奧巴馬醫(yī)改，塵埃落定后的遺痛

歐陽(yáng)晨雨

在按慣例于6月29日休會(huì)的前幾天，幾乎與支持同性戀婚姻合法化同時(shí)，美國(guó)聯(lián)邦最高法院以6票贊成、3票反對(duì)，通過(guò)了支持奧巴馬醫(yī)改法案的重要裁決，裁定不論是在聯(lián)邦政府健保網(wǎng)，還是在州政府健保網(wǎng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，都有機(jī)會(huì)獲得政府補(bǔ)貼。這一判決與之前的若干判決形成了疊加效應(yīng)，讓本不平靜的美國(guó)政壇再泛漣漪。

對(duì)奧巴馬而言，最高法院的裁決是送上門(mén)的厚禮。其醫(yī)改法案主要涵蓋三方面：為所有美國(guó)人提供可負(fù)擔(dān)的醫(yī)保；強(qiáng)制參加醫(yī)保，否則將罰款；為窮人提供補(bǔ)助，使他們獲得保險(xiǎn)。如今，阻礙奧巴馬醫(yī)改實(shí)施的法律障礙已基本消除，奧巴馬兩次執(zhí)政期間的“主遺產(chǎn)”終于能保住了。但由于這個(gè)爭(zhēng)議性法案對(duì)美國(guó)社會(huì)的撕裂，其塵埃落定后的遺痛依然讓人后怕。

美國(guó)最高法院的裁決，緣于一起民告官的訴訟案—反對(duì)奧巴馬醫(yī)改補(bǔ)貼政策的大衛(wèi)·金等人，起訴美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部部長(zhǎng)西爾維亞·伯韋爾，認(rèn)為后者推行的這項(xiàng)公共政策有失公平。

在案件逐級(jí)審理的過(guò)程中，美國(guó)第四巡回上訴法院曾作出支持奧巴馬醫(yī)改法案的裁決，即認(rèn)可全美50個(gè)州的消費(fèi)者均可享受醫(yī)療保險(xiǎn)稅收抵免政策。但大衛(wèi)·金等人毫不妥協(xié)，2014年11月7日上訴至聯(lián)邦最高法院并得到受理，9名大法官開(kāi)始就這一法令是否違憲、是否具有合法性進(jìn)行審理。

今年3月4日開(kāi)始的聽(tīng)證環(huán)節(jié)，著重圍繞“奧巴馬醫(yī)改”中聯(lián)邦保險(xiǎn)補(bǔ)貼措施的合法性展開(kāi)。但從自由與保守派別的大法官提問(wèn)態(tài)度，人們尚難以猜測(cè)最終裁決走向，于是都心懷揣測(cè)。

鑒于美國(guó)目前只有16個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)建立了自己的醫(yī)保市場(chǎng)或與聯(lián)邦政府一起運(yùn)營(yíng)，剩余的34個(gè)州則只能依靠以國(guó)稅建立的聯(lián)邦醫(yī)保市場(chǎng)，如果最高法院作出對(duì)奧巴馬政府不利的判決，那么在34個(gè)州現(xiàn)有的640萬(wàn)低收入?yún)⒈Ｕ邔⑹ァ镀絻r(jià)醫(yī)療法案》所規(guī)定的稅收補(bǔ)貼。

而這次的裁決表明，無(wú)論居民所在州是否建有網(wǎng)上醫(yī)保交易平臺(tái)，他們都可以在聯(lián)邦政府醫(yī)保交易平臺(tái)登記入保，由此有機(jī)會(huì)獲得聯(lián)邦政府平均每人每月260美元的補(bǔ)貼。

對(duì)于奧巴馬醫(yī)改法案，美國(guó)最高法院的鼎力支持別具深意。美國(guó)醫(yī)保體系的可靠性、公平性和普及性，遠(yuǎn)未與世界第一大經(jīng)濟(jì)體的地位相匹配。盡管從1965年開(kāi)始，政府主導(dǎo)建立老人和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)，旨在讓弱勢(shì)群體也能享有同等權(quán)益，但在以私立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體系下，政府越來(lái)越難以控制成本、改善公平性。

