(xiàn)在:(1)執(zhí)業(yè)環(huán)境差，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)水平和醫(yī)療條件信任缺失，認(rèn)為全科醫(yī)生是“萬金油”，但全科并非全能;(2)工資水平較低，缺乏系統(tǒng)有效的績效考核機制。改善全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境除了提高全科醫(yī)生自身素質(zhì)，同時需要合理配置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等硬件資源，基層衛(wèi)生機構(gòu)只有同時具備先進(jìn)人才和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)水平才能不斷提高，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)價值才能凸顯，執(zhí)業(yè)環(huán)境才能逐步改善。

另外，改善全科醫(yī)生收入待遇，不能僅單純提高工資水平，應(yīng)針對全科醫(yī)生的工作特點制定系統(tǒng)綜合的全科醫(yī)生績效考核體系。全科醫(yī)生績效考核的內(nèi)容主要從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度3個方面對全科醫(yī)生進(jìn)行綜合考核［16］。考核的方式則涉及績效如何分配問題。主要分為兩部分，一是本人檔案工資，主要是國家工資部分;二是獎勵工資，也由兩部分組成:一部分是由各崗位的服務(wù)功能、技術(shù)含量、風(fēng)險責(zé)任、工作強度、工作環(huán)境、職稱、學(xué)歷以及參與管理等項目組成不同的分值，形成各崗位的系數(shù)(占40%)，另一部分由工作量和綜合考核得分組成，主要是績效考核的重點部分(占60%)［17］。對全科醫(yī)生進(jìn)行明確的績效考核能從根本上提高其從業(yè)信心及工作積極性，從而不斷完善自身執(zhí)業(yè)能力，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。

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Current Status and Difficulties of the Service M ode of General Practitioners in the Communities of W uhan

YIN Haohua，ZHAO Yuan－qing．School of Literature，Law and Economics，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，China

With the deepening reform ofmedical system and the fast development of urban community management system in China，general practitioners(GPs)service have become an important issue ofmedical and social reforms．As one of the regionswhere the pilot reform of GPs'practice method and service mode was implemented by the State Council of China，Wuhan has been actively exploring the community servicemode of GPs accordingwith the features of the city in recent years．The articlemade specific illustration on that part and provided feasible solutions for the establishment of community GP system by analyzing the difficulties facing the development of GPs in Wuhan．

General practitioners;Community health services;Status quo;Plight;Wuhan

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.008

2015－06－18;

2015－08－24)

(本文編輯:崔沙沙)

430081湖北省武漢市，武漢科技大學(xué)文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院

尹浩華，430081湖北省武漢市，武漢科技大學(xué)文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院;E－mail:897288238@qq.com