中醫(yī)學(xué)專業(yè)床邊教學(xué)模式的探索

劉平安　劉慧萍　文紅艷　陳楚淘　卓海燕　張國民

摘 要： 文章分析中醫(yī)專業(yè)床邊教學(xué)的意義及面臨的主要問題，提出保證床邊教學(xué)質(zhì)量的主要方法，強調(diào)通過注重床邊教學(xué)質(zhì)量和臨床思維能力培養(yǎng)、注重學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和思考、加強帶教老師隊伍建設(shè)、定期舉辦講座和病案討論等諸多途徑，保證中醫(yī)專業(yè)床邊教學(xué)的有效實施。

關(guān)鍵詞： 中醫(yī)專業(yè) 床邊教學(xué) 臨床思維

2002年國際醫(yī)學(xué)教育研究所（Institute for International Medical Education，IIME）指出：醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以“職業(yè)價值與態(tài)度、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)、溝通技能、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理”等七大核心能力為目標(biāo)[1]。臨床實習(xí)是實現(xiàn)這些目標(biāo)至關(guān)重要的一環(huán)。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向臨床的重要一步，它能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，鞏固醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識，是理論聯(lián)系實際的橋梁。對于中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生來說，這些都是非常重要和必不可少的。

一、床邊教學(xué)的重要意義

床邊教學(xué)（Bedside Teaching）是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué)模式[2]。床邊教學(xué)可以手把手地指導(dǎo)學(xué)生體格檢查、病歷書寫、臨床技能等，可以有效提高學(xué)生的綜合能力和臨床思維能力，一直以來都為世界各國醫(yī)學(xué)院所推崇。為使學(xué)生所學(xué)書本知識融會貫通地運用于臨床實踐中，從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識，床邊教學(xué)就起到了橋梁作用。中醫(yī)專業(yè)在這方面甚至要求更高，臨床思維的培養(yǎng)需要長期反復(fù)地臨床實踐，辨證施治的精髓更是需要在夯實的基礎(chǔ)上多臨床、反復(fù)臨床才能有所領(lǐng)悟。

二、中醫(yī)床邊教學(xué)面臨的主要問題

新時期，隨著先進診療手段的不斷應(yīng)用，床邊教學(xué)應(yīng)用減少或質(zhì)量下降已成為目前醫(yī)學(xué)教育面臨的一個突出問題。中醫(yī)望、聞、問、切四診在臨床中常被先進的診療手段取代。分析其面臨的問題如下：

1.床邊教學(xué)模式缺乏創(chuàng)新。

床邊教學(xué)模式單調(diào)、乏味，很多臨床醫(yī)生只是簡單地把它認(rèn)定為查房的演示，以致以填鴨式的帶教為主。讓學(xué)生被動地接受知識傳輸，只是診療活動的“參觀者”而不是“參與者”。教師講，學(xué)生聽，學(xué)生不動腦筋。學(xué)生的綜合分析、邏輯推理能力很少在教學(xué)中得到提高。

2.臨床思維能力培養(yǎng)不足。

實習(xí)生之前是在大學(xué)里接受課堂教學(xué)，很少有機會真正診治疾病，在面對疾病時，常常有臨床思維方面的缺陷，表現(xiàn)在想法過于片面、膚淺，思維過于僵化，等等。這些思維能力在課堂教學(xué)中是很難學(xué)會的，必須在實習(xí)期間加以鍛煉和提高。許多學(xué)生在先進的檢查設(shè)備前，過于依賴檢查儀器設(shè)備而忽略了最基本的體格檢查、病史采集等內(nèi)容。這是導(dǎo)致中醫(yī)四診缺失的重要原因，必須在臨床教學(xué)中加以重視。醫(yī)學(xué)生存在片面思維、表面思維、簡化思維、靜態(tài)思維、印象思維。這些問題必須引起帶教老師的重視，有針對性地加以引導(dǎo)和避免。

3.缺乏有效的評價考核機制。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的評價考核主要是依靠考試，筆試是一個重要部分，缺乏對臨床思維能力、綜合素質(zhì)的評價考核。這就造成了學(xué)生不重視思維能力而重視書本的條條框框，不重視實踐技能而過于強調(diào)考試分?jǐn)?shù)。帶教老師繁重的工作任務(wù)使他們忽視了對實習(xí)生的考核，這些都致使床邊教學(xué)質(zhì)量下滑。

