乳腺癌的過度治療

袁越

體檢是一筆大買賣，因為如今的人越來越重視“治未病”了，大家都希望在疾病發(fā)生之前就把它停住，即使不幸生病的話也能夠做到早發(fā)現(xiàn)早治療。這個思路當然很好，防患于未然總是沒錯的對吧？更何況已經(jīng)有很多真實案例證明了這一點，比如有多項研究顯示癌癥發(fā)現(xiàn)得越早治愈率越高，早期癌癥病人的存活率是晚期病人的好幾倍。

正是在這個思路的引導下，科學家們發(fā)明并完善了乳房X光檢測技術，以便及早發(fā)現(xiàn)那些無法通過指檢等常規(guī)體檢方式發(fā)現(xiàn)的早期乳房癌變，比如乳管原位癌。這是乳腺癌的一種，腫塊體積太小，常規(guī)方法很難檢出，以前往往只在尸體解剖時才會被發(fā)現(xiàn)。X光檢測儀大規(guī)模普及之后，乳管原位癌的檢出率直線上升，目前全世界每年新檢查出來的乳腺癌病例當中，有大約四分之一都是這一類型的，陽性率相當高。

顧名思義，乳管原位癌是乳導管細胞發(fā)生的癌變，這種癌細胞分布在乳導管的內(nèi)壁上，尚不具備擴散的能力，屬于“非侵害性”乳腺癌，本身不會致死。但是科學家們相信，如果不去治療的話，總會有幾個癌細胞逃出來并擴散到其他組織中去，演變成為致命的癌癥，因此乳管原位癌又叫做“零期癌癥”，意思是說這種細胞雖然看上去似乎不像癌細胞，不具備典型癌細胞的全部特征，但其實本質(zhì)上它們都屬于癌細胞的前體，最終肯定會發(fā)展成真正的癌癥，所以醫(yī)生們一直鼓勵中老年婦女定期做X光檢查，一旦發(fā)現(xiàn)乳管原位癌的蹤跡就必須立即設法將其清除。

一般情況下，對于尚未擴散到其他組織中去的乳腺癌，醫(yī)生們傾向于先通過手術切除腫瘤，再輔以放射療法，將少數(shù)漏網(wǎng)的癌細胞殺死。問題在于，乳管原位癌不是典型的實體腫瘤，沒有那種邊界明顯的腫塊，而是廣泛地分布在乳導管的內(nèi)壁上（這就是為什么它很難通過常規(guī)指檢被檢出），于是很多醫(yī)生為了保險起見，干脆將病人的整只乳房都切掉了。不用說，這種手術嚴重影響了病人的生活質(zhì)量，但大家肯定都聽說過安吉麗娜·朱莉為了防止乳腺癌而將自己健康的雙乳切除的事情吧？就連一個靠身材吃飯的好萊塢影星都愿意這么做，可見防患于未然的心理有多么強烈。

當然了，如果切除乳房真的能保住性命，那倒也值了。事實上，這種防患于未然的思路在醫(yī)學界很常見，宮頸癌的預防性治療就是一個已被證明有效的成功案例。醫(yī)生們都會勸說已婚婦女定期做子宮頸抹片檢查（Papanicolaou Test，又被稱為Pap Smear），如果發(fā)現(xiàn)異常細胞，便會將這部分宮頸組織預先切除，把癌細胞殺死在搖籃里。已有很多研究表明這個預防性措施大大減少了宮頸癌的發(fā)病率，把很多病人從死亡線上拉了回來。

在這個成功案例的鼓舞下，醫(yī)生們?nèi)绶ㄅ谥?，用同樣的辦法對付乳管原位癌。迄今為止這套措施已經(jīng)實施了30多年，僅在美國每年就有5～6萬名婦女在體檢中查出乳管原位癌，并進行了手術治療。其中一部分人采用了保守的腫塊切除加放療的治療方案，其余的人大都采納了醫(yī)生的建議，直接將乳房全部切除了。

