針灸配合體外沖擊波治療腦卒中后肩痛39例

曹建平+何松彬+戴方瑜+等

[摘要] 目的 觀察針灸配合體外沖擊波治療腦卒中后肩痛的臨床療效。 方法 將117例腦卒中后偏癱肩痛患者按照隨機數(shù)字表法分成三組：單純針灸組（A組）、針灸加體外沖擊波治療組（B組）和單純體外沖擊波治療組（C組）各39例。A組針灸用穴以陰經(jīng)為主；B組在針灸基礎(chǔ)上（用穴同A組）配合體外沖擊波治療；C組用單純體外沖擊波常規(guī)治療方法同B組。在對其效果進行同期平行觀察時，對三組間的視覺模擬評分（VAS）及總有效率進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 A、C兩組肩痛緩解程度優(yōu)良率分別為59.0%和69.2%，均明顯低于B組（94.9%）（P<0.01）。 結(jié)論 針灸配合體外沖擊波治療腦卒中后肩痛療效確切，早期介入效果更佳，與單純針灸或體外沖擊波相比具有明顯優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 針灸；沖擊波；腦卒中；肩痛

[中圖分類號] R246 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0088-04

Acupuncture and extracorporeal shock wave on shoulder pain in patients with poststroke hemiplegia

CAO Jianping HE Songbin DAI Fangyu KOU Xuelian CAI Lisong

Department of Rehabilitation Medicine，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan 316000，China

[Abstract] Obiective To observe the clinical curative effect of acupuncture combined with extracorporeal shock wave in treatment of post-stroke shoulder pain. Methods A total of 117 cases shoulder pain in patients with poststroke hemiplegia were randomly divided into 3 groups：simple acupuncture group（group A），acupuncture group plus extracorporeal shock wave treatment group（group B） and simple extracorporeal shock wave treatment treatment group（group C）， 39 eases in each group. The therapeutic effects and VAS score were evaluated. Results The good rate for pain was 59.0% in the group A and 69.2% in the group C，significantly lower than 94.9%in the group B（P<0.01）. Conclusion early intervention effect of Acupuncture and moxibustion combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder pain after stroke is better， compared with simple acupuncture or extracorporeal shock wave has obvious advantages.

[Key words] Acupuncture； Extracorporeal shock wave； Stroke； Shoulder pain

肩痛是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，可發(fā)生在卒中后各個時期[1]，發(fā)病前2周發(fā)病率為25%，3～6個月腦卒中病程發(fā)生率約為40%[2]。肩痛一方面對患者上肢功恢復產(chǎn)生影響，另一方面對患者整體功能康復、生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[3]。有效及時地治療肩痛可以促進腦卒中后患者身體上肢功能恢復，加快患者病情的康復。若不及時給予正確治療方法，疾病遷延，則出現(xiàn)患側(cè)上肢肌肉萎縮、肩手關(guān)節(jié)攣縮，出現(xiàn)肩手綜合征、臂叢神經(jīng)損傷等。因此，加強腦卒中后肩痛的治療對患者康復方面具有重大意義。選取2011年1月～2014年12月我院收治的39例腦卒中后肩痛患者，采用針炙配合體外沖擊波治療腦卒中后肩痛療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2014年l2月我院接收的腦卒中后肩痛患者117例，男62例，女55例；年齡42～89歲，平均（57.0±2.5）歲；診斷標準：參照1995年全國第4次腦血管會議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點》[4]。并經(jīng)完善的影像學檢查確診為腦卒中：體征方面表現(xiàn)為偏癱患側(cè)及肩關(guān)節(jié)疼痛，同時需注意排除患者腦卒中發(fā)病前有明顯關(guān)節(jié)疾病所致疼痛和運動障礙，以及丘腦病變所致的疼痛。將117例患者以隨機數(shù)字表法分為以下三組：A組：單純針灸治療組，其中男21例，女18例；年齡45～75歲，平均（52.0±2.5）歲；腦出血15例，腦梗死24例；病程10～163 d；B組：針灸加體外沖擊波常規(guī)治療組，男19例，女20例；年齡42～81歲，平均（59.0±2.5）歲；腦出血16例，腦梗死23例；病程13～146 d。C組：單純體外沖擊波常規(guī)治療組，男20例，女19例，年齡43～89歲，平均（56.0±2.5）歲；腦出血18例，腦梗死21例；病程12～176 d。三組患者經(jīng)一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，具有可比性（P>0.05）。評價標準確定視覺模擬評分法，在臨床試驗觀察前各組視覺模擬評分（VAS）：A組為（6.97±1.68）分，B組（6.80±2.00）分，C組（6.95±1.68）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A、B、C三組患者同時接受常規(guī)康復療法及藥物治療，包括應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、良肢位擺放、關(guān)節(jié)松動治療、床上主動訓練、日常生活活動能力訓練等。三組30 d后進行療效評價。

