Ⅰ期傷肢取皮移植治療四肢大面積皮膚撕脫傷

宋連新 彭阿欽 宋朝暉 吳春生 徐國(guó)輝

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心，石家莊050051）

大面積皮膚撕脫傷多為機(jī)器或交通事故造成，大多有嚴(yán)重?cái)D壓、碾挫和創(chuàng)面污染[1]。對(duì)于此類嚴(yán)重?fù)p傷，軟組織損傷如何處理、創(chuàng)面能否Ⅰ期閉合、如何閉合等都是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師診療中面臨的棘手問(wèn)題。因撕脫皮膚無(wú)血供，目前以Ⅰ期脫套皮膚修補(bǔ)、原位回植治療為主，但回植皮膚成活率較低，極易發(fā)生大面積皮膚軟組織壞死、感染，常需進(jìn)行Ⅱ期皮膚再植或皮瓣修復(fù)7年8月至2012年2月，采用Ⅰ期傷肢取皮移植技術(shù)治療四肢大面積皮膚撕脫傷9例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①傷后＜12 h；②年齡＜60歲；③按損傷面積計(jì)算撕脫面積為2%～9%[2]；④創(chuàng)口污染較輕；⑤預(yù)計(jì)徹底清創(chuàng)后其骨質(zhì)和內(nèi)固定器能被肌肉筋膜組織覆蓋；⑥盡管挫傷較重但皮膚尚有活力；⑦未合并重要臟器損傷，生命體征平穩(wěn)且能耐受植皮手術(shù)者。

1.2 臨床資料

本組共納入9例，男5例，女4例；年齡22～53歲，平均36歲。致傷原因：交通傷6例，機(jī)器軋傷3例。合并脛骨干骨折3例，合并橈骨骨折1例，合并小腿、足毀損傷1例。受傷至急診手術(shù)時(shí)間平均為7.5 h（5～12 h）。

1.3 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，徹底清創(chuàng)，清除異物和壞死組織。合并的脛骨和橈骨骨折均采用外固定架臨時(shí)固定。仔細(xì)修復(fù)損傷的肌肉、肌腱等軟組織，以形成較好的移植創(chuàng)面。

取皮方法：將撕脫皮膚剪下，并將挫傷徹底游離的皮膚軟組織清洗后用0.1%新潔爾滅溶液浸泡15～30 min，生理鹽水沖洗后備用。將1塊無(wú)菌手術(shù)中單卷成一圓枕，用繃帶用力纏緊，然后將剪下來(lái)的皮膚正面朝外并張緊縫合在圓枕上。用普通取皮刀切取中厚自體大張皮片（如同在肢體上取皮一樣），將所取皮片與整個(gè)創(chuàng)面的組織床緊密接觸后用絲線縫合固定，最后用紗布加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素。懸吊患肢，防止移植皮片受壓。皮片成活后盡早行患肢不負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)，依據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)下地逐漸負(fù)重鍛煉。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每半年隨訪一次，分別進(jìn)行外形及功能評(píng)定。外形評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：滿意，指外形光滑，移植皮膚色澤與正常皮膚相近、有彈性、柔軟，無(wú)瘢痕增生；尚可，指外形基本光滑，移植皮膚色素沉著、有彈性、稍硬，有輕度瘢痕增生。功能評(píng)定：正常，指關(guān)節(jié)部位功能無(wú)障礙、活動(dòng)自如，可參加日常工作，生活自理；基本正常，指關(guān)節(jié)部位功能活動(dòng)輕度受限，參加日常工作稍受限。

2 結(jié)果

9例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均13個(gè)月。移植皮膚愈合良好7例，另外2例有少量點(diǎn)狀皮膚壞死，經(jīng)換藥2～3周后愈合。無(wú)一例發(fā)生深部感染。骨折愈合時(shí)間為10～15個(gè)月，平均11個(gè)月。末次隨訪時(shí)，外形評(píng)定6例滿意，3例尚可；功能評(píng)定7例正常，2例基本正常。典型病例見圖1。

