歐洲腹部疾病工作組急性胃腸功能損傷工作指南在　ICU患者中的應(yīng)用

陳懷生，張華東，周志強(qiáng)，文舜康，吳勝楠，洪英財

歐洲腹部疾病工作組急性胃腸功能損傷工作指南在ICU患者中的應(yīng)用

陳懷生，張華東，周志強(qiáng)，文舜康，吳勝楠，洪英財

目的 依據(jù)2012年歐洲腹部疾病工作組（WGAP）制訂的急性胃腸功能損傷（AGI）工作指南中AGI的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，對ICU患者的胃腸功能和臨床結(jié)局進(jìn)行評估，探討AGI分級在臨床實(shí)踐中的可行性。方法 選取2010年1月—2011年12月深圳市人民醫(yī)院ICU患者874例，根據(jù)歐洲2012年AGI工作指南對患者胃腸功能進(jìn)行分級，共0～Ⅳ級。記錄不同病因患者病死率、不同AGI分級患者病死率及ICU住院時間，比較不同AGI分級的原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者病死率。結(jié)果 874例患者中共159例死亡，病死率為18.2%。AGI 0級者471例，Ⅰ級者118例，Ⅱ級者180例，Ⅲ級者76例，Ⅳ級者29例。AGI分級與病死率、ICU住院時間呈正相關(guān)（rs=0.580、0.374，P＜0.001）。403例AGI患者中原發(fā)性AGI患者181例，繼發(fā)性AGI患者222例。原發(fā)性AGIⅡ級和Ⅲ級患者病死率分別為7.7% （7/91）、53.1% （17/32），均低于繼發(fā)性AGIⅡ級和Ⅲ級者病死率52.8%（47/89）、84.1%（37/44）（χ2=43.613、8.637，P＜0.05）；原發(fā)性AGIⅠ級患者病死率為0，繼發(fā)性AGIⅠ級患者病死率為7.3%（6/82），兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.466，P=0.106）；原發(fā)性AGIⅣ級患者病死率為90.9%（20/22），繼發(fā)性AGIⅣ級患者病死率為85.7%（6/7），兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.579）。結(jié)論 隨著AGI分級升高，患者病死率增高，ICU住院時間延長。歐洲2012年AGI工作指南推薦的AGI定義及分級在臨床實(shí)踐中具有可行性和有效性，仍需進(jìn)一步研究探討。

危重??；急性胃腸功能損傷；病死率；指南

陳懷生，張華東，周志強(qiáng)，等.歐洲腹部疾病工作組急性胃腸功能損傷工作指南在ICU患者中的應(yīng)用［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:236-238.［www.chinagp.net］

Chen HS，Zhang HD，Zhou ZQ，et al.Clinical application of acute gastrointestinal injury working guideline in ICU ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：236-238.

急性胃腸功能損傷 （AGI）是ICU常見問題，可由多種因素導(dǎo)致［1］，如危重癥可引起腸道蠕動功能障礙、小腸黏膜缺血，導(dǎo)致腸道萎縮、胃腸屏障功能受損，同時全身炎性反應(yīng)綜合征和膿毒癥均可引起AGI［2］。炎性反應(yīng)導(dǎo)致的腸道菌群異位可增加重癥患者病死率［3］。既往對AGI的認(rèn)識和定義存在不足，缺乏檢測手段，臨床試驗(yàn)少，一直未有相關(guān)指南，臨床研究常采用不同的腸功能衰竭的定義和分級方法。2012年，歐洲腹部疾病工作組（WGAP）制訂了關(guān)于AGI的工作指南，對危重癥AGI患者進(jìn)行了定義和分級［4］。本研究回顧性分析ICU患者的臨床資料，旨在探討WGAP制定的AGI分級標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中的可行性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月—2011年12月深圳市人民醫(yī)院ICU患者874例，其中男423例，女451例；年齡7～101歲，平均（58±24）歲。

1.2方法 根據(jù)歐洲2012年AGI工作指南對患者胃腸功能進(jìn)行分級，0級：無胃腸功能障礙；Ⅰ級：存在發(fā)生胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險，胃腸道部分功能損傷，表現(xiàn)為已知原因的、一過性的胃腸道癥狀；Ⅱ級：胃腸道功能障礙，消化道不能充分完成消化、吸收以滿足機(jī)體營養(yǎng)和水的需求；Ⅲ級：胃腸道衰竭，功能喪失，采用干預(yù)后無改善；Ⅳ級：胃腸道衰竭嚴(yán)重影響遠(yuǎn)離器官功能，伴多臟器功能障礙綜合征（MODS）和休克進(jìn)展。原發(fā)性AGI是指原發(fā)疾病或直接損傷胃腸道系統(tǒng)的器官所致。繼發(fā)性AGI是指沒有胃腸系統(tǒng)原發(fā)病變的重癥患者的一種宿主反應(yīng)結(jié)果，而無直接損害胃腸道而發(fā)生的胃腸損傷。

