真武湯治療老年心力衰竭的系統(tǒng)評價

苗艷平 鮑慧瑋 李麗靜 韓 冬 李玉梅 劉 佳 (長春中醫(yī)藥大學藥學院，吉林 長春 130117)

心力衰竭是各種心血管疾病進展的終末階段，發(fā)病率高，是嚴重影響人類健康甚至威脅生命的心血管疾病之一〔1〕。中醫(yī)藥對慢性心力衰竭(CHF)的治療因各階段病理病機有所差別而不同，但不論是心衰失代償?shù)募毙约又仄谶€是代償期均需進行利水治療〔2〕。真武湯，原名玄武湯，已有大量臨床報道可用于治療老年CHF。本研究通過收集近10年國內(nèi)外關于真武湯治療老年CHF的隨機對照試驗(RCT)進行系統(tǒng)評價，以探討真武湯治療老年CHF的有效性。

1 材料與方法

1.1 采用標準 采用類型:所有研究均為RCT，語言限制為中文和英文。采用標準:根據(jù)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準診斷為CHFⅡ～Ⅳ度患者〔3〕。采用措施:對照組給予常規(guī)西藥基礎治療，治療組為在常規(guī)西藥治療基礎上給予真武湯或單獨使用真武湯。結(jié)局指標:主要結(jié)局指標為有效率、左室射血分數(shù)(LVEF，%)、心輸出量(CO，L/min)、心臟指數(shù)(CI，L·min－1·m－2)、射血分數(shù)(EF，%)、每搏量(SV，ml)。

1.2 不予采用標準設定 所有個案報道的文獻、經(jīng)驗總結(jié)類的文獻以及綜述、動物實驗、藥代動力學等非臨床研究文獻均予以排除;重復發(fā)表的文獻僅取資料最完整的1篇。

1.3 檢索方法應用計算機對Pubmed、Cochrane圖書館、Embase、SCI、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方醫(yī)學網(wǎng)(WangFang)分別進行檢索。中文檢索詞為真武湯、心力衰竭、老年、RCT;英文檢索詞為 ZhenWu decoction、heart failure、senile、RCTs。根據(jù)不同資料庫的特征分別進行關鍵詞及主題詞聯(lián)合自由詞的綜合檢索。檢索時間截至2015年7月。

1.4 文獻選擇 文獻的選擇由2名研究員獨立完成。將納入研究的結(jié)果統(tǒng)一制表，并相互對照核對。如有不同，通過交流或參照其他文章最終決定是否采用本研究。采用改進Jadad評分表對采納文獻的隨機等級、盲法等級及隨訪病例進行評價以考察納入文獻的質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法采用RevMan5.3軟件進行Meta分析、χ2檢驗隨機效應模型和固定效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果按照以上檢索策略，共獲得可能符合要求的文獻49篇，進一步排除重復發(fā)表等不符合納入標準的文獻，最終符合納入標準的RCTs共11個，包括受試者共198例。納入研究的基本特征見表1。具體文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 方法學質(zhì)量評判 納入本次11項研究雖然均采用隨機對照方法，然而其中有2項雖描述了隨機序列的產(chǎn)生方法，但并未提及隨機化的隱藏及盲法等級，亦未標明患者是否堅持最后，因此無法評估偏移風險，納入研究的質(zhì)量相對較低。文獻質(zhì)量按改良 Jadad 評分量表進行評分，其中代景賢等〔4～9，11～13〕Jadad評分均為2分(隨機序列的產(chǎn)生1分，隨機化隱藏1分)，劉興忠等〔10，14〕Jadad 3分(隨機序列的產(chǎn)生2分，隨機化隱藏1分)。

2.3 療效評價

2.3.1 綜合有效率 納入的11個RCTs研究中，4項對實驗組和對照組的綜合有效率進行比較，因不存在異質(zhì)性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，實驗組綜合有效率高于對照組(RR=1.19，95%CI為1.10～1.30，P ＜0.000 1)，見圖2。

圖2 實驗組與對照組綜合有效率森林圖

2.3.2 心功能療效 納入的11個RCTs研究中，6項對實驗組和對照組的心功能改善有效率進行比較，不存在異質(zhì)性(P=0.18，I2=34%)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，實驗組心功能改善有效率高于對照組(RR=1.22，95%CI為1.12 ～1.33，P ＜0.000 01)，見圖3。

圖3 實驗組與對照組心功能有效率森林圖

2.3.3 合并療效 將納入的11個研究中的綜合有效率、心功能有效率和中醫(yī)證候有效率等12個有效率進行合并作為合并有效率，不存在異質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應模型。通過數(shù)據(jù)對比證明，實驗組合并有效率整體高于對照組(RR=1.21，95%CI為1.14 ～1.29，P ＜0.000 01)，見圖4。

