雷火-熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

袁慶東,郭欣,韓亞岑,張晶倩,馮曉東,

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雷火-熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

袁慶東1,郭欣2,韓亞岑1,張晶倩1,馮曉東3,

(1.北京市羊坊店醫(yī)院,北京 100038;2.北京國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院,北京 102218;3.北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100091)

目的 觀察雷火-熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將148例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組74例。治療組采用雷火灸條按照熱敏灸方法治療,對(duì)照組采用雙氯芬酸鈉腸溶片治療。治療30 d后,觀察兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評(píng)分)及50碼最快步行時(shí)間,并比較兩組臨床療效。結(jié)果 兩組治療后VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后50碼最快步行時(shí)間與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、WOMAC疼痛評(píng)分及WOMAC僵硬評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后及治療后3個(gè)月總有效率分別為95.9%和95.6%,對(duì)照組分別為86.1%和86.8%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。結(jié)論 雷火-熱敏灸是一種治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。

針刺療法;灸法;艾條灸;雷火灸;熱敏灸;骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見(jiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病,又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎。KOA由增齡、勞損、肥胖、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常等因素引起,主要改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨損傷和軟骨下骨反應(yīng)性增生,進(jìn)而引起緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形。該病發(fā)病率較高,有報(bào)道顯示我國(guó)6大地區(qū)的總患病率為28.7%[1]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年)》中提出的治療建議[2],KOA總體治療原則為非藥物與藥物治療相結(jié)合,必要時(shí)采用手術(shù)治療。其中藥物治療主要使用非甾體抗炎藥、曲馬多、阿片類等鎮(zhèn)痛劑,或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素等。手術(shù)治療多采用游離體摘除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)(人工關(guān)節(jié)置換術(shù))等。非藥物治療分為患者教育、物理治療、行動(dòng)支持、矯形支具等方法,物理治療包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的艾灸、針刺、推拿等方法,其中艾灸療法因其操作簡(jiǎn)便、痛苦小、療效好,更易于被患者接受。筆者采用雷火-熱敏灸療法治療KOA患者74例,并與藥物治療74例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

148例KOA患者均為2012年9月至2014年9月北京市羊坊店醫(yī)院針灸推拿科、北京國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診患者。由SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件包產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組74例。兩組性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年)》推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞＜2000個(gè)/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤3 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥,可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②成年膝骨關(guān)節(jié)炎患者,男女不限,年齡為40～80歲;③過(guò)去1個(gè)月幾乎每日均有中等或明顯的膝關(guān)節(jié)痛;④X線攝片示至少有1個(gè)骨贅形成;⑤同意在治療過(guò)程中放棄其他治療措施,保證依從性良好;⑥患者知情,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近3個(gè)月內(nèi)曾接受非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物治療或針灸、針刀、推拿、貼敷等物理治療而影響療效觀察者;②骨關(guān)節(jié)炎程度嚴(yán)重,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,具備手術(shù)適應(yīng)征;③伴有其他類型膝關(guān)節(jié)炎,伴有嚴(yán)重心、肝、腎、胃腸等器官疾病者,伴有全身感染或傳染性疾病者,血糖控制不良的糖尿病患者;④嚴(yán)重血象異常;⑤懷孕及哺乳期婦女;⑥膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴(yán)重創(chuàng)傷史患者;⑦對(duì)艾灸治療不能耐受者,或無(wú)法正確描述灸感者;⑧不知情、不配合以及拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療1 d以上,癥狀或體征明顯加重;②發(fā)生不良事件,不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn);③受試者要求退出試驗(yàn)。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床試驗(yàn)中,發(fā)生某些合并癥、并發(fā)癥及其他疾病或特殊生理變化不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn);②受試者治療的依從性差,不接受觀測(cè)項(xiàng)目檢測(cè),或同時(shí)采用了其他特異性相關(guān)治療;③隨機(jī)信封已打開(kāi),但患者提出不愿依從試驗(yàn)分配方案。