1.2.1 A組 單純針灸常規(guī)治療：采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）快速進針，穴位選取患側(cè)肩髃、肩前、肩貞、阿是穴、曲池、合谷外關(guān)、中渚等。當患者感 “得氣”后，交叉選取兩組穴位接通電針治療儀（青島鑫升66805-Ⅱ型/2型電針儀），電針刺激以疏密波為主，刺激量注意以患者耐受能力為標準。每次針灸時間25 min。

1.2.2 B組 針灸治療方法同A組，同時配合體外沖擊波常規(guī)治療：采用體外沖擊波治療儀治療（瑞士EMS公司SWISS DOLORCLAST CLASSIC產(chǎn)品）。選取肩關(guān)節(jié)疼痛位置進行標記，將外用耦合劑涂抹在標記位置，對準標記位置進行體外沖擊波治療，沖擊波壓力設(shè)定為1.5 bar，頻率設(shè)定為8～10 Hz，各個痛點次數(shù)為2000次，一周為一個療程，共3個療程。操作方法：患者取健側(cè)臥位，以肩關(guān)節(jié)壓痛點為中心，外用耦合劑涂抹好之后，于標記位置接觸，開始分別從橫向，縱向進行震波治療。

1.2.3 C組 單純體外沖擊波常規(guī)治療，方法同B組。

1.3 疼痛程度評價

采用的是視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。在標尺上面畫一條10 cm的橫線。橫線最左側(cè)一段為0，表示無痛；最右側(cè)一段為10，表示劇痛；中間分別分成長短為l cm的10等份，分別表示不同程度的疼痛。患者可根據(jù)自我感覺在橫線上標出一記號，表示自己疼痛的程度。其中“優(yōu)秀”為0～2分， “良好”為3～5分，“一般”為6～8分，“差”為8～10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。其中計量資料多組間比較用方差分析，以（x±s）表示，計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者VAS評分比較

見表1。A、C兩組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、C兩組分別與B組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 三組患者療效比較

見表2。A、C兩組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、C兩組分別與B組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 A組患者療效與病程關(guān)系比較

見表3。病程在1個月以內(nèi)與1～3個月相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；病程分別在1個月以內(nèi)與病程4～6個月者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

中醫(yī)認為，腦卒中后肩痛屬于“痹癥”，由于氣血運行不暢，氣機逆亂，瘀滯在肌肉及關(guān)節(jié)之間，肌膚、筋脈失于濡養(yǎng)所致，造成不通則痛，不榮則痛，進而引發(fā)慢性反復性疼痛[5]。治療的關(guān)鍵在于疏通氣血，促進氣血運行，可實現(xiàn)氣血調(diào)和，陰陽平衡，濡養(yǎng)肢體經(jīng)脈，則可達到通則不痛的目的[6]，從而進一步改善患者臨床癥狀。西醫(yī)認為，腦卒中后肩痛致病因素目前尚不清楚，考慮多種病因均可導致，常見的病因包括腦卒中后引起肩關(guān)節(jié)周圍肌群痙攣肌松弛、肩關(guān)節(jié)半脫位、臂叢神經(jīng)損傷、肩袖損傷、肩手綜合征、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、誤用綜合征等，同時患者解剖位置不同、年齡差異等，與肩痛發(fā)生具有一定相關(guān)性?；颊呋蚱浼覍俨徽_的肩關(guān)節(jié)活動訓練，肩部位置擺放不當，體位轉(zhuǎn)換不當，或治療師錯誤的關(guān)節(jié)松動治療均是引起肩痛發(fā)生的重要原因[7-9]，肩痛發(fā)生后，阻礙了康復治療的進程，延長了住院時間。不僅對患者的日常的工作與生活造成困擾，同時對其心理和情緒產(chǎn)生影響，給患者帶來焦慮、抑郁等情感障礙，嚴重影響生活質(zhì)量。

