臍血干細(xì)胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化療效研究

陳玉梅，王麗華，李炳茂，孫建順，張麗賢，楊彬

臍血干細(xì)胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化療效研究

陳玉梅，王麗華，李炳茂，孫建順，張麗賢，楊彬

目的 探討臍血干細(xì)胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化的療效。方法 選擇2012年2月—2013年4月衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科確診的失代償期肝硬化患者30例，術(shù)前行常規(guī)保肝治療，采用細(xì)胞分離技術(shù)從臍帶血中提取干細(xì)胞，經(jīng)肝固有動(dòng)脈將干細(xì)胞懸液移植入肝臟。移植成功后給予人參促分化合劑輔助治療，治療14 d。治療后第16周觀察患者肝功能指標(biāo)，包括ALT、AST、清蛋白（Alb）、總膽紅素（TBiL）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）；治療后第24周觀察血清學(xué)纖維化指標(biāo)，包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）；治療后第24周行CT檢查，觀察肝臟影像學(xué)變化，包括肝臟最大截面積和肝臟平掃CT值。結(jié)果 治療后第16周，患者血漿ALT、AST、TBiL低于治療前，Alb、PTA高于治療前（P＜0.05）。治療后第24周，患者HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN均低于治療前（P＜0.05）。治療后第24周，患者肝臟最大截面積多于治療前（P＜0.05）；治療前后，肝臟平掃CT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 臍血干細(xì)胞聯(lián)合人參促分化合劑可以改善失代償期肝硬化患者肝功能，修復(fù)肝臟損傷，是臨床治療失代償期肝硬化的一種有效措施。

胎血；臍血干細(xì)胞移植；肝硬化；人參促分化合劑

陳玉梅，王麗華，李炳茂，等.臍血干細(xì)胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化療效研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:211-214.［www.chinagp.net］

Chen YM，Wang LH，Li BM，et al.Umbilical cord blood stem cell transplantation and ginseng promoting differentiation mixture in patients with decompensated cirrhosis［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：211-214.

肝硬化是臨床上常見的慢性病，而失代償期肝硬化又是肝硬化的難治性階段，目前尚缺乏特效的治療手段，肝移植是最重要的治療方法，但供肝缺乏、免疫排斥反應(yīng)及器官移植費(fèi)用昂貴等問題，極大限制了肝移植的臨床應(yīng)用。近年來，干細(xì)胞研究為肝硬化患者的治療提供了新思路，肝臟再生需要有干細(xì)胞和細(xì)胞因子的共同參與。如何控制干細(xì)胞的分化發(fā)育，讓其分化為肝臟細(xì)胞呢？這取決于移植細(xì)胞與生存微環(huán)境的聯(lián)合作用，其中干細(xì)胞生存微環(huán)境起重要作用，只要給予肝臟再生的微環(huán)境，干細(xì)胞就可以在體內(nèi)分化為肝細(xì)胞［1］。本研究旨在探討自擬方（人參促分化合劑）輔助治療失代償期肝硬化，提高臍血干細(xì)胞移植成功率的效果。

1　資料與方法

1.1病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為失代償期肝硬化患者；（2）單用藥物治療效果差；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，凝血功能障礙疾病者；（2）原發(fā)性肝癌者；（3）全身感染或局部嚴(yán)重感染者；（4）合并其他臟器惡性腫瘤者；（5）休克、全身衰竭、生命體征不正常以及不配合檢查者；（6）高度過敏體質(zhì)或有嚴(yán)重過敏史者。

1.2一般資料 選擇2012年2月—2013 年4月衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科確診的失代償期肝硬化患者30例，其中男24例，女6例；年齡40～66歲，平均 （54.0±8.5）歲；乙肝肝硬化27例，藥物性肝硬化1例，酒精性肝硬化2例；肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)17例，B級(jí)13例。患者入院后均給予常規(guī)保肝、利尿、抗病毒、輸清蛋白等治療。

1.3方法（1）分離：無菌采取臍帶血，采取細(xì)胞分離技術(shù)提取干細(xì)胞；（2）移植：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置管于肝固有動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變，經(jīng)肝固有動(dòng)脈將干細(xì)胞懸液移植入肝臟；（3）輔助治療：移植成功后，給予人參促分化合劑（人參6 g，淫羊藿15 g，桑椹子20 g，甘草6 g，水煎，1次/d，紫河車膠囊2～3 g/次，1次/d，鹿茸粉0.5～1.0 g/次，吞服，1次/d），常規(guī)給予促肝細(xì)胞生長素120 mg/次，1次/d，生長激素4 U/次，皮下注射，1次/d，連用14 d，繼續(xù)抗病毒、保肝對(duì)癥支持治療。