1.3觀察指標(biāo) 記錄不同病因患者病死率、不同AGI分級患者病死率及ICU住院時間，比較不同 AGI分級的原發(fā)性與繼發(fā)性AGI患者病死率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）表示，采用Spearman等級相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同病因AGI患者病死率 874例患者中共159例死亡，病死率為18.2%。患者病因共涉及14種，不同病因AGI患者病死率見表1。

2.2不同AGI分級病死率及ICU住院時間的關(guān)系 874例患者中AGI 0級者471例，Ⅰ級者118例，Ⅱ級者180例，Ⅲ級者76例，Ⅳ級者29例。不同AGI分級患者病死率及ICU住院時間見表2。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，AGI分級與病死率、ICU住院時間呈正相關(guān)（rs=0.580、0.374，P＜0.001）。

表1　不同病因　AGI患者病死率〔n（%）〕Table 1 Mortality of different etiology in AGI patients

表2　不同AGI分級患者病死率及ICU住院時間Table 2　Mortality　and　ICU　hospitalization　in　differentdegree　of AGI patients

2.3原發(fā)性和繼發(fā)性AGI患者不同AGI分級病死率比較403例AGI患者中原發(fā)性AGI患者181例，繼發(fā)性AGI患者222例。原發(fā)性AGIⅡ級和Ⅲ級患者病死率均低于繼發(fā)性AGIⅡ級和Ⅲ級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；原發(fā)性和繼發(fā)性AGIⅠ級和Ⅳ級患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05，見表3）。

表3　原發(fā)性和繼發(fā)性AGI患者不同　AGI分級病死率比較　〔n（%）〕Table 3 Comparison of mortality in different degrees of AGI between primary and secondary patients

3　討論

危重癥醫(yī)學(xué)診治和研究的對象是出現(xiàn)危重狀態(tài)者，包括病情進(jìn)展可能發(fā)展為重癥者，常需要入住ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。腸功能衰竭可以是MODS器官損害的一部分，也可以是MODS的始動器官［5］。胃腸功能衰竭可能導(dǎo)致重癥患者的病死率增加。各種創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重失血等均可使多種炎性因子釋放，并啟動腸黏膜表皮細(xì)胞的核因子κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起胃腸黏膜的微循環(huán)功能障礙［6］，導(dǎo)致不同程度的組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的改變。王今達(dá)等［7］將腸功能障礙歸于MODS的一部分，并根據(jù)腸功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，將腹部脹氣或腸鳴音減弱計為1分，高度腹部脹氣或腸鳴音基本消失計為2分，麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血計為3分。由于該評分可以對腸功能障礙進(jìn)行量化，因此，目前仍被中國重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生用于臨床和試驗(yàn)中。腹部脹氣、腸鳴音減弱可能與嚴(yán)重胃腸血流灌注不足，腸黏膜損傷、胃腸分泌細(xì)胞分泌功能逐漸喪失、胃動素及降鈣素基因相關(guān)肽等胃腸激素分泌減少有關(guān)［8］。然而，胃腸功能是復(fù)雜的，并不局限于胃腸的動力作用。腸道菌群易位是AGI導(dǎo)致MODS加重的另一個重要機(jī)制，目前認(rèn)為，腸道菌群主要通過淋巴系統(tǒng)易位激活免疫反應(yīng)［9］，并可導(dǎo)致MODS的發(fā)生或加重。由于缺血缺氧、缺血再灌注損傷導(dǎo)致炎性遞質(zhì)釋放，引起腸道功能紊亂，細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，腸道屏障功能損傷或喪失，腸道免疫防御體系和內(nèi)分泌功能受到影響，分泌型IgA（SIgA）分泌生成減少，對細(xì)菌的定位和清除造成影響［10］，構(gòu)成了AGI的可能機(jī)制。2012年WGAP制訂了關(guān)于AGI的工作指南，對危重癥AGI患者進(jìn)行了更為明確的定義和分級［4］，以指導(dǎo)臨床評估。

根據(jù)歐洲2012年AGI工作指南中的診斷定義，本組共403例患者存在AGI，發(fā)病率達(dá)46.1%；且AGI分級與病死率呈正相關(guān)；原發(fā)性AGIⅡ級和Ⅲ級患者病死率均低于繼發(fā)性AGIⅡ級和Ⅲ級者；原發(fā)性和繼發(fā)性AGIⅠ級和Ⅳ級患者病死率間無差異。主要原因可能在于原發(fā)性AGI主要是由于局部胃腸創(chuàng)傷或手術(shù)所致，而繼發(fā)性AGI則是由于感染、休克等全身嚴(yán)重疾病引起，患者全身情況差，預(yù)后也較差?？梢姡瑲W洲2012年AGI工作指南中的分級方案具有臨床可行性，但是仍不能全面了解患者胃腸功能，僅能從臨床表現(xiàn)和治療效果入手，缺乏客觀的監(jiān)測指標(biāo)。

