酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年患者無(wú)痛胃鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

馬愛(ài)兵 曹新萍 李連濤

1 博興縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 山東 濱州 256500；2 博興縣疾病預(yù)防控制中心慢病科

胃鏡檢查術(shù)(gastroscopy)逐漸成為臨床診斷消化道疾病的重要檢查方法之一。胃鏡放置和檢查過(guò)程中會(huì)對(duì)會(huì)厭及咽后壁形成較為強(qiáng)烈的刺激，出現(xiàn)明顯的咽部不適及惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，可以誘發(fā)身體的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率增快、心肌耗氧量增加，甚至可以誘發(fā)心肌缺血和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者大多身體并發(fā)有多種慢性系統(tǒng)性疾病，體質(zhì)比較虛弱、心腦血管儲(chǔ)備功能下降，這一系列的應(yīng)激反應(yīng)及不良事件，不但會(huì)影響檢查操作的順利進(jìn)行，而且很有可能會(huì)導(dǎo)致老年患者處于嚴(yán)重的生命威脅之中。所以選擇良好的麻醉藥物(或麻醉藥物的搭配)和適當(dāng)?shù)穆樽矸椒梢源蟠蟾纳评夏昊颊邫z查過(guò)程中出現(xiàn)的不適癥狀，降低檢查過(guò)程中不良事件的發(fā)生率，明顯消除患者的痛苦，提高患者在胃鏡檢查過(guò)程中的舒適度。本研究就酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚全身靜脈麻醉用于胃鏡檢查中對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響作初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例擬行無(wú)痛胃鏡檢查的患者為研究對(duì)象，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；男76例，女44例；年齡為60～76歲，平均年齡為(66.5±7.6)歲，體重為54～75 kg，平均體重為(59.7±9.6)kg。其中合并高血壓者28例(血壓得到良好的控制)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者23例，腦血管病變者18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器官功能障礙者；嚴(yán)重高血壓患者；存在活動(dòng)性胃潰瘍及凝血功能障礙者；對(duì)非甾體類(lèi)或阿片類(lèi)過(guò)敏、阿片類(lèi)成癮者。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次研究目的及過(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚組)和對(duì)照組(單純丙泊酚組)，各60例。觀察組有1例因血壓控制不理想、1例突發(fā)心絞痛而放棄檢查，而對(duì)照組1例放置咬口時(shí)劇烈惡心，不能耐受，放棄檢查。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，所有病人常規(guī)進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、血凝及傳染病檢查。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，患者入室后均取左側(cè)臥位，以2%地卡因喉頭噴霧表面麻醉，監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，常規(guī)使用一次性?xún)?nèi)窺鏡面罩吸氧，開(kāi)放上肢靜脈。觀察組術(shù)前30 min緩慢靜脈注射酮咯酸氨丁三醇30 mg(山東新時(shí)代藥業(yè)，批號(hào)為035180909)，手術(shù)開(kāi)始前放置一次性咬口，緩慢靜脈注射中/長(zhǎng)鏈丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)為5C180102)2～2.5 mg/kg，后接微量注射泵，丙泊酚以1.5 mg/(kg·h)持續(xù)輸注，直至操作完成。待患者入睡、睫毛反射消失后開(kāi)始置入胃鏡，進(jìn)行檢查操作。對(duì)照組患者進(jìn)行檢查開(kāi)始前的操作與觀察組相同，緩慢靜脈注射丙泊酚2～2.5 mg/kg，后接微量泵，丙泊酚以1.5 mg/(kg·h)持續(xù)輸注，直至檢查結(jié)束。在檢查過(guò)程中，患者若出現(xiàn)體動(dòng)，不能耐受檢查操作，則需要追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至耐受檢查；術(shù)中若是收縮壓小于80 mmHg時(shí)，給予麻黃堿6 mg；HR小于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg；SPO2小于90%時(shí)給予加壓通氣。術(shù)畢送患者至麻醉恢復(fù)室觀察，待患者意識(shí)完全清醒、生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭暈、惡心等不適后，由家人或護(hù)士陪同離開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo) 在麻醉前(T0)、置入胃鏡時(shí)(T1)、術(shù)畢(T2)采集4 mL靜脈血，離心10 min取血清, 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血糖(blood glucose, BG)、腎上腺素(epinephrine, E)、皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)；觀察并記錄兩組患者以上時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SPO2的變化；記錄兩組患者丙泊酚用量及術(shù)后清醒時(shí)間；采用清醒/鎮(zhèn)痛狀態(tài)分級(jí)(OAA/S)[1]對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)快為5分；患者對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4分；患者僅對(duì)大聲呼名有反應(yīng)為3分；患者僅對(duì)輕推或搖動(dòng)有反應(yīng)為2分；患者深度睡眠、無(wú)意識(shí)，對(duì)輕推或搖動(dòng)均無(wú)反應(yīng)為1分。以O(shè)AA/S評(píng)分1分為優(yōu)，2～3分為良，4～5分為差。觀察并記錄術(shù)中病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如體動(dòng)、呼吸抑制、心律失常、異常出血等；病人清醒后詢(xún)問(wèn)是否有不適、眩暈等感覺(jué)存在。