奧巴馬醫(yī)改之前，有數(shù)據(jù)顯示，4700萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保障，占美國(guó)總?cè)丝诘?5%，其中八成是工薪階層。此外，還有4000萬(wàn)美國(guó)人的醫(yī)療保障不全。鑒于全美半數(shù)個(gè)人破產(chǎn)案件可歸因于“看病看破產(chǎn)”，2009年8月，初任總統(tǒng)的奧巴馬在《紐約時(shí)報(bào)》發(fā)文稱(chēng)，“醫(yī)改關(guān)乎民眾生命和生活，關(guān)乎美國(guó)的未來(lái)”，決意建立全民醫(yī)保。

按照奧巴馬醫(yī)改藍(lán)圖，絕大部分美國(guó)人都應(yīng)擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于年收入低于43320美元的個(gè)人和低于73240美元的三口之家，聯(lián)邦政府將給予醫(yī)保補(bǔ)貼；政府可通過(guò)一系列獎(jiǎng)懲措施，敦促企業(yè)向雇員提供醫(yī)保；禁止保險(xiǎn)公司因投保者本身存在健康問(wèn)題，拒絕其投?；蛱Ц弑ＹM(fèi)。

人們還記得，當(dāng)初為讓參眾兩院通過(guò)議案，奧巴馬在眾議院發(fā)表演說(shuō)時(shí)，脫掉西裝、挽起袖子，作最后的吶喊和告白。2010年3月，他推遲出訪(fǎng)，促使7名民主黨眾議員“回歸”，終于拿到占眾議院多數(shù)的219票，讓法案順利過(guò)關(guān)！

此時(shí)，奧巴馬并未預(yù)料到，接下來(lái)5年多里，他要跟一個(gè)個(gè)無(wú)形的強(qiáng)大對(duì)手，進(jìn)行一場(chǎng)場(chǎng)激烈的法律較量。

第一波針對(duì)醫(yī)改法案的司法攻擊，來(lái)自心懷不滿(mǎn)的各州。它們認(rèn)為究這項(xiàng)醫(yī)改法案實(shí)質(zhì)，是一個(gè)“關(guān)乎各州人民花費(fèi)和公民權(quán)利與自由的問(wèn)題”。

為推翻醫(yī)改法案，保守派智庫(kù)找到一個(gè)絕佳切入點(diǎn)，即“強(qiáng)制民眾購(gòu)買(mǎi)醫(yī)?！?。他們認(rèn)為，憲法允許國(guó)會(huì)立法規(guī)范商業(yè)行為，但不能強(qiáng)制人民購(gòu)買(mǎi)一種商品，而強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的實(shí)質(zhì)，是強(qiáng)迫人民去從事一種商業(yè)行為，應(yīng)屬違憲行為。于是，到2011年1月，已有阿拉巴馬州、阿拉斯加州、科羅拉多州等29個(gè)州宣布起訴該醫(yī)改法案違憲，超過(guò)了全美50個(gè)州的半數(shù)。

至當(dāng)年11月，共有4家美國(guó)聯(lián)邦巡回上訴法院就相關(guān)訴訟作出裁決。盡管美國(guó)第四、第六巡回上訴法院以及哥倫比亞特區(qū)巡回上訴法院認(rèn)定，該強(qiáng)制條款合乎憲法，但就在看似云淡風(fēng)輕之際，設(shè)在亞特蘭大的聯(lián)邦第11巡回上訴法院裁定該法案違憲，令以共和黨為首的“反醫(yī)改陣營(yíng)”贏得一場(chǎng)關(guān)鍵勝利，最終成功將此案提交聯(lián)邦最高法院。

在最高法院審理的這起“全國(guó)獨(dú)立商業(yè)聯(lián)合會(huì)訴西貝利厄斯（時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)）”訴訟中，保守陣營(yíng)派出了超級(jí)律師保羅·克萊門(mén)。不過(guò)，盡管他的表現(xiàn)可圈可點(diǎn)，仍宣告失敗。

審視奧巴馬之所以順利連任，大選前的這份司法裁決居功至偉。在該項(xiàng)裁決中，醫(yī)改法案核心內(nèi)容—強(qiáng)制參保條款被判定符合憲法規(guī)定，九大法官支持了聯(lián)邦政府提出的論點(diǎn)，即強(qiáng)制參保條款對(duì)拒絕購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保者的罰款可視作稅收，鑒于國(guó)會(huì)有權(quán)征稅，所以強(qiáng)制參保條款沒(méi)有逾越憲法賦予國(guó)會(huì)的權(quán)限。