1.4觀察指標(biāo)（1）觀察術(shù)后第1、4、16周癥狀改善程度；（2）治療后第16周觀察肝功能指標(biāo)，包括ALT、AST、清蛋白（Alb）、總膽紅素（TBiL）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）；（3）治療后第24周觀察血清學(xué)纖維化指標(biāo)，包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）；（4）治療后第24周行CT檢查，觀察肝臟影像學(xué)變化，包括肝臟最大截面積和肝臟平掃CT值；（5）觀察治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1癥狀改善程度 術(shù)后第1周，患者均精神、體力、食欲好轉(zhuǎn)，肝功能無明顯改善；第4周，19例患者精神、體力、食欲恢復(fù)正常，無需補(bǔ)充清蛋白，雙下肢水腫消失，但肝功能化驗(yàn)改善不明顯；第16周，27例患者精神、體力、食欲恢復(fù)正常，水腫、腹腔積液等體征消失。

2.2肝功能指標(biāo)變化 治療后第16周，患者血漿ALT、AST、TBiL低于治療前，Alb、PTA高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3血清學(xué)纖維化指標(biāo)變化 治療后第24周，患者HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4肝臟影像學(xué)變化 治療后第24周，患者肝臟最大截面積多于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；治療前后，肝臟平掃CT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咧委熐昂椭委熀蟮?4周肝臟CT表現(xiàn)見圖1、2。

表3　肝硬化患者治療前后肝臟影像學(xué)指標(biāo)比較?。ā纒）Table 3 Comparison of liver imaging indexes in patients　with　DC　before　and after treatment

表3　肝硬化患者治療前后肝臟影像學(xué)指標(biāo)比較?。ā纒）Table 3 Comparison of liver imaging indexes in patients　with　DC　before　and after treatment

?

2.5不良反應(yīng) 患者治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1　肝硬化患者治療前后肝功能指標(biāo)比較　（±s）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients with DC before and after treatment

表1　肝硬化患者治療前后肝功能指標(biāo)比較?。ā纒）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients with DC before and after treatment

注：Alb=清蛋白，TBiL=總膽紅素，PTA=凝血酶原活動(dòng)度

時(shí)間　例數(shù)　ALT（U/L）　AST（U/L）　Alb（g/L）　TBiL（μmol/L）　PTA（%）治療前　30　110.7±19.4　86.1±17.4　27.0±4.9　47.9±8.4　35.1±6.5治療后　30　62.2±20.2　41.9±16.7　35.7±5.1　27.5±7.9　59.2±6.4差值　4.9±7.5　4.4±8.0　-6.4±3.3　2.7±5.9　2.4±4.3 t值3.610　3.452　2.754　2.346　2.544 P值0.001　0.002　0.010　0.026　0.017

表2　肝硬化患者治療前后血清學(xué)纖維化指標(biāo)比較　（±s，ng/L）Table 2 Comparison of serum fibrosis indexes in patients with DC before and after treatment

表2　肝硬化患者治療前后血清學(xué)纖維化指標(biāo)比較?。ā纒，ng/L）Table 2 Comparison of serum fibrosis indexes in patients with DC before and after treatment

注：HA=透明質(zhì)酸，PC-Ⅲ=Ⅲ型前膠原，Ⅳ-C=Ⅳ型膠原，LN=層粘連蛋白

-C　LN治療前　30　246.2±90.6　210.8±65.7　168.3±59.9　200.3±6時(shí)間　例數(shù)　HA　PCⅢ　Ⅳ3.8治療后　30　113.9±45.7　109.3±36.5　85.3±29.3　96.4±39.6差值　115.0±63.2　98.1±64.4　68.2±71.2　92.2±40.1 t值0.001　0.002　0.001　0.001 3.936　3.438　3.893　4.003 P值