2 結(jié)果

2.1 主要指標(biāo)的比較

2.1.1 應(yīng)激反應(yīng) 與T0時(shí)相比，兩組患者在T1和T2時(shí)的BG、E、Cor均增加，特別是兩組T1時(shí)的E、Cor與T0時(shí)比較顯著增加(P<0.01)。兩組患者T0時(shí)BG、E、Cor比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組在T1時(shí)的 E、Cor與對(duì)照組比較均明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃鏡檢查過(guò)程中BG、E、Cor變化

注：與T0相比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.1.2 生命體征變化 兩組患者麻醉前，MAP、HR、SPO2組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對(duì)照組T1時(shí)的MAP和T1、T2時(shí)的HR與T0相比均明顯增加(P<0.05或<0.01)，而觀察組T1、T2時(shí)的MAP、HR、SPO2與T0相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組T1、T2時(shí)的MAP、HR與對(duì)照組比較均明顯降低(P<0.05或<0.01)，而觀察組T1、T2時(shí)的SPO2與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃鏡檢查過(guò)程中生命體征變化

注：與T0相比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.1.3 麻醉效果 對(duì)照組麻醉效果優(yōu)良率為86.44%，觀察組麻醉效果優(yōu)良率為100%，觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組病人麻醉效果

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.1.4 丙泊酚用量、術(shù)后清醒時(shí)間 觀察組丙泊酚用量與對(duì)照組比較明顯減低，P<0.01。觀察組術(shù)后清醒時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短，P<0.01，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)后清醒時(shí)間

注：與對(duì)照組比較，**P<0.01。

2.2 不良反應(yīng) 觀察組術(shù)中發(fā)生嗆咳、體動(dòng)、惡心、心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變、低氧血癥、術(shù)后不適的例數(shù)合計(jì)為7例(12.07%)，而對(duì)照組為30例(50.85%)；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較顯著降低，P<0.01，見(jiàn)表5。

表5 兩組病人胃鏡檢查過(guò)程中不良反應(yīng)情況

注：與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3 討論

在老年化進(jìn)程中常伴隨一系列的生理變化，如代謝、能量消耗的改變、細(xì)胞功能的下降、內(nèi)臟器官功能出現(xiàn)不同程度的下降及內(nèi)分泌功能的改變，與青年人相比，老年人最重要的差別就是各系統(tǒng)器官功能的普遍降低；再加之，老年患者本身合并多種慢性疾病，故老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯高于青壯年病人。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，胃鏡檢查對(duì)消化道疾病的診斷和治療極其重要。常規(guī)胃鏡檢查由于咽喉部表面麻醉往往不充分所引起的應(yīng)激反應(yīng)促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮，血清去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇有不同程度的升高，可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增大、心律失常，甚至發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心跳驟停等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥[2]。不僅給患者帶來(lái)了身體上痛苦，而且在精神方面也對(duì)患者造成了一定的創(chuàng)傷。隨著大量?jī)?yōu)質(zhì)藥物的上市和麻醉水平的提高，無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)則大大改善患者檢查過(guò)程中出現(xiàn)的不適癥狀，降低檢查過(guò)程中不良事件的發(fā)生率，明顯消除患者的痛苦，提高患者在胃鏡檢查過(guò)程中的舒適度。