2 治療方法

2.1 治療組

取犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里、鶴頂穴、阿是穴。施灸操作按照回旋、雀啄、往返、溫和灸4個(gè)步驟進(jìn)行。具體操作方法[3]為,患者取仰臥位,醫(yī)者手持雷火灸灸條(規(guī)格25 g,重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)12050810),在距離施灸腧穴皮膚表面2～3 cm高度施行,先回旋灸30 s以溫?zé)峋植繗庋?繼而雀啄灸30 s加強(qiáng)敏化,循經(jīng)往返灸30 s激發(fā)經(jīng)氣,再以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳以開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)穴位出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱(或微熱)而遠(yuǎn)部熱、表面不熱(或微熱)而深部熱或其他非熱感等(酸、脹、壓、重等)感傳時(shí),即熱敏化腧穴。探查出以上穴位的熱敏穴后,施灸直至感傳消失、皮膚灼熱為止,每穴灸10～15 min。每日1次,30 d為1個(gè)療程。艾灸治療為同一名訓(xùn)練有素的醫(yī)師操作。

2.2 對(duì)照組

口服雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司,產(chǎn)品批號(hào)X0904)50 mg,每日2次,30 d為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬疼痛量表(visual analogur scale, VAS)

關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分,即用長(zhǎng)100 mm的直線,兩端分別標(biāo)示“無(wú)痛”(0分)和“想象中劇烈疼痛”(100分),被測(cè)試者根據(jù)其感覺(jué)程度,在直線上相應(yīng)部位作記號(hào),“無(wú)痛”端至記號(hào)之間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。兩組患者分別在治療前后及治療后3個(gè)月進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。

3.1.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

兩組患者分別在治療前后及治療后3個(gè)月對(duì)患者膝關(guān)節(jié)壓痛及腫脹程度進(jìn)行評(píng)價(jià),并采用國(guó)際公認(rèn)的美國(guó)西部安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎問(wèn)卷作為臨床觀察指標(biāo),從疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙3方面進(jìn)行治療前后評(píng)分。

3.1.3 50碼最快步行時(shí)間

兩組患者分別在治療前后及治療后3個(gè)月測(cè)量患者50碼最快步行時(shí)間,以秒為單位計(jì)算,進(jìn)行治療前后比較。速度改善率＝[(治療前50碼步行時(shí)間－治療后50碼步行時(shí)間)/治療前50碼步行時(shí)間]×100%。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以WOMAC為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》并參照尼莫地平法,療效指數(shù)＝[(治療前總評(píng)分－治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為70%～94%。

有效:療效指數(shù)為30%～69%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及50碼最快步行時(shí)間比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及50碼最快步行時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后50碼最快步行時(shí)間與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、WOMAC疼痛評(píng)分及WOMAC僵硬評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表2 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

組別時(shí)間VAS評(píng)分(分)WOMAC評(píng)分(分)WOMAC疼痛評(píng)分(分)WOMAC僵硬評(píng)分(分)WOMAC身體功能評(píng)分(分)50碼最快步行時(shí)間(s) 治療組治療前69.58±5.4930.72±5.395.88±0.922.82±0.7522.01±4.3034.10±3.12 (n=74)治療后24.07±2.831)3)14.15±4.811)3)3.57±0.741)3)1.19±0.541)3)9.39±2.951)32.22±2.372) 對(duì)照組治療前68.86±5.5731.01±6.615.84±0.932.88±0.7222.30±4.3533.97±2.86 (n=74)治療后36.22±2.321)15.12±4.821)4.23±0.801)1.50±0.651)9.39±2.771)32.85±2.55

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與對(duì)照組比較3)＜0.01

3.4.2 兩組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及50碼最快步行時(shí)間比較

兩組患者均在治療后3個(gè)月進(jìn)行隨訪,其中治療組失訪3例,使用其他方法治療3例;對(duì)照組失訪5例,使用其他方法治療1例。由表3可見(jiàn),治療組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表3 兩組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及50碼最快步行時(shí)間比較 (±s)