圖1　治療前肝臟CT表現(xiàn)Figure 1 Liver CT findings before treatment

圖2　治療后第24周肝臟CT表現(xiàn)Figure 2 Liver CT findings after treatment

3　討論

間充質(zhì)干細(xì)胞是一種具有高度自我更新能力和多項(xiàng)分化潛能的成體干細(xì)胞，其來源于中胚層，廣泛存在于全身結(jié)締組織和器官間質(zhì)中。近年來，有研究證明，臍帶血同骨髓一樣，來源于中胚層；臍帶血中的干細(xì)胞，目前發(fā)現(xiàn)有造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞［2］。臍帶血中的間充質(zhì)干細(xì)胞是中胚層發(fā)育的早期細(xì)胞，具有全能干細(xì)胞的特點(diǎn)，其形態(tài)和生物學(xué)特點(diǎn)與骨髓源性的間充質(zhì)干細(xì)胞相似，但來源豐富，取材方便，無倫理爭議，對(duì)供者無損傷，臍血干細(xì)胞較成人骨髓干細(xì)胞更原始，有更強(qiáng)的增殖分化能力，其免疫原性較弱，移植物抗宿主病發(fā)生率較低，臍帶血中不含有腫瘤細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞易于分離，用于移植的臍血干細(xì)胞不替代原有的組織器官，不影響其發(fā)揮作用，目前，越來越多的研究者及臨床醫(yī)師開始選用臍血干細(xì)胞作為種子細(xì)胞進(jìn)行研究和治療各種疾病。Bassiouny等［3］和Shi等［4］研究表明，臍血干細(xì)胞具有定向分化增生的能力，在肝臟環(huán)境內(nèi)能分化為肝細(xì)胞，可參與肝臟結(jié)構(gòu)的修復(fù)和重構(gòu)，改善肝功能，韓翠萍等［5］用臍血干細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，誘導(dǎo)生成了肝細(xì)胞；另外一項(xiàng)在動(dòng)物體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)，先向?qū)嶒?yàn)鼠的肝臟注入臍血干細(xì)胞，再注入肝臟營養(yǎng)物質(zhì)，4周后成熟的肝細(xì)胞形成，持續(xù)分泌清蛋白達(dá)1年。國內(nèi)多項(xiàng)臨床研究表明，臍血干細(xì)胞移植可以修復(fù)受損的肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，進(jìn)行干細(xì)胞移植在肝臟疾病治療中可發(fā)揮重要作用［6-8］。這為終末期肝病，尤其是終末失代償期肝硬化和急性肝衰竭的治療提供了一種全新治療手段。

近年來，孔曉丹等［9］嘗試用中藥誘導(dǎo)干細(xì)胞分化，并認(rèn)為具有一定的介導(dǎo)作用。干細(xì)胞是臍帶血中的精華，細(xì)胞層面上的中藥，臍血干細(xì)胞具先天之精屬性，是先天之精在細(xì)胞層次的存在形式，胎盤的干制品叫紫河車，具有補(bǔ)精助陽、益氣養(yǎng)血功效；《中藥大辭典》記載，鹿茸具有壯元陽，補(bǔ)氣血，益精髓，強(qiáng)筋骨功效；《本草綱目》記載，淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明命門藥也，沈自尹等［10］研究證實(shí)，淫羊藿能激活內(nèi)源性干細(xì)胞，干細(xì)胞的“自我更新”和 “定向分化”，微環(huán)境起決定性作用。干細(xì)胞比如種子，而微環(huán)境（血液流通）就是土壤，肝硬化使肝臟血管變細(xì)，血流不暢，呈現(xiàn)明顯的淤血阻絡(luò)，干細(xì)胞失養(yǎng)，很難成活和生長。人參具有益氣養(yǎng)血、活血通脈的功能；桑葚子具有滋陰補(bǔ)血的功效；鹿茸總多膚能夠通過提高機(jī)體對(duì)自由基的清除能力，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，下調(diào)肝組織中基質(zhì)金屬蛋白酶2 （MMP-2）基因和轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）蛋白的表達(dá)，增加Ⅰ、Ⅳ型膠原的降解，治療和逆轉(zhuǎn)大鼠實(shí)驗(yàn)性肝纖維化；多項(xiàng)研究證實(shí)，甘草具有抗乙肝病毒、改善肝功能的作用［11-13］。

本研究結(jié)果表明，失代償期肝硬化患者行臍血干細(xì)胞移植術(shù)后第1周，其精神、體力、食欲明顯好轉(zhuǎn)；第4周時(shí)，盡管肝功能改善不明顯，但19例患者精神、體力、食欲均正常，不用外源性補(bǔ)充清蛋白；治療后第16周，患者血漿Alb和PTA明顯升高，主要機(jī)制可能是干細(xì)胞移植后通過人參促分化合劑的輔助作用，改善肝臟內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞，增加肝臟腺泡細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)臍血干細(xì)胞與體內(nèi)的肝細(xì)胞“融合”后，基因重排而行使了肝細(xì)胞的功能［14］；加之鹿茸有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的功能，同時(shí)干細(xì)胞移植后患者的飲食明顯改善，蛋白攝入量增加亦有助于血漿Alb水平升高。本研究結(jié)果還顯示，治療后第24周，患者HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN均低于治療前，可能與干細(xì)胞及人參促分化合劑改善肝纖維化作用有關(guān)。且第24周時(shí)，患者肝臟最大截面積多于治療前，肝臟體積明顯增大，從根本上改變了肝臟形態(tài)學(xué)變化，是干細(xì)胞移植后轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞數(shù)量增加所致。