綜合以上，腦卒中患者肩痛發(fā)生后，治療的關(guān)鍵在于預防肩關(guān)節(jié)半脫位，以及肩胛骨回縮、下沉等，修復周圍神經(jīng)，提升肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，改善血液循環(huán)，避免肩關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊的繼發(fā)性損傷，以及提升日常生活功能等。目前臨床對于腦卒中肩痛的治療措施采取綜合康復的原則，肩痛發(fā)生后需早期予以關(guān)注，注意患側(cè)正確的體位擺放，注重肩關(guān)節(jié)保護，注意抬高患側(cè)肩關(guān)節(jié)，下面可放置軟墊，動作需輕柔，避免粗暴、過度牽拉等。同時在患者體位轉(zhuǎn)換時需注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)保護，避免擠壓、牽拉造成繼發(fā)性損傷等。目前臨床治療中常用的治療方法很多，如口服洛索洛芬片、外用雙氯芬酸鈉乳膏等非甾體類藥物，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，神經(jīng)阻滯治療肌痙攣時，注射A型肉毒素，運動療法時注意在肩關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)，主被動運動松動關(guān)節(jié)治療，需注意訓練個體化，掌握無痛原則。物理因子治療方面可選用神經(jīng)肌肉電刺激、體外沖擊波、冷熱療法交替、超短波、微波、蠟療、光療、壓力治療等。作業(yè)療法上鼓勵患者做一些有益于患側(cè)上肢及手功能恢復的文體、職業(yè)活動，可根據(jù)個人喜好選擇編織、打毛衣、滾筒訓練等。中醫(yī)傳統(tǒng)治療方面可選用針灸、拔罐、推拿、針刀，艾灸治療等。康復工程上必要時可考慮應(yīng)用肩帶、夾板等輔助器械，以達到肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手代償功能，同時需注意患者心理方面干預[10，11]。上述闡述的治療方案中可選用部分可操作的治療方法，治療上遵循循序漸進、患者主動參與、全面康復的原則。在腦卒中肩痛的治療方案中，針灸以及體外沖擊波治療均屬于較常用的治療方法。目前針灸治療廣泛應(yīng)用于各類疾病引起的疼痛治療，其中針灸治療腦卒中后引起肩痛的療效較肯定。在臨床中，針刺時一般采取經(jīng)絡(luò)辯證取穴原則，以患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍腧穴，如肩髃、肩前、肩貞、阿是穴等為主，輔以遠端取穴。對于部分患者可采取接通電針治療儀，以疏密波等相應(yīng)波形刺激，刺激量以個體耐受程度為準。完成既定療程，可顯著緩解腦卒中后引起的肩痛。現(xiàn)代研究表明針刺能夠通過一定的神經(jīng)遞質(zhì)傳輸，作用于人體之后，能夠達到一定的鎮(zhèn)痛效果，其中腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片肽類物質(zhì)在傳遞過程中，隨著釋放量的增多，鎮(zhèn)痛效果也會得到加強，從而明顯緩解疼痛產(chǎn)生的不適，減輕心理壓力。更為近期的研究發(fā)現(xiàn)，在人體中，肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛之后可能出現(xiàn)多種遞質(zhì)共同作用，如腺苷受體、P物質(zhì)、谷氨酸乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、多巴胺等。針刺于局部組織后，阻斷了其中相關(guān)遞質(zhì)的傳遞過程[11-14]，從而減少了疼痛感覺輸入，達到止痛的目的，改善患者因肩痛產(chǎn)生的生理、心理不適。近十余年，體外沖擊波在臨床上應(yīng)用愈加廣泛，從最初主要應(yīng)用于碎石、治療骨不連等，逐步擴展到慢性軟組織損傷治療，在國內(nèi)外各級醫(yī)療機構(gòu)得到一致認同。其中體外沖擊波治療時具有無需麻醉、作用位點精確、安全副作用少等優(yōu)點，在康復醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等臨床科室應(yīng)用較多，其中對腦卒中后肩痛治療效果顯著。體外沖擊波在腦卒中患者肩痛治療時，首先需在疼痛部位及周圍軟組織進行準確標記，然后涂抹耦合劑，設(shè)定好壓力、頻率，以及痛點的擊打次數(shù)，進行擊打，從而完成沖擊波治療。在治療時，我們一般建議一周為一個療程，完成3個療程之后，評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛改善程度，進行下一階段治療方案設(shè)計。體外沖擊波的原理是外界的震波作用于患側(cè)肩關(guān)節(jié)及周圍組織，包括脂肪、肌腱、韌帶、滑囊、血管、神經(jīng)等軟組織，以及骨骼組織等，介質(zhì)不同，其阻抗不同，在組織上面形成反射和折射，能量也會得到不同程度的衰減，阻抗大的吸收能量相較阻抗小的吸收能量多，從而形成不同的能量效應(yīng)，使產(chǎn)生的機械應(yīng)力會發(fā)生很大變化，以起到鎮(zhèn)痛效果。其中體外沖擊波最佳的介質(zhì)是水和明膠，皮膚、肌肉以及脂肪等軟組織與水的聲阻抗較為接近，因此，沖擊波對上述軟組織的損傷明顯減小，對其他阻抗較大的軟組織會產(chǎn)生較大的作用，以達到止痛作用。近年來，國內(nèi)外對沖擊波治療疼痛報道很多，但目前治療機制仍尚不明確，一般傳統(tǒng)觀點認為，沖擊波主要有崩解結(jié)石作用，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波治療時對作用點周圍細胞起到一定作用，可觀察到細胞外的空化反應(yīng)，分子離子化和細胞膜通透性增加等[15，16]。