圖4 實驗組與對照組合并有效率森林圖

2.3.4 LVEF 納入的11個RCTs研究中，3項對實驗組和對照組的 LVEF進行比較，因存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=78%)，采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)西藥治療和西藥治療+真武湯雖均可以提高老年CHF患者LVEF百分率，但結(jié)果更有利于實驗組，且差異有統(tǒng)計學意義(MD=5.82，95%CI為3.28～8.36，P ＜0.000 01)，見圖5。

圖5 實驗組與對照組LVEF森林圖

2.3.5 CO 納入的11個RCTs研究中，其中2項對實驗組和對照組的 CO進行的比較，存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=100%)，采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)西藥治療和西藥治療+真武湯均可以提高患者CO值，但結(jié)果更有利于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義(MD=1.17，95%CI為1.01～1.33，P ＜0.000 01)，見圖6。

圖6 實驗組與對照組CO森林圖

2.3.6 CI 納入的11個RCTs研究中，2項研究對實驗組和對照組的CI進行的比較，存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=99%)，采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)西藥治療和西藥治療+真武湯均可以提高患者CI值，但結(jié)果更有利于實驗組，且差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.01，95%CI為0.86～1.17，P ＜0.000 01)，見圖7。

圖7 實驗組與對照組CI森林圖

2.3.7 EF 納入的11個RCTs研究中，2項研究對實驗組和對照組的EF進行的比較，組間存在異質(zhì)性(P＜0.05，I2=79%)，采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)西藥治療和西藥治療+真武湯均可以提高患者EF值，但結(jié)果更有利于實驗組，且差異有統(tǒng)計學意義(MD=10.46，95%CI為6.93～13.99，P＜0.000 01)，見圖8。

圖8 實驗組與對照組EF森林圖

2.3.8 SV 納入的11個RCTs研究中，2項研究對實驗組和對照組的SV進行的比較，存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=100%)，采用隨機效應模型。Meta分析數(shù)據(jù)證明，常規(guī)西藥治療和西藥治療+真武湯均可以提高患者SV值，但結(jié)果更有利于實驗組，且差異有統(tǒng)計學意義(MD=20.35，95%CI為17.8～22.9，P＜0.000 01)，見圖9。

圖9 實驗組與對照組SV森林圖

3 討論

《ACCF/AHA2013心力衰竭管理指南》指出:在美國每年新診斷的心力衰竭患者超過65萬人，預計到2050年，每5個年齡≥65歲的美國人中就有1人是心力衰竭患者。2012年美國用于心力衰竭服務、治療和勞動力損失導致的花費超過400億美元，每個心力衰竭相關患者平均23 077美元〔15〕。隨著世界人口的老齡化，心力衰竭患者不斷增加，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)引起死亡的主要原因之一，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。

本研究對真武湯治療老年CHF的臨床療效進行了綜合評判。在meta分析的森林圖中，如果95%可信區(qū)間的CI橫線與無效豎線相交，則證明兩個實驗組的均數(shù)無差別，反之表示兩組均數(shù)有差別〔16〕。本研究表明真武湯在提高患者LVEF方面具有積極作用，且真武湯能夠提高老年CHF患者的治療有效率和各項心功能指標，并較單純西藥治療有更加積極的作用。

通過本文章分析，與通用的西藥治療方案對比，真武湯聯(lián)合西藥治療或單用真武湯在提高臨床治療有效率、LVEF、CO、CI、EF、SV等各項指標上均優(yōu)于單純西藥治療組。因此，在治療老年CHF的過程中可以加入或者單獨使用真武湯〔10〕，有助于老年CHF的緩解。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)了目前臨床研究的不足。(1)目前有關真武湯治療老年CHF的臨床研究報道較少，導致納入研究的病例數(shù)較少，根據(jù)統(tǒng)計學原理，樣本量越大統(tǒng)計的結(jié)果越接近于真實值;(2)本研究的局限性主要表現(xiàn)為采用文獻的質(zhì)量偏低，雖然采用的數(shù)據(jù)采取了隨機對比研究方法，但大部分文獻對隨機分組的產(chǎn)生和隨機化隱藏的說明不足，對于盲法等級和退出研究交代的不清除，因而導致整體評分較低，因此提示臨床工作者在進行臨床研究方案設計的時候要充分考慮以上因素，保證研究的高質(zhì)量和結(jié)果的科學性;(3)部分文獻對給藥時間、患者的配合等臨床資料的說明不規(guī)范和有些缺失，從而不利于綜合分析。

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