添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏　C反應(yīng)蛋白水平的影響

王新巖，于朝霞，于湘友

添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響

王新巖，于朝霞，于湘友

目的 探討添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂水平和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響。方法 選取2012年8月—2013年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU收治的危重患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組23例和對(duì)照組22例。研究期間試驗(yàn)組2例患者自動(dòng)出院，1例患者生存時(shí)間＜7 d予以剔除，試驗(yàn)組最終實(shí)際納入20例。兩組患者均于入ICU治療后24～48 h，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用益生菌制劑。分別于治療前、治療第7天檢測(cè)兩組患者三酰甘油（TG）、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和hs-CRP水平。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，兩組患者TG、總膽固醇、LDL-C、HDL-C和hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組總膽固醇、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組TG、hs-CRP水平低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有助于改善危重患者血脂水平，減輕炎性反應(yīng)，從而降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

腸道營(yíng)養(yǎng)；益生菌；危重病人醫(yī)療；血脂；超敏C反應(yīng)蛋白

王新巖，于朝霞，于湘友.添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:202-204.［www.chinagp.net］

Wang XY，Yu ZX，Yu XY.Effect of early enteral nutrition with probiotic on blood lipid and hs-CRP levels in critically ill patients［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：202-204.

危重患者病情復(fù)雜，預(yù)后極差，病死率高，是醫(yī)療工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于氧需求量增加、貧血、膿毒癥、機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素，使危重患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而加速病情進(jìn)展甚至導(dǎo)致死亡［1］。而血清中血脂水平和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平異常與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)［2-3］。益生菌具有調(diào)節(jié)血脂［4］、降低hs-CRP水平［5］的功效。因此，本研究旨在比較添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂及hs-CRP水平的影響。

1　資料與方法

1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療時(shí)間≥7 d；（2）年齡18～40歲；（3）可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（3）嚴(yán)重免疫失調(diào)者；（4）有糖尿病病史者；（5）高脂血癥者；（6）腸梗阻或腸缺血者；（7）癌癥患者。剔除研究過程中生存時(shí)間＜7 d、因自動(dòng)出院或其他原因?qū)е略囼?yàn)提前終止者。

1.2一般資料 選取2012年8月—2013年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU收治的危重患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組23例和對(duì)照組22例，研究期間試驗(yàn)組2例患者自動(dòng)出院，1例患者生存時(shí)間＜7 d予以剔除，試驗(yàn)組最終實(shí)際納入20例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05，見表1）。本研究已通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者及其家屬均知情同意。

1.3研究方法

1.3.1營(yíng)養(yǎng)支持制劑（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選自華瑞公司生產(chǎn)的瑞素，每100 ml含有能量100 kcal，蛋白質(zhì)3.8 g，脂肪3.4 g，碳水化合物13.8 g。（2）益生菌制劑：益生菌選用信儀制藥有限公司生產(chǎn)的雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，1 g/包，長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜乳桿菌和糞腸球菌活菌數(shù)不低于1.0×107CFU/g。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)支持方法 患者于入ICU治療后24～48 h，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，熱量攝入量為25～35 kcal·kg-1·d-1。泵入速度從 25 ml/h開始，根據(jù)胃腸道反應(yīng)情況逐步增加泵入速度，直至125 ml/h。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用益生菌制劑，2 g/次，3次/d，分別為7：00，15：00，23：00，連續(xù)7 d，經(jīng)20 ml溫水稀釋后由胃管注入。

1.3.3檢測(cè)指標(biāo) 分別于治療前、治療第7天清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，根據(jù)光電比色原理，采用Cobas501全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療前，兩組患者TG、總膽固醇、LDL-C、HDL-C和hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后，兩組總膽固醇、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后試驗(yàn)組TG、hs-CRP水平低于對(duì)照組，HDL -C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1　兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2　兩組患者檢測(cè)指標(biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of detection indexes between the two groups

表2　兩組患者檢測(cè)指標(biāo)比較　（±s）Table 2 Comparison of detection indexes between the two groups

注：TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別　例數(shù)　TG（mmol/L）治療前　第7天　總膽固醇（mmol/L）治療前　第7天LDL-C（mmol/L）治療前　第7天HDL-C（mmol/L）治療前　第7天hs-CRP（mg/L）治療前　第7天對(duì)照組　22　1.62±0.67 1.88±0.63 3.27±0.78 3.25±0.86 1.51±0.63 2.14±0.80 1.00±0.36 0.99±0.21 5.13±3.72 5.12±2.99試驗(yàn)組　20　1.71±0.61 1.36±0.41 3.68±0.66 3.16±0.83 1.65±0.43 1.75±0.86 0.91±0.30 1.12±0.25 5.75±3.02 3.26±2.15 t值5　1.540　2.294 P值　0.657　0.003　0.071　0.748　0.408　0.135　0.404　0.002*0.447　3.116　1.852　0.324　0.835　1.527　0.843　3.36 0.132　0.027