表3 兩組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及50碼最快步行時(shí)間比較 (±s)

組別nVAS評(píng)分(分)WOMAC評(píng)分(分)50碼最快步行時(shí)間(s) 治療組6823.07±2.911)14.03±3.871)32.10±2.14 對(duì)照組6835.42±2.7514.98±3.8232.66±2.21

注:與對(duì)照組比較1)＜0.01

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表4可見(jiàn),治療組治療后及治療后3個(gè)月總有效率分別為95.9%和95.6%,對(duì)照組分別為86.1%和86.8%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (n)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.5 安全性分析

對(duì)照組在治療結(jié)束時(shí)發(fā)生惡心1例,胃痛1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.7%。治療組未發(fā)生不良反應(yīng)事件。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)是全身最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、受作用力最強(qiáng)的關(guān)節(jié),各種損傷性應(yīng)力可使膝關(guān)節(jié)囊及韌帶發(fā)生急慢性炎癥,甚或韌帶撕裂,引起關(guān)節(jié)囊及韌帶的控制力下降,造成關(guān)節(jié)不穩(wěn),膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線改變,關(guān)節(jié)面負(fù)荷不均,在高應(yīng)力點(diǎn)和區(qū)域出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損,進(jìn)而發(fā)生退行性變。該病基本病理變化是關(guān)節(jié)軟骨纖維化、退行性變和新骨生成,導(dǎo)致骨端硬化和周圍骨贅形成,因退行性變和骨贅的存在又刺激周圍軟組織,促使軟組織和髕下脂肪墊炎性水腫、瘀血、肥厚,加重病情。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨痹的發(fā)病病機(jī)是因機(jī)體衰老、肝腎精氣不足、骨髓不充、筋骨失榮、腠理不密、衛(wèi)外不固,以致風(fēng)寒濕邪乘虛而襲,使經(jīng)絡(luò)阻滯,血脈不通閉阻關(guān)節(jié),致關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利而發(fā)為本病?！端貑?wèn)?長(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！薄额愖C治裁·痹證》:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯氣血凝澀,久而成痹?！惫时静”孀C以正虛為主,或本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜[4-7]。因此,治療原則為補(bǔ)肝益腎、益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)散寒除濕、舒筋活絡(luò)。

艾灸療法具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒等作用,以艾灸為主導(dǎo)的治療方法在該病的治療體系中

取得較為顯著的療效,艾灸療法具有集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體的作用[8-11]。有研究[12-13]表明,艾條在燃燒時(shí)產(chǎn)生的輻射能譜,不僅產(chǎn)生有熱輻射-遠(yuǎn)紅外輻射,還具有光輻射-近紅外輻射,其光譜是以靠近近紅外區(qū)的遠(yuǎn)紅外為主的光譜。根據(jù)物理學(xué)原理,遠(yuǎn)紅外線能直接作用于人體較淺的部位,靠傳導(dǎo)而擴(kuò)散熱量,近紅外線能量較遠(yuǎn)紅外線強(qiáng),能直接滲透到深層組織,穿透機(jī)體的深度達(dá)10 mm以上。近紅外線能夠通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)傳到更廣泛的部位,而為人體所吸收[14-15]。艾燃燒時(shí)產(chǎn)生的紅外線可以為機(jī)體細(xì)胞代謝活動(dòng)、免疫功能提供必要的能量,也為能量缺乏的病態(tài)細(xì)胞提供活化能,并有利于生物大分子氫鍵偶極分子產(chǎn)生受激共振,糾正病理狀態(tài)下的能量代謝紊亂[16-19]。