在采用歐洲2012年AGI工作指南對臨床危重癥患者進(jìn)行評估時，需注意如下一些問題。（1）分級過程中，AGIⅠ級與Ⅱ級、Ⅱ級與Ⅲ級間的評估鑒定存在困難，AGIⅠ級為存在AGI風(fēng)險，Ⅱ級為經(jīng)過藥物治療后能夠緩解，Ⅲ級則是干預(yù)之后難以緩解，究竟患者AGI是否進(jìn)展，或者用藥物治療后究竟能否改善，均需要時間進(jìn)行觀察判斷。（2）AGIⅠ級患者存在出現(xiàn)胃腸道功能衰竭的風(fēng)險，然而，即使是接受消化道手術(shù)的患者也可能未出現(xiàn)AGI。如膽囊炎患者在手術(shù)引流或行膽囊摘除后，對腸功能的影響較小，對AGI風(fēng)險因素尚需要進(jìn)一步評估并進(jìn)行預(yù)防。（3）死亡患者在臨終前可能出現(xiàn)胃腸高度脹氣，此時是一種臨終前狀態(tài)，較難評估。對于消化道外科手術(shù)后合并嚴(yán)重休克的患者，AGI的出現(xiàn)究竟是由于消化道基礎(chǔ)疾病所導(dǎo)致，還是休克所導(dǎo)致，在臨床實(shí)踐中可能難以區(qū)分。膀胱壓的測定對腹腔間室綜合征的診斷及臨床預(yù)后的預(yù)測具有重要意義，但本研究僅有極少的患者（包括重癥胰腺炎）接受膀胱壓監(jiān)測，膀胱壓測定技術(shù)在今后的臨床工作中需進(jìn)一步推廣，以對患者的胃腸道功能進(jìn)行評估。

綜上所述，AGI患者病死率與AGI分級呈正相關(guān)，AGI分級對患者預(yù)后具有預(yù)測作用，有助于臨床決策的制定。因此，歐洲2012年AGI工作指南對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)具有可行性和有效性，但缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究為回顧性研究，僅能簡單地對患者情況進(jìn)行分析，不能進(jìn)一步比較干預(yù)措施和決定臨床預(yù)后，也不能探討發(fā)病機(jī)制，尚需行進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：賈萌萌）

Clinical Application of Acute Gastrointestinal Injury Working Guideline in ICU

CHEN Huai-sheng，ZHANG Hua-dong，ZHOU Zhi-qiang，et al.Intensive Care Unit，the Second Clinical Hospital of Ji′nan University，Shenzhen People′s Hospital，Shenzhen 518020，China

Objective To evaluate ICU patients′gastrointestinal function（GIF）and clinical outcomes using 2012 European Working Guideline of Acute Gastrointestinal Injury（AGI）made by Europe Working Group Abdominal Problem （WGAP）to explore the feasibility of AGI classification.Methods The GIF of 874 ICU patients were classified（grades 0-IV）according to 2012 European AGI Working Guideline.The fatality rates of patients with different disease causes，those of patients with different AGI grades and ICU stay were recorded，the fatality rates were compared between primary，secondary AGI patients with different AGI grades.Results In 874 patients，159 died（18.2%）；471 were classified in AGI grade 0，118 in gradeⅠ，180 in gradeⅡ，76 in gradeⅢ，29 in gradeⅣ.AGI grading was correlated positively with fatality rate，ICU stay （rs=0.580，0.374，P＜0.001）.In 403 AGI patients，there were 181 primary AGI patients，222 secondary.The fatality rates of gradesⅡ，Ⅲ primary AGI patients were 7.7%（7/91），53.1%（17/32），lower than those of gradesⅡ，Ⅲsecondary AGI patients〔52.8%（47/89），84.1%（37/44）（χ2=43.613，8.637，P＜0.05）〕.The fatality rate of primary AGI gradeⅠpatients was 0，that of secondary was 7.3% （6/82），the difference was not significant（χ2=1.466，P =0.106）；the fatality rate of primary AGIⅣ patients was 90.9%（20/22），that of secondary was 85.7%（6/7），thedifference was not significant（P=0.579）.Conclusion With the rise of AGI grade，the patients′fatality rate increases，ICU stay extends.The AGI definition and classification recommended by 2012 European AGI Working Guideline are feasible and effective in clinical practice，which need further study.

Critical illness；Acute gastrointestinal injury；Mortality；Guidebooks

R 57

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.028

518020廣東省深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院）重癥醫(yī)學(xué)科（陳懷生，張華東，周志強(qiáng)，文舜康，吳勝楠），胸外科（洪英財）

洪英財，518020廣東省深圳市人民醫(yī)院 （暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院）胸外科；E-mail：13728894777@163.com

2014-02-03；

2014-07-14）