3 討論

四肢皮膚撕脫傷多為碾挫暴力所致，大部分為深筋膜淺面撕脫或潛行剝離，皮膚血液循環(huán)遭受嚴(yán)重破壞，皮膚和皮下血管網(wǎng)廣泛受損[3]，如處理不當(dāng)極易發(fā)生大面積皮膚壞死。目前，四肢大面積皮膚撕脫傷的治療方法主要有以下2種：①原位回植法，即將創(chuàng)面清創(chuàng)后的撕脫皮片原位回植，基本保留皮下組織。該方法雖能對(duì)創(chuàng)面起暫時(shí)保護(hù)作用，但首次術(shù)后的皮膚成活率低，極易發(fā)生大面積皮膚壞死，分期切痂、游離植皮修復(fù)可導(dǎo)致病程長(zhǎng)，傷肢修復(fù)后皮膚外觀和功能較差，現(xiàn)已很少應(yīng)用[5,6]，僅作為患者存在嚴(yán)重合并傷、病情危重時(shí)的權(quán)宜之策。②傷肢取皮移植法，一般將撕脫皮膚取下后，用鼓式取皮機(jī)反取成中厚皮片回植，但鼓式取皮刀多數(shù)醫(yī)院不配備，并且使用方法復(fù)雜而繁瑣，而本研究采用術(shù)中隨手可取的材料幫助取皮，簡(jiǎn)便易行。此外，采用全厚網(wǎng)狀皮片原位縫合法不能完全徹底去除皮下組織，成活率低。本研究采用Ⅰ期傷肢取中厚皮片移植治療四肢大面積皮膚撕脫傷，回植皮膚成活率高，皮膚成活的機(jī)理在于去除軟組織屏障后促進(jìn)了皮片血管斷端與基底軟組織血管斷端相互吻合及新生毛細(xì)血管芽向片內(nèi)長(zhǎng)入，利于創(chuàng)傷處血液循環(huán)的建立[7,8]。

Ⅰ期傷肢取皮移植治療四肢大面積皮膚撕脫傷的手術(shù)注意事項(xiàng)：①確保傷后12 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[9]，因受傷12 h以后缺血皮膚軟組織瓣再植皮膚的成活率下降；②完善輸血準(zhǔn)備，需要兩組醫(yī)師一同操作，一組取皮，另一組對(duì)傷肢徹底清創(chuàng)，縮短手術(shù)時(shí)間以減少失血和體液丟失，保證患者生命體征平穩(wěn)；③需要準(zhǔn)確判斷皮膚的污染程度和挫傷情況，皮膚修剪至距撕脫皮膚根部10 cm皮膚有血運(yùn)處；④徹底清創(chuàng)包括去除失活的肌肉、肌腱組織以及污染、挫傷較重的皮膚，還應(yīng)注重創(chuàng)面嚴(yán)格止血；⑤合并動(dòng)脈、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷均應(yīng)Ⅰ期修復(fù)，裸露的肌腱和韌帶用肌肉等軟組織覆蓋；⑥盡量保證切取皮片的完整性[10,11]，為擴(kuò)大皮膚覆蓋面積和充分引流，可將皮膚戳孔后做成網(wǎng)狀，若游離皮片縫合固定后仍遺留皮膚缺損則另在健側(cè)下肢切取中厚皮片Ⅰ期游離植皮補(bǔ)充完成；⑦采用外固定架固定，可早期為撕脫皮膚的成活提供一個(gè)必需的穩(wěn)定環(huán)境，同時(shí)便于術(shù)后懸吊患肢以保護(hù)移植皮膚[12]；⑧保證傷口的充分引流，對(duì)于毀損的肢體可選擇截肢；⑨術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，有條件者可在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練。

綜上所述，在嚴(yán)格適應(yīng)證前提下，Ⅰ期傷肢取皮移植治療四肢大面積撕脫傷是一種簡(jiǎn)單易行、皮膚成活率高、外形及功能恢復(fù)滿意的治療方法。

圖1 患者，女，38歲，車輪軋傷致右下肢完全脫套傷合并脛腓骨骨折，采用Ⅰ期傷肢取皮移植及外固定架治療

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