本研究證實，針灸配合體外沖擊波治療優(yōu)良率達到94.9%，顯著高于單純針灸或單純體外沖擊波治療組，在病程早期介入治療，優(yōu)良率達到88.9%，顯著高于晚期治療組。因此在常規(guī)藥物、運動治療等綜合康復的基礎(chǔ)上，針灸配合體外沖擊波治療方案得到優(yōu)化，早期介入效果更佳，可促使腦卒中肩痛患者疼痛癥狀緩解，縮短治療周期，同時改善患側(cè)上肢運動功能、肌肉收縮狀態(tài)，增加肩關(guān)節(jié)的活動度，促進本體感覺輸入，顯著提升患者日常生活活動能力，緩解患者因疼痛引起的心理壓力，改善長期生活質(zhì)量及預后。

[參考文獻]

[1] 王隴德. 腦卒中的康復指導[M]. 北京：衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會，2012：14.

[2] Jones AK，Brown CA. Post-stroke shoulder pain：Nociceptive or neuropathic[J]. Pain，2013，154（2）：189.

[3] 李濤，宮萍，周謀望. 腦卒中早期患者肩部病變損傷及其與肢體功能的相關(guān)性研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2013， 28（8）：719-722.

[4] 饒明利，林世和. 腦血管疾病[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：121-123.

[5] 高真真，徐道明，李彥彩，等. 針刺結(jié)合肩部控制訓練對腦卒中后肩痛的康復療效觀察[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（4）：370-372.

[6] 邱昌民. 溫針灸結(jié)合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥，2011，20（5）：699，736.

[7] 郭媛媛，陳建平. 溫針治療腦卒中后肩痛的臨床研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（3）：86.

[8] 梁天佳，周開斌，廖明珍. 綜合康復治療對腦卒中偏癱肩痛的療效觀察[J]. 廣西醫(yī)科大學學報，2012，29（3）：428-429.

[9] 楊濤，郭玉峰. 不同針刺取穴方法結(jié)合系統(tǒng)康復治療中風后肩手綜合征療效觀察[J]. 中國針灸，2012，22（2）：83.

[10] 朱明躍，徐俊峰，楊麗華. 腦卒中偏癱后肩痛發(fā)病機制分析和治療進展[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20（10）：745-747.

[11] 王健，潘化平，林樂樂，等. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療卒中后肩痛的l臨床研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2012， 27（2）：172-173.

[12] 韓濟生. 針刺鎮(zhèn)痛：共識與質(zhì)疑[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（1）：9-14.

[13] 孫李穎，陳偉觀，沈光宇. 腦卒中肩痛相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的研究進展[J]. 實用疼痛學雜志，2014，10（3）：222-226.

[14] 伯特里夏著，劉欽剛譯. 循序漸進. 偏癱患者的全面康復治療[M]. 北京：華夏出版社，2007：293-297.

[15] 周寧，邵彬，陳勇，等. 沖擊波治療肩周炎的單盲研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2009，24（6）：537-539.

[16] 王江山，何明偉，倪家驤. 體外沖擊波疼痛治療的進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，26（8）：788-791.

（收稿日期：2015-03-25）