4.病人不能很好地配合。

由于醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療法律、法規(guī)的完善，提倡尊重并保護病人的隱私，以及病人本身自我保護意識的增強，往往使病人不能很好地配合臨床教學(xué)實踐。

三、中醫(yī)床邊教學(xué)的幾點思考

1.提前備課，注重學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和思考。

帶教老師作為床邊教學(xué)的主導(dǎo)，對床邊教學(xué)的效果起決定作用。帶教老師提前備課不僅能夠使學(xué)生的學(xué)習(xí)效果得到強化，更能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。老師上課精彩，深入淺出，學(xué)生會更容易接受和理解。而且要有針對性地備課，對有些的疾病如一些常見病、多發(fā)病要精講，多講，對一些罕見病少講，做到詳略得當(dāng)，突出重點。在帶教過程中，注重學(xué)生的自我思考。通過講解，可以提問一些病的鑒別診斷和鑒別要點等，讓學(xué)生以問題帶動學(xué)習(xí)。

2.控制帶教人數(shù)，盡量一對一帶教。

由于醫(yī)學(xué)院校大量擴招，因此現(xiàn)在一個帶教醫(yī)生下面有幾個實習(xí)學(xué)生，不能很好地了解學(xué)生的知識能力水平。中醫(yī)學(xué)習(xí)自古就有跟師學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)，其主要優(yōu)勢是有針對性地輔導(dǎo)學(xué)生。為什么辨這個證，為什么要用這個方，為什么要用這個劑量，這都是有講究的。只有這樣才能最大限度地發(fā)揮臨床帶教的作用。

3.加強帶教老師隊伍自身建設(shè)。

優(yōu)秀的教師隊伍是搞好臨床教學(xué)的關(guān)鍵[3]，在一些常見疾病中，帶教老師需要做出準(zhǔn)確判斷和合理分析。帶教老師要以培育人才為己任，盡心盡職地上好每堂課，講清每個病。

4.定期舉辦講座和病案討論。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)知識更新很快，以傳授知識為主的教育方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，應(yīng)定期舉辦醫(yī)學(xué)專題講座，了解國際醫(yī)學(xué)發(fā)展新動態(tài)、新發(fā)展。要求學(xué)生按時參加病案討論，積極思考回答問題，并主動組織病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和主動思考的習(xí)慣。

5.注重床邊教學(xué)質(zhì)量和臨床思維能力的培養(yǎng)。

加強床邊教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要途徑。床邊教學(xué)質(zhì)量高低是關(guān)乎一個醫(yī)學(xué)生實習(xí)優(yōu)劣最重要的方面。各級帶教老師查房時，不能只停留在更改醫(yī)囑、對癥處理的水平，對臨床癥狀及處理的要點要及時向?qū)W生提問或說明“為什么”。在查房時充分調(diào)動學(xué)生的積極性與主動性，在帶教老師的指導(dǎo)下合理處理一些常見病與多發(fā)病。

6.提高學(xué)生自身綜合素質(zhì)。

在臨床實習(xí)過程中，學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，必須嚴(yán)格要求自己。對自己所在科室的一些常見病、多發(fā)病要非常了解。多看書，多思考，勤動手，注意與患者的溝通技巧和說話方式，在專業(yè)知識和人文素養(yǎng)上不斷完善自己。

中醫(yī)專業(yè)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，必須重視床邊教學(xué)，還可以通過豐富床邊教學(xué)評價考核方式、加強醫(yī)患溝通、創(chuàng)新教學(xué)模式[4]等，從而提高醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的綜合素質(zhì)能力，為他們將來的從醫(yī)生涯奠定良好基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]國際醫(yī)學(xué)教育協(xié)會.醫(yī)學(xué)教育全球最低基本需求[J].國外醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)教育冊，2002，23（2）：1.

[2]Lacombe M.A.On bedside teaching[J].Annals of Internal Medicine，1997，126（3）：217-222.

[3]萬建新.加強醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的幾點思考[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2001，2（1）：59-61.

[4]徐名頌，吳丹桂，張晉湘.“三位一體”臨床實習(xí)教學(xué)模式研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（10）：1040-1042.

基金來源：2014年度湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃重點課題（XJK014AGD012）；2014年湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項目（2014-231；2014-232）；2013年度湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（XJK013BGD040）；2013年湖南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項目（2013-JG043）；2014年湖南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項目（2014-01；2014-07）。