但是，2012年這次審判嚴(yán)重暴露了最高法院的理念裂痕。9名大法官中，4名自由派法官和4名保守派法官勢(shì)均力敵，最后是一向被視為保守派的首席大法官約翰·羅伯茨投下“倒戈”的一票，才讓強(qiáng)制參保條款涉險(xiǎn)過(guò)關(guān)。

鎩羽而歸的保守陣營(yíng)，2014年卷土重來(lái)，在“伯韋爾訴業(yè)余愛(ài)好大堂”一案中，大律師克萊門(mén)終于扳回一城。這一年的6月，美國(guó)最高法院的裁決傾向了奧巴馬的對(duì)手，首次確認(rèn)了私人家族擁有的企業(yè)擁有和自然人一樣的宗教信仰權(quán)利，稱(chēng)如果違背雇主的宗教信仰，那么雇主不需為員工的避孕行為付款。雖然判決只是針對(duì)奧巴馬醫(yī)改法案的局部條款，但保守陣營(yíng)的氣勢(shì)得以回漲。

來(lái)自保守陣營(yíng)的第三波司法攻勢(shì)，指向了奧巴馬醫(yī)改法案“補(bǔ)貼條款”。因?yàn)榱⒎ㄟ^(guò)程倉(cāng)促，906頁(yè)的法案未能仔細(xì)勘驗(yàn)，結(jié)果出現(xiàn)低級(jí)失誤。原法案規(guī)定，低收入人群在交易市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)享受政府補(bǔ)貼，但表述是“通過(guò)州設(shè)立的交易市場(chǎng)”。

于是，保守陣營(yíng)借此“筆誤”發(fā)起總攻，在“金訴伯韋爾”一案中，主張“國(guó)會(huì)的原意就是要引誘各州設(shè)立各自的交易市場(chǎng)，否則該州的低收入人群就會(huì)失去補(bǔ)貼”。此招的厲害之處在于，從小處破題，大處拔點(diǎn)，劍指法案核心內(nèi)容“補(bǔ)貼條款”。如果前述34個(gè)州的數(shù)百萬(wàn)窮人失去政府補(bǔ)貼，奧巴馬醫(yī)改法案就會(huì)被“釜底抽薪”，這足以讓奧巴馬團(tuán)隊(duì)驚出一身冷汗。

如今，隨著最高法院“九頭鳥(niǎo)”新裁決出爐，奧巴馬終能長(zhǎng)吁一口氣了。然而，對(duì)手并沒(méi)有死心。國(guó)會(huì)共和黨領(lǐng)導(dǎo)史蒂夫·斯加利斯表示，將繼續(xù)努力“廢除和取代”這一法案。杰布·布什、馬可·盧比奧等共和黨總統(tǒng)參選人，也對(duì)最高法院這一裁決表示失望，杰布直言不諱稱(chēng)，如果他當(dāng)選總統(tǒng)，將“廢除”、“替換”這項(xiàng)法案。

在最高法院裁決過(guò)后，奧巴馬醫(yī)改法案仍面臨諸多問(wèn)題。首當(dāng)其沖的，還是“錢(qián)”的問(wèn)題。按照奧巴馬意圖，由聯(lián)邦政府管理的新公共醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，一是讓所有人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，二是要降低醫(yī)療費(fèi)用，但問(wèn)題是，“錢(qián)”究竟從哪里出？

事實(shí)上，奧巴馬醫(yī)改方案極可能是個(gè)燒錢(qián)“無(wú)底洞”。這次醫(yī)療改革，是美國(guó)近半個(gè)世紀(jì)對(duì)公眾醫(yī)療體系力度最大的改革，醫(yī)保覆蓋率將由此提高到95%。到2016年，美國(guó)聯(lián)邦健保網(wǎng)將覆蓋的34州約730萬(wàn)窮人，都能獲得聯(lián)邦補(bǔ)助。為支持補(bǔ)貼計(jì)劃，聯(lián)邦政府須拿出約360億美元。

盡管奧巴馬稱(chēng)，將在未來(lái)10年內(nèi)削減1380億美元財(cái)政赤字，再下一個(gè)10年將削減赤字約1.2萬(wàn)億美元，但按照法案預(yù)算，目前約1/6財(cái)政預(yù)算充作醫(yī)療費(fèi)用，且增長(zhǎng)趨勢(shì)預(yù)測(cè)比GDP和居民收入增長(zhǎng)快3倍。照此推算，若干年后醫(yī)療預(yù)算可能占GDP的30%，會(huì)讓美國(guó)經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)。

