添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏　C反應(yīng)蛋白水平的影響

王新巖，于朝霞，于湘友

添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響

王新巖，于朝霞，于湘友

目的 探討添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂水平和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響。方法 選取2012年8月—2013年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU收治的危重患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組23例和對(duì)照組22例。研究期間試驗(yàn)組2例患者自動(dòng)出院，1例患者生存時(shí)間＜7 d予以剔除，試驗(yàn)組最終實(shí)際納入20例。兩組患者均于入ICU治療后24～48 h，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用益生菌制劑。分別于治療前、治療第7天檢測(cè)兩組患者三酰甘油（TG）、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和hs-CRP水平。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、疾病構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，兩組患者TG、總膽固醇、LDL-C、HDL-C和hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組總膽固醇、LDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組TG、hs-CRP水平低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有助于改善危重患者血脂水平，減輕炎性反應(yīng)，從而降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

腸道營(yíng)養(yǎng)；益生菌；危重病人醫(yī)療；血脂；超敏C反應(yīng)蛋白

王新巖，于朝霞，于湘友.添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂和超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:202-204.［www.chinagp.net］

Wang XY，Yu ZX，Yu XY.Effect of early enteral nutrition with probiotic on blood lipid and hs-CRP levels in critically ill patients［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：202-204.

危重患者病情復(fù)雜，預(yù)后極差，病死率高，是醫(yī)療工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于氧需求量增加、貧血、膿毒癥、機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素，使危重患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而加速病情進(jìn)展甚至導(dǎo)致死亡［1］。而血清中血脂水平和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平異常與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)［2-3］。益生菌具有調(diào)節(jié)血脂［4］、降低hs-CRP水平［5］的功效。因此，本研究旨在比較添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂及hs-CRP水平的影響。

1　資料與方法

1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療時(shí)間≥7 d；（2）年齡18～40歲；（3）可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（3）嚴(yán)重免疫失調(diào)者；（4）有糖尿病病史者；（5）高脂血癥者；（6）腸梗阻或腸缺血者；（7）癌癥患者。剔除研究過(guò)程中生存時(shí)間＜7 d、因自動(dòng)出院或其他原因?qū)е略囼?yàn)提前終止者。

1.2一般資料 選取2012年8月—2013年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU收治的危重患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組23例和對(duì)照組22例，研究期間試驗(yàn)組2例患者自動(dòng)出院，1例患者生存時(shí)間＜7 d予以剔除，試驗(yàn)組最終實(shí)際納入20例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、疾病構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05，見表1）。本研究已通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者及其家屬均知情同意。

1.3研究方法

1.3.1營(yíng)養(yǎng)支持制劑（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選自華瑞公司生產(chǎn)的瑞素，每100 ml含有能量100 kcal，蛋白質(zhì)3.8 g，脂肪3.4 g，碳水化合物13.8 g。（2）益生菌制劑：益生菌選用信儀制藥有限公司生產(chǎn)的雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，1 g/包，長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜乳桿菌和糞腸球菌活菌數(shù)不低于1.0×107CFU/g。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)支持方法 患者于入ICU治療后24～48 h，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，熱量攝入量為25～35 kcal·kg-1·d-1。泵入速度從 25 ml/h開始，根據(jù)胃腸道反應(yīng)情況逐步增加泵入速度，直至125 ml/h。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用益生菌制劑，2 g/次，3次/d，分別為7：00，15：00，23：00，連續(xù)7 d，經(jīng)20 ml溫水稀釋后由胃管注入。

1.3.3檢測(cè)指標(biāo) 分別于治療前、治療第7天清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，根據(jù)光電比色原理，采用Cobas501全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療前，兩組患者TG、總膽固醇、LDL-C、HDL-C和hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后，兩組總膽固醇、LDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后試驗(yàn)組TG、hs-CRP水平低于對(duì)照組，HDL -C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1　兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2　兩組患者檢測(cè)指標(biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of detection indexes between the two groups

表2　兩組患者檢測(cè)指標(biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of detection indexes between the two groups

注：TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別　例數(shù)　TG（mmol/L）治療前　第7天　總膽固醇（mmol/L）治療前　第7天LDL-C（mmol/L）治療前　第7天HDL-C（mmol/L）治療前　第7天hs-CRP（mg/L）治療前　第7天對(duì)照組　22　1.62±0.67 1.88±0.63 3.27±0.78 3.25±0.86 1.51±0.63 2.14±0.80 1.00±0.36 0.99±0.21 5.13±3.72 5.12±2.99試驗(yàn)組　20　1.71±0.61 1.36±0.41 3.68±0.66 3.16±0.83 1.65±0.43 1.75±0.86 0.91±0.30 1.12±0.25 5.75±3.02 3.26±2.15 t值5　1.540　2.294 P值　0.657　0.003　0.071　0.748　0.408　0.135　0.404　0.002*0.447　3.116　1.852　0.324　0.835　1.527　0.843　3.36 0.132　0.027