3　討論

益生菌是指攝取適當(dāng)劑量可對(duì)宿主健康發(fā)揮有益作用的活菌，主要包括乳酸菌、腸球菌、雙歧桿菌、鏈球菌等。Asemi等［4］研究發(fā)現(xiàn)，添加益生菌的酸奶可明顯降低孕婦炎性因子hs-CRP水平。Tovar等［6］證實(shí)，食用添加益生菌的多種復(fù)合營(yíng)養(yǎng)飲食的研究組患者與相同熱量的對(duì)照組比較，能顯著降低hs-CRP水平，有效預(yù)防心血管代謝疾病的發(fā)生。Xiao等［5［7］進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，富含益生菌的飲食有助于減少高膽固醇血癥患者、邊緣高膽固醇血癥患者及膽固醇正常人群的血清總膽固醇、LDL-C水平。以上研究表明，益生菌不僅可以降低炎性因子hs-CRP水平，上調(diào)細(xì)胞免疫功能，維持促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的平衡，還有助于改善血脂水平，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。近年來益生菌作為一種減輕危重患者胃腸道不良反應(yīng)、改善患者炎性反應(yīng)的微生物制劑被廣泛研究，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于益生菌對(duì)危重患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素影響的研究較少。因此，本研究就添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂及hs-CRP水平的影響展開分科。

血脂異常主要是由脂質(zhì)代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常引起，是心血管疾病發(fā)生最常見、最主要的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制為脂質(zhì)代謝異常，引起脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，從而引發(fā)一系列炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和病情進(jìn)展［8］。近年來，大量試驗(yàn)結(jié)果表明，血清HDL-C、LDL-C和TG等血脂指標(biāo)的異常與心血管疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系，其中LDL-C升高和HDL-C降低是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C水平升高可作為心血管疾病的主要治療目標(biāo)［9-10］。而危重患者常存在TG升高、HDL-C和LDL-C降低等脂質(zhì)代謝紊亂，與危重患者預(yù)后不良密切相關(guān)［11-13］。本研究結(jié)果顯示，治療第7天試驗(yàn)組 TG水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，而總膽固醇和LDL -C水平無明顯差異，可能與危重患者本身存在LDL-C水平降低有關(guān)［12］。

C反應(yīng)蛋白 （CRP）是一種由炎性細(xì)胞因子刺激肝臟細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，其以糖蛋白的形式存在于血液中，在健康人群血液中的水平極低，在感染或組織損傷等引起的急性炎性反應(yīng)期可表現(xiàn)為異常升高［14］。同時(shí)慢性炎性反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的主要形成機(jī)制，而動(dòng)脈粥樣硬化是大部分心血管疾病形成的基礎(chǔ)。Ridker［15］研究表明，hs-CRP是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子之一。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，無論既往有無心臟病史，CRP水平升高均與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［16］。但CRP作為非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，用普通的免疫檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，靈敏度較差，不能對(duì)心血管事件的發(fā)生進(jìn)行較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)。而hs-CRP的靈敏度和準(zhǔn)確度均較高，可檢測(cè)低濃度CRP并區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療第7天試驗(yàn)組hs-CRP水平低于對(duì)照組，提示益生菌制劑對(duì)細(xì)胞免疫及炎性反應(yīng)具有有益的影響，試驗(yàn)組患者的炎性反應(yīng)較對(duì)照組減輕。

綜上所述，危重患者由于多種因素的影響，患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，除了采用營(yíng)養(yǎng)心肌、增加心肌血流供應(yīng)等治療方法外，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及改善血脂平衡也是重要的治療方法。因此對(duì)危重患者采用添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有助于降低血清TG、hs-CRP水平，提高HDL-C水平，從而改善血脂水平、減輕炎性反應(yīng)，降低患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。但由于本試驗(yàn)存在樣本小、未追蹤患者遠(yuǎn)期效果等不足，有待設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大的研究證實(shí)益生菌對(duì)危重患者的作用。

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（本文編輯：賈萌萌）

Effect of Early Enteral Nutrition with Probiotic on Blood Lipid and Hs-CRP Levels in Critically Ill Patients

WANG Xin-yan，YU Zhao-xia，YU Xiang-you.Intensive Care Unit，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Objective To determine the effect of early enteral nutrition with probiotic on blood lipid and highsensitivity C-reactive protein（hs-CRP）in critically ill patients in intensive care unit.Methods From August 2012 to October 2013，in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，45 critically ill patients were divided randomly into groups study（n=23；3 patients were excluded due to leaving hospital without cure or surviving＜7 d），control（n=22）. The 2 groups were given nutrition support of enteral nutrient solution by nasogastric feeding tubes，the study group given probiotics based on it at hours 24-48 h after ICU treatment.The levels of triglyceride（TG），total cholesterol（TC），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C）and hs-CRP were determined before treatment and on days 7 of treatment.Results There was no significant difference in gender，age，BMI，APACHEⅡ，disease constitution between 2 groups（P＞0.05），no in levels of TG，TC，LDL-C，HDL-C，hs-CRP before treatment （P＞0.05），and no in TC，LDL-C after treatment（P＞0.05），the levels of TG，hs-CRP were lower，HDL-C higher in study group than in control group（P＜0.05）.Conclusion Enteral nutrition with probiotics is conducive to improving blood lipid level in critically ill patients and can reduce inflammation，thereby to decrease the risks of cardiovascular diseases.

Enteral nutrition；Probiotic；Critical care；Lipid；High-sensitivity creactive protein

R 473

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.019

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

于湘友，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：yu2796@163.com

2014-04-18；

2014-11-06）