近年來(lái),作為KOA新穎的干預(yù)手段,熱敏灸、雷火灸取得了較好的臨床療效[4,20-21]。熱敏灸又名“腧穴熱敏化懸灸療法”,系由陳日新教授首創(chuàng),該法以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),遵循“氣至而有效”理論,在治療中注重個(gè)體化、動(dòng)態(tài)地激發(fā)腧穴經(jīng)絡(luò)感傳,達(dá)到穴位“小刺激大反應(yīng)”的治療目的,通過(guò)艾條懸灸熱敏穴位,激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱、非熱覺(jué)等熱敏灸感,以個(gè)體化的飽和消敏灸量,有效地提高了臨床療效。

雷火灸起源自雷火神針實(shí)按灸,為趙時(shí)碧教授所研創(chuàng)。雷火灸條由艾絨、沉香、木香、乳香、羌活、柏樹(shù)莖等藥物組成。較之傳統(tǒng)灸條,雷火灸條具有粗大易燃、火猛藥峻、藥力深透持久、滲透力強(qiáng)、灸療面積大等特點(diǎn)[22-24]。與普通明火懸灸的艾條相比,趙氏雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱輻射能量比普通艾條要大兩倍以上,且雷火灸中多種藥物在燃燒時(shí)產(chǎn)生的藥化因子隨燃燒的熱輻射熱量滲透到深部組織細(xì)胞、體內(nèi)循環(huán),促進(jìn)組織細(xì)胞的物質(zhì)交換。

綜上所述,熱敏灸注重對(duì)腧穴的熱敏化及經(jīng)絡(luò)感傳,而雷火灸則側(cè)重于藥物的效能。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后及治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評(píng)分)、50碼最快步行時(shí)間均較同組治療前有明顯改善,與對(duì)照組比較,在VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分(僵硬評(píng)分、疼痛評(píng)分)方面有顯著改善,且治療安全性更高?？傮w療效方面,治療組治療后及治療后3個(gè)月總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05),提示本研究以新穎的雷火-熱敏灸治療KOA初獲佳效,但該法的臨床療效是否比單純雷火灸或單純熱敏灸的療效更好、熱敏化程度更快、雷火灸的藥物發(fā)揮作用更顯著等問(wèn)題,有待進(jìn)一步深入研究。

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Observations on the Therapeutic Effect of Heat-sensitive Point Thunder-fire Moxibustion on Knee Osteoarthritis

-1,2,-1,-1,-3.

1.,100038,; 2.,102218,; 3.,100091,

Objective To investigate the clinical efficacy of heat-sensitive point thunder-fire moxibustion in treating knee osteoarthritis (KOA). Methods One hundred and forty-eight KOA patients were randomly allocated to treatment and control groups, 74 cases each. The treatment group received heat-sensitive point thunder-fire moxibustion and the control group took diclofenac sodium enteric-coated tablets. The Visual Analogue Scale (VAS) score, the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score and 50 yards fastest walking time were observed in the two groups before and after 30 days of treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. Results There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the VAS score and WOMAC subscores in the two groups (＜0.01). There was a statistically significant pre-/post- treatment difference in 50 yards fastest walking time in the treatment group (＜0.05). There were statistically significant post- treatment differences in the VAS score, the WOMAC score and the WOMAC pain and stiffness scores between the treatment and control groups (＜0.01). There were statistically significant differences in the VAS and WOMAC scores at three months after treatment between the treatment and control groups (＜0.01). The total efficacy rate was 95.9% at the end of treatment and 95.6% at three months after treatment in the treatment group, and 86.1% at the end of treatment and 86.8% at three months after treatment in the control group; there were statistically significant differences between the two groups (＜0.05). Conclusion Heat-sensitive point thunder-fire moxibustion is an effective way to treat knee osteoarthritis.

Acupuncture therapy; Moxibustion; Moxa stick moxibustion; Thunder-fire moxibustion; Heat-sensitive point moxibustion; Osteoarthritis, knee joint

1005-0957(2015)07-0665-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.07.0665

北京市海淀區(qū)屬衛(wèi)生系統(tǒng)人才隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展專項(xiàng)資金資助

袁慶東(1970 - ),男,副主任醫(yī)師

2015-02-14