本研究結(jié)果表明，臍血干細(xì)胞移植聯(lián)合人參促分化合劑能夠顯著促進(jìn)失代償期肝硬化患者肝功能恢復(fù)，與單純臍血干細(xì)胞治療相比，能夠降低ALT、AST、TBiL的水平，改善肝纖維化。

臍血干細(xì)胞治療從功能上、結(jié)構(gòu)上不取代原有的組織器官，具有傳統(tǒng)治療方法難以達(dá)到的效果，且安全有效，在目前原位肝移植供肝緊缺的情況下，可以部分代替肝移植治療，值得臨床大力開展。但臍血干細(xì)胞治療失代償期肝硬化亦有不足之處，不能從根本上清除肝炎病毒，而且轉(zhuǎn)化生成的肝細(xì)胞有可能受病毒侵襲，究竟有多少干細(xì)胞能夠成功轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞，目前在臨床實(shí)驗(yàn)中檢測難度較大，且沒有一項(xiàng)成熟技術(shù)，僅能從肝功能及形態(tài)學(xué)變化側(cè)面反映。

目前，臍血干細(xì)胞移植治療肝硬化尚處在探索階段，移植途徑目前分為門靜脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、外周靜脈及腹腔內(nèi)直接注射。本研究采用肝固有動(dòng)脈途徑，方法成熟，對(duì)患者損傷小，可以提高小肝癌發(fā)現(xiàn)率。究竟哪種途徑移植成功率更高，如何控制干細(xì)胞的分化發(fā)育，讓其分化為肝臟細(xì)胞，以便更有效地改善肝臟組織結(jié)構(gòu)和功能，需要今后更進(jìn)一步行大樣本臨床研究，且遠(yuǎn)期療效如何，尚需進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：賈萌萌）

Umbilical Cord Blood Stem Cell Transplantation and Ginseng Promoting Differentiation Mixture in Patients withDecompensated Cirrhosis

CHEN Yu-mei，WANG Li-hua，LI Bing-mao，et al.Department of Gastroenterology，Harrison International Peace Hospital，Hengshui 053000，China

Objective To study the effect of umbilical cord blood stem cell transplantation（UCBCT）and ginseng promoting differentiation mixture（GPDM）therapy on decompensated cirrhosis（DC）.Methods From February 2012 to April 2013，in Department of Gastroenterology，Harrison International Peace Hospital，30 DC patients underwent conventional liver protection therapy.Cell isolation technics was used to draw UCBC from umbilical cord blood（UCB）and implanted UCBC suspension into the liver through arteria hepatica propria.After successful implantation，patients were given GPDM adjuvant therapy，14 d.We observed liver function indicators including ALT，AST，albumin（Alb），total bilirubin（TBiL），prothrombin activity（PTA）in weeks 16 after treatment，serum fibrosis markers including hyaluronic acid（HA），laminin （LN），procollagenⅢ （PC-Ⅲ），Ⅳcollagen（Ⅳ-C）in weeks 24 after treatment.In weeks 24 after treatment，patients underwent CT examination，the changes of liver imaging were observed including CT values of liver maximum cross-sectional area and liver plain scan.Results Plasma ALT，AST，TBiL were lower，Alb，PTA higher in weeks 16 after treatment than before treatment（P＜0.05），and HA，PC-Ⅲ，Ⅳ-C，LN lower，liver maximum cross-sectional area larger in weeks 24 after treatment than before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in liver plain scan value between before and after treatment（P＞0.05）.Conclusion UCBCT combined with GPDM，which can improve the liver function and repair liver damages in DC patients，is a effective clinical treatment of DC.

Fetalblood；Cordbloodstemcelltransplantation；Livercirrhosis；Ginsengpromote differentiation mixture

R 657.31

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.022

河北省中醫(yī)藥管理局科研基金項(xiàng)目（2012234）

053000河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科

王麗華，053000河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科；E-mail：clywlh@126.com

2014-06-15；

2014-10-12）