正如前文所述，乳管原位癌只占確診乳腺癌病例的四分之一。美國每年大約有24萬名婦女被查出乳腺癌，另外那18萬人得的都是“侵害性乳腺癌”，其危險性要比乳管原位癌大得多。但這類癌癥大部分都是邊界明顯的實體腫瘤，醫(yī)生往往會建議病人采用腫塊切除+放療的治療方案。換句話說，惡性乳腺癌采用的反而是保守的治療方法，這不能不說是乳腺癌領域獨有的一種非常奇怪的現(xiàn)象。

值得一提的是，乳管原位癌的這套治療方案雖然聽上去很有道理，但并沒有經(jīng)過嚴格的臨床試驗就已經(jīng)開始在各大醫(yī)院實施了，治療效果如何呢？誰也不知道，因為隨著醫(yī)療水平的進步，乳管原位癌的死亡率已經(jīng)降到了很低的水平，要想知道這套治療方案有沒有效，必須招募大批病人進行統(tǒng)計對照研究，而且必須跟蹤研究很多年才能知道結果。

這項工作雖然難度很大，但最終還是有人去做了。加拿大多倫多大學的幾位科學家查閱了美國的相關病例庫，調(diào)出了大量數(shù)據(jù)，然后通過統(tǒng)計對照的方式，研究了108196名美國乳管原位癌患者在做出診斷并接受治療之后10年和20年的乳腺癌死亡率，再和美國普通民眾的平均值做對比，結果發(fā)現(xiàn)除了一些特殊人群（比如黑人和40歲以下的年輕患者）之外，兩者沒有顯著差別。

換句話說，這套曾經(jīng)被認為是“防患于未然”經(jīng)典案例的X光篩查+乳房切除法，并沒有降低美國婦女的乳腺癌死亡率。

更讓人吃驚的是，對于那些在體檢中被查出患有乳管原位癌的婦女來說，保守療法（也就是腫塊切除+放療）和激進療法（乳房全切除）同樣對患者的20年生存率沒有影響。換句話說，很多患者的乳房都白割了！

科學家們將研究結果寫成論文，發(fā)表在2015年8月20日出版的《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）腫瘤學分冊上。雜志出版后立刻引發(fā)了媒體的廣泛關注，不少人認為這項研究揭示了乳腺癌過度治療的真相，大部分早期乳腺癌患者無需治療，靜觀其變就好了。

論文作者對這個觀點做了澄清，他們認為這項研究結果并不能說明X光檢查不需要做，也不能說明乳管原位癌無需治療，而是說明過去的檢測思路和治療方案都需要改進。比如，乳腺癌的檢測方法需要與時俱進，普通老年婦女的陽性標準也許應該提高，因為很大一部分微小的原位癌并不會演變成真正的癌癥，即使會的話也需要很長的時間，不會影響老年婦女的生存率。更重要的是，科學家們建議各大醫(yī)院把X光檢測和基因檢測結合起來，帶有某種特殊基因型（比如HER2 +）的病人應該單獨拿出來作為一類，接受不同的治療方案，比如芳香化酶抑制劑療法已被證明在某些情況下比簡單的手術+放療效果更好。

這個故事再次說明，我們對于癌癥的理解需要更新了，所謂“零期癌”也許并不一定都會轉變成真正的癌細胞，很多這類看似不太正常的乳腺細胞長到一定程度后就不再繼續(xù)生長了，不會演變成癌癥。還有不少乳腺癌細胞并不會轉移到乳房之外的組織中去，因此也就不會致死。

同理，男性的前列腺癌也存在過度治療的嫌疑，應該根據(jù)最新的研究結果加以改進

總之吧，醫(yī)學是一件相當復雜的學問，很多看似合理的治療方案其實不一定真的有效，需要經(jīng)過嚴格的檢驗才能用于臨床。