以往胃鏡檢查常采用的是丙泊酚靜脈麻醉。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)迅速、麻醉深度易于調(diào)控、蘇醒迅速完全的優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛效果與給藥劑量具有明顯相關(guān)性[3]。但是，丙泊酚對(duì)呼吸、心血管系統(tǒng)具有較為明顯的抑制作用，單獨(dú)使用劑量較大[4]，很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其在老年患者中，并發(fā)癥發(fā)生的幾率明顯升高。有研究表明，在胃鏡檢查過(guò)程中，若丙泊酚使用劑量過(guò)小，患者在操作過(guò)程會(huì)中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成生命體征不平穩(wěn)，易于出現(xiàn)并發(fā)癥。但劑量過(guò)大，可引起患者麻醉深度加大，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)出現(xiàn)過(guò)度抑制，出現(xiàn)低血壓等副作用[5]。在臨床應(yīng)用中，常選擇丙泊酚與一定的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物配伍應(yīng)用來(lái)增加鎮(zhèn)痛效果。

本研究中應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚用于胃鏡檢查。酮咯酸氨丁三醇是可供注射的非甾體類(lèi)抗炎藥物，鎮(zhèn)痛活性較強(qiáng)，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)有較好的抑制的作用[6]。它在人體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為酮咯酸，通過(guò)后者來(lái)發(fā)揮療效。酮咯酸可以抑制花生四烯酸或膠原誘發(fā)的血小板聚集，其作用位點(diǎn)是前列腺素(phenyl glycidyl ether，PGE)、花生四烯酸[7]。其抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷花生四烯酸的代謝，從而抑制PGE的合成，降低受損組織局部PGE的濃度，減輕了外周疼痛感受器對(duì)傷害性刺激的敏感性，通過(guò)這一機(jī)制來(lái)達(dá)到止痛、抗炎的目的。酮咯酸氨丁三醇具有鎮(zhèn)痛作用明顯、無(wú)成癮性、非麻醉性的優(yōu)點(diǎn)，并且起效時(shí)間短，藥物作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯心血管及呼吸抑制，在老年胃鏡檢查患者的使用中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

胃鏡檢查過(guò)程中對(duì)咽喉部有較強(qiáng)的刺激作用,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)此作出強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng),改變機(jī)體的內(nèi)分泌、代謝免疫功能。同時(shí),應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)肝糖元分解及糖異生作用增強(qiáng),使血糖增高。本研究結(jié)果顯示，在老年胃鏡檢查過(guò)程中，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉效果、術(shù)后清醒質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，說(shuō)明丙泊酚、酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用，增強(qiáng)了丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，減少了丙泊酚的用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，兩者聯(lián)合使用的結(jié)果是，發(fā)揮協(xié)同的作用，降低不良反應(yīng)、不良事件發(fā)生率，從而使得麻醉效果更加確切、安全?？赡茉蚴?，單獨(dú)使用丙泊酚，而沒(méi)有復(fù)合使用其他藥物，要達(dá)到胃鏡檢查所需要的麻醉深度及要求，丙泊酚的使用量較大，由此所帶來(lái)的不良反應(yīng)也增加了，出現(xiàn)了較為明顯的呼吸、心血管抑制作用。

酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)，麻醉效果安全、可靠，能夠有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，檢查過(guò)程中生命體征平穩(wěn)、不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。