據(jù)國(guó)會(huì)預(yù)算研究，醫(yī)改可能增加聯(lián)邦政府的預(yù)算赤字達(dá)1.6萬(wàn)億美元。這些負(fù)擔(dān)最終要轉(zhuǎn)移到納稅人身上，尤其是中產(chǎn)階級(jí)。作為納稅主體，他們未從奧巴馬醫(yī)改中獲益，反要為少數(shù)人再掏一次腰包，又如何心甘情愿？中小企業(yè)將被迫為其員工的醫(yī)保費(fèi)用埋單，而保險(xiǎn)公司將不得拒絕任何人投保，它們也成為反對(duì)的主力。

另一個(gè)常被擔(dān)心的方面，是“錢(qián)”如何花，又花在哪里？據(jù)彭博社報(bào)道，2014年統(tǒng)計(jì)表明，醫(yī)改網(wǎng)站及相關(guān)項(xiàng)目花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了奧巴馬政府預(yù)算。原本預(yù)計(jì)運(yùn)營(yíng)該網(wǎng)站的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)花費(fèi)為8.34億美元，但截至當(dāng)時(shí)，花費(fèi)已高達(dá)21億美元。

2013年10月1日，就在美國(guó)政府局部關(guān)門(mén)的第一天，奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站正式上線(xiàn)，供美國(guó)人選購(gòu)醫(yī)保服務(wù)。然而，該網(wǎng)站上線(xiàn)不到一個(gè)月卻故障連連，出現(xiàn)無(wú)法注冊(cè)購(gòu)買(mǎi)、系統(tǒng)故障、網(wǎng)站過(guò)載等問(wèn)題。聯(lián)想起該網(wǎng)站的不菲花費(fèi)等，怎能不讓反對(duì)派攻訐？

在監(jiān)督的細(xì)節(jié)上，奧巴馬醫(yī)改法案也難稱(chēng)完美。按照既定醫(yī)改思路，在保險(xiǎn)公司與醫(yī)生之間，加入?yún)⒈妰稍撼洚?dāng)監(jiān)督者角色，通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)公司、企業(yè)家以及醫(yī)生之間的利益牽制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。但令人遺憾的是，現(xiàn)實(shí)中仍不乏新的逐利之爭(zhēng)和腐敗苗頭。

2014年初，負(fù)責(zé)監(jiān)督奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站建設(shè)的“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心”，同該網(wǎng)站最初的承包商CGI集團(tuán)解除合約。據(jù)報(bào)道，CGI集團(tuán)的高級(jí)副總裁惠特利，系美國(guó)第一夫人米歇爾在普林斯頓大學(xué)的同窗好友。2012年美國(guó)大選前，CGI拿到了奧巴馬醫(yī)保網(wǎng)站承包合同，該集團(tuán)總裁申德勒也成為奧巴馬的金主。另?yè)?jù)美媒報(bào)道，CGI證實(shí)有4家公司參與了競(jìng)標(biāo)，但美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部只接受了CGI一家公司投標(biāo)。對(duì)此，公眾輿論不免大加懷疑。

“美國(guó)憲法之父”麥迪遜有句名言：“如果是天使統(tǒng)治人，就不需要對(duì)政府有外來(lái)的或內(nèi)在的控制了。”奧巴馬政府當(dāng)然不是天使，更需要制衡其權(quán)力，使之契合民意、健康運(yùn)行。

再看民意支持率，奧巴馬醫(yī)改也不容樂(lè)觀(guān)。按照民意調(diào)查，美國(guó)80%以上的人對(duì)他們現(xiàn)在的醫(yī)保感到滿(mǎn)意，多數(shù)不愿意有重大的改變。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，有超過(guò)半數(shù)的選民反對(duì)醫(yī)改，還曾發(fā)生數(shù)十萬(wàn)人在華盛頓示威抗議的事。這也就難怪，2013年11月眾議院通過(guò)一項(xiàng)旨在刪除奧巴馬醫(yī)改法案主要內(nèi)容的議案時(shí)，竟有39名民主黨眾議員“反水”表示支持。

由此反思，如果醫(yī)療改革的實(shí)際運(yùn)行不能讓大多數(shù)民眾獲益，勢(shì)必導(dǎo)致修法和抗議運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌，奧巴馬醫(yī)改縱然闖過(guò)了最高法院這一關(guān)，也未嘗不會(huì)從美國(guó)“歷史性的成就”淪為一項(xiàng)“歷史性的錯(cuò)誤”。