3　討論

益生菌是指攝取適當(dāng)劑量可對(duì)宿主健康發(fā)揮有益作用的活菌，主要包括乳酸菌、腸球菌、雙歧桿菌、鏈球菌等。Asemi等［4］研究發(fā)現(xiàn)，添加益生菌的酸奶可明顯降低孕婦炎性因子hs-CRP水平。Tovar等［6］證實(shí)，食用添加益生菌的多種復(fù)合營(yíng)養(yǎng)飲食的研究組患者與相同熱量的對(duì)照組比較，能顯著降低hs-CRP水平，有效預(yù)防心血管代謝疾病的發(fā)生。Xiao等［5［7］進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，富含益生菌的飲食有助于減少高膽固醇血癥患者、邊緣高膽固醇血癥患者及膽固醇正常人群的血清總膽固醇、LDL-C水平。以上研究表明，益生菌不僅可以降低炎性因子hs-CRP水平，上調(diào)細(xì)胞免疫功能，維持促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的平衡，還有助于改善血脂水平，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。近年來(lái)益生菌作為一種減輕危重患者胃腸道不良反應(yīng)、改善患者炎性反應(yīng)的微生物制劑被廣泛研究，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于益生菌對(duì)危重患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素影響的研究較少。因此，本研究就添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者血脂及hs-CRP水平的影響展開分科。

血脂異常主要是由脂質(zhì)代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常引起，是心血管疾病發(fā)生最常見、最主要的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制為脂質(zhì)代謝異常，引起脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，從而引發(fā)一系列炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和病情進(jìn)展［8］。近年來(lái)，大量試驗(yàn)結(jié)果表明，血清HDL-C、LDL-C和TG等血脂指標(biāo)的異常與心血管疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系，其中LDL-C升高和HDL-C降低是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C水平升高可作為心血管疾病的主要治療目標(biāo)［9-10］。而危重患者常存在TG升高、HDL-C和LDL-C降低等脂質(zhì)代謝紊亂，與危重患者預(yù)后不良密切相關(guān)［11-13］。本研究結(jié)果顯示，治療第7天試驗(yàn)組 TG水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，而總膽固醇和LDL -C水平無(wú)明顯差異，可能與危重患者本身存在LDL-C水平降低有關(guān)［12］。

C反應(yīng)蛋白 （CRP）是一種由炎性細(xì)胞因子刺激肝臟細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，其以糖蛋白的形式存在于血液中，在健康人群血液中的水平極低，在感染或組織損傷等引起的急性炎性反應(yīng)期可表現(xiàn)為異常升高［14］。同時(shí)慢性炎性反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的主要形成機(jī)制，而動(dòng)脈粥樣硬化是大部分心血管疾病形成的基礎(chǔ)。Ridker［15］研究表明，hs-CRP是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子之一。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論既往有無(wú)心臟病史，CRP水平升高均與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［16］。但CRP作為非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，用普通的免疫檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，靈敏度較差，不能對(duì)心血管事件的發(fā)生進(jìn)行較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)。而hs-CRP的靈敏度和準(zhǔn)確度均較高，可檢測(cè)低濃度CRP并區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療第7天試驗(yàn)組hs-CRP水平低于對(duì)照組，提示益生菌制劑對(duì)細(xì)胞免疫及炎性反應(yīng)具有有益的影響，試驗(yàn)組患者的炎性反應(yīng)較對(duì)照組減輕。

綜上所述，危重患者由于多種因素的影響，患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，除了采用營(yíng)養(yǎng)心肌、增加心肌血流供應(yīng)等治療方法外，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及改善血脂平衡也是重要的治療方法。因此對(duì)危重患者采用添加益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有助于降低血清TG、hs-CRP水平，提高HDL-C水平，從而改善血脂水平、減輕炎性反應(yīng)，降低患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。但由于本試驗(yàn)存在樣本小、未追蹤患者遠(yuǎn)期效果等不足，有待設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大的研究證實(shí)益生菌對(duì)危重患者的作用。

［1］Quenot JP，Le Teuff G，Quantin C，et al.Myocardial injury in critically ill patients：relation to increased cardiac troponin I and hospital mortality［J］.Chest，2005，128（4）：2758-2764.

［2］李斌，米樹華.ω-3和ω-6多不飽和脂肪酸對(duì)血脂代謝影響及相關(guān)機(jī)制［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（5）：710-712.

［3］Ridker PM.High-sensitivity C-reactive protein and cardiovascular risk：rationale for screening and primary prevention［J］.Am J Cardiol，2003，92（4B）：17K-22K.

［4］Asemi Z，Jazayeri S，Najafi M，et al.Effects of daily consumption of probiotic yoghurt on inflammatory factors in pregnant women：a randomized controlled trial［J］.Pak J Biol Sci，2011，14（8）：476-482.

［5］Xiao JZ，Kondo S，Takahashi N，et al.Effects of milk products fermented by Bifidobacterium longum on blood lipids in rats and healthy adult male volunteers［J］.J Dairy Sci，2003，86（7）：2452-2461.

［6］Tovar J，Nilsson A，Johansson M，et al.A diet based on multiple functional concepts improves cardiometabolic risk parameters in healthy subjects［J］.Nutr Metab（Lond），2012（9）：29.

［7］Guo Z，Liu XM，Zhang QX，et al.Influence of consumption of probiotics on the plasma lipid profile：a meta-analysis of randomised controlled trials［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2011，21（11）：844-850.

［8］Li X，Li Y，Wang CF，et al.Analysis results of fasting bloodglucose，blood lipid，serum uric acid and white blood cell for patients with coronary heart disease［J］.Chinese Journal of Misdiagnostics，2011，20（11）：4791-4793.（in Chinese）李霞，李艷，王昌富，等.冠心病患者空腹血糖、血脂、尿酸和白細(xì)胞檢測(cè)的結(jié)果分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，20 （11）：4791-4793.

［9］Lozano JV，Pallarés V，Cea-Calvo L，et al.Serum lipid profiles and their relationship to cardiovascular disease in the elderly：the PREV-ICTUS study［J］.Curr Med Res Opin，2008，24（3）：659-670.

［10］Evans M，Roberts A，Davies S，et al.Medical lipid-regulating therapy：current evidence，ongoing trials and future developments ［J］.Drugs，2004，64（11）：1181-1196.

［11］Barlage S，Gnewuch C，Liebisch G，et al.Changes in HDL-associated apolipoproteins relate to mortality in human sepsis and correlate to monocyte and platelet activation［J］.Intensive Care Med，2009，35（11）：1877-1885.

［12］ GordonBR， ParkerTS， LevineDM， et al.Lowlipid concentrations in critical illness：implications for preventing and treating endotoxemia［J］.Crit Care Med，1996，24（4）：584 -589.

［13］Cappi SB，Noritomi DT，Velasco IT，et al.Dyslipidemia：a prospective controlled randomized trial of intensive glycemic control in sepsis［J］.Intensive Care Med，2012，38（4）：634-641.

［14］Cheng XH，Yu R，Ming X，et al.Influence of Zuogui Jiangtang Yishen Recipe on glucose-lipid metabolism and inflammatory cytokines in MKR mice with high-fat diet［J］.Chinese Journal of Experimental Traditional Medical Formula，2010，16（12）：98-101.（in Chinese）成細(xì)華，喻嶸，明霞，等.左歸降糖益腎方對(duì)高脂飲食2型糖尿病MKR小鼠糖脂代謝及炎癥反應(yīng)的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（12）：98-101.

［15］Ridker PM.High-sensitivity C-reactive protein，vascular imaging，and vulnerable plaque：more evidence to support trials of antiinflammatory therapy for cardiovascular risk reduction［J］.Circ Cardiovasc Imaging，2011，4（3）：195-197.

［16］王亞杰，曹偉.膳食纖維降低血中C反應(yīng)蛋白水平從而降低心血管疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2007，15（8）：652-654.

（本文編輯：賈萌萌）

Effect of Early Enteral Nutrition with Probiotic on Blood Lipid and Hs-CRP Levels in Critically Ill Patients

WANG Xin-yan，YU Zhao-xia，YU Xiang-you.Intensive Care Unit，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Objective To determine the effect of early enteral nutrition with probiotic on blood lipid and highsensitivity C-reactive protein（hs-CRP）in critically ill patients in intensive care unit.Methods From August 2012 to October 2013，in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，45 critically ill patients were divided randomly into groups study（n=23；3 patients were excluded due to leaving hospital without cure or surviving＜7 d），control（n=22）. The 2 groups were given nutrition support of enteral nutrient solution by nasogastric feeding tubes，the study group given probiotics based on it at hours 24-48 h after ICU treatment.The levels of triglyceride（TG），total cholesterol（TC），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C）and hs-CRP were determined before treatment and on days 7 of treatment.Results There was no significant difference in gender，age，BMI，APACHEⅡ，disease constitution between 2 groups（P＞0.05），no in levels of TG，TC，LDL-C，HDL-C，hs-CRP before treatment （P＞0.05），and no in TC，LDL-C after treatment（P＞0.05），the levels of TG，hs-CRP were lower，HDL-C higher in study group than in control group（P＜0.05）.Conclusion Enteral nutrition with probiotics is conducive to improving blood lipid level in critically ill patients and can reduce inflammation，thereby to decrease the risks of cardiovascular diseases.

Enteral nutrition；Probiotic；Critical care；Lipid；High-sensitivity creactive protein

R 473

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.019

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

于湘友，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：yu2796@163.com

2014-04-18；

2014-11-06）