誰在掌控藥品價格？

滑璇

5月5日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委、人社部等7個部門聯(lián)合印發(fā)了《推進藥品價格改革的意見》。其中規(guī)定，自今年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消政府制定的原藥品價格。這意味著，中國將取消絕大部分藥品的最高零售限價，今后，藥品實際交易價格將由市場主導(dǎo)。

“這么多年了，政府還在管的只剩下石油、電力、藥品等極少數(shù)品種，其他的都陸續(xù)放開了?！敝袊t(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德向《中國新聞周刊》表示，這場讓藥價遵循市場規(guī)律的改革早該到來，如今正式宣布，總算“亡羊補牢，猶未為晚”。

在許多人眼中，這次改革的實現(xiàn)借力于一場反腐風(fēng)暴。

2014年8月24日前后，國家發(fā)改委價格司司長曹長慶外出回京時，剛下飛機便被帶走調(diào)查。此后不到40天的時間里，價格司副巡視員郭劍英、接替曹長慶的新司長劉振秋，以及兩位副司長周望軍、李才華先后被帶走。5人中，至少4人與醫(yī)藥價格有關(guān)。其中，曹長慶執(zhí)掌價格司7年，主導(dǎo)過藥價調(diào)整;郭劍英曾任醫(yī)藥處處長;劉振秋和周望軍均在擔(dān)任副司長期間，分管過醫(yī)藥價格。

10月27日，就在價格司“淪陷”僅一個月之后，全國物價局局長會議便傳出消息，稱發(fā)改委在藥價方面正準(zhǔn)備主動放權(quán)，力度之大，將使人瞠目結(jié)舌。

事實上，這次藥價改革醞釀已久。據(jù)媒體公開報道，2013年起，改變現(xiàn)行的“藥品最高零售限價”便已寫入發(fā)改委日程，多位價格司在職及退休官員也曾公開提及價改思路。不過一年多來，改革始終處于籌劃階段。直到2014年11月15日，國務(wù)院總理李克強在國務(wù)院常務(wù)會議上部署加快推進價格改革時，才算塵埃落定。在談到藥價時，李克強說，“制定最高零售限價實際上與藥品集中招標(biāo)采購存在功能重疊，而已經(jīng)放開價格的藥品也未出現(xiàn)明顯價格波動，全部放開的條件已越來越成熟?！?/p>

上世紀(jì)90年代初，中國進入市場經(jīng)濟時代，當(dāng)藥品的政府定價逐步放開后，卻出現(xiàn)始料不及的藥價飛漲。1996年，國家計劃委員會（后更名為國家發(fā)展計劃委員會、國家發(fā)展和改革委員會）頒布《藥品價格管理暫行辦法》，將藥品定價權(quán)重新握在手中。從那時起，由國家計劃發(fā)展部門掌控藥價的慣例就此形成。

“2000年以前，由價格主管部門分別制定出廠價、批發(fā)和零售價格。2000年以后，……經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，放開了出廠、批發(fā)價格。除少數(shù)單獨定價品種外，按照藥品通用名制定最高零售價格。”國家發(fā)改委價格司原副巡視員郭劍英，曾這樣對媒體總結(jié)藥價的管控歷程。郭指出，1996年恢復(fù)管制之初，納入政府定價和政府指導(dǎo)價范圍的藥品只有200多種;十余年后，已增至2700種。其中，政府定價的約100種，占國內(nèi)已批藥品總數(shù)的0.8%，“這些價格在實際交易中既不能降低也不能提高”;而政府規(guī)定最高零售價的約2600種，占藥品總數(shù)的22%。

在于明德看來，所謂的“0.8%”“22%”只是價格部門的“數(shù)字游戲”?！坝械乃?，可能一年只有一個人吃，也算一種;有的藥，比如阿司匹林，可能一年上千萬人吃，也算一種。”于明德解釋，對于消費者和藥企來說，真正重要的并非政府管控的藥品數(shù)量多少，而是這些藥品在市場中占有多大的份額。

在中國，公民大多屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的范疇之內(nèi)。而三大醫(yī)療保險的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品價格都由政府把關(guān)。由于人們購買藥品時常要通過醫(yī)保報銷，所以政府定價藥、限價藥也就成了大多數(shù)人的選擇?！皬倪@個角度計算，政府定價、最高限價的藥品，基本覆蓋了中國人用藥需求的90%?！庇诿鞯抡f。而以這樣的視角衡量，價格管理部門對藥品市場的干預(yù)和影響，也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們的想象。

在最高零售限價取消之前，要給一種中央定價的藥品進行首次上市定價，必須走完這樣的程序：首先，由企業(yè)上報藥品的成本構(gòu)成和定價申請;之后，由省級價格主管部門核查并轉(zhuǎn)報國家發(fā)改委;然后，才由國家發(fā)改委組織專家評審，并參考專家評審意見最終核定價格。對此，中南財經(jīng)政法大學(xué)教授、湖北省物價局原副局長蔡玲曾經(jīng)表示：“一定程度上講，我們的操作還是憑經(jīng)驗判斷來做的。幾十個人面對著上千種藥品，想要發(fā)現(xiàn)其真實價格是非常困難的?！?/p>

2010年5月，湖南省湘雅二醫(yī)院爆出“天價蘆筍片”事件，出廠價僅15.5元的蘆筍片，在醫(yī)院賣到213元，利潤率達到1300%。而蘆筍片加價的奧秘，就在于藥企向價格主管部門虛報成本，而價格管理部門在未做認(rèn)真核查的情況下，批準(zhǔn)了這一虛報高價。

在無法了解藥品真實成本的情況下，“一刀切”成為很多價格主管部門最為保險的選擇。但久而久之，藥企和價格主管部門之間便形成一種互不信任、相互擠壓的局面：藥企作為第一個犯規(guī)者，通常會在最初的成本申報環(huán)節(jié)虛抬價格，為之后的核查、核定留有空間。而企業(yè)的虛報又讓價格主管部門形成慣有印象，認(rèn)為所有價格都含有水分，必須壓低。“這就好像一毛錢的東西，企業(yè)上來就報兩毛。而物價部門也很明白，所以還是會把這一毛壓下去。實際上，兩者是一致的?！庇诿鞯抡f，在對藥品成本進行檢查后，價格主管部門多會要求企業(yè)降價，主動提價的情況“幾乎從來沒有”。

據(jù)于明德估算，目前，全國藥品的百元銷售利潤率接近10%，平均在9.8元至9.9元上下，但不同藥品間差距極大，“高的利潤能達到40%到50%，低的還不到7%”。所以某一種藥品到底能賺多少錢，外人很難摸透。更讓人難以捉摸的是，藥品定價高低、利潤多少全無規(guī)律，很多時候全靠價格主管部門領(lǐng)導(dǎo)的一句話。于明德說，這就造成其他國家藥企兩眼緊盯市場的時候，中國的藥企兩眼“緊盯著官員”。

標(biāo)取消絕大部分藥品的最高零售限價之后，中國的藥品實際交易價格將由市場主導(dǎo)。圖/TOMOO趙玉國

2013年7月，葛蘭素史克（中國）投資有限公司的部分高管，因涉嫌嚴(yán)重商業(yè)賄賂等經(jīng)濟犯罪被公安機關(guān)立案偵查。據(jù)公安部官方消息，葛蘭素史克正是為了提高藥品售價等目的，向政府部門官員、醫(yī)院、醫(yī)生等人員行賄。事發(fā)后，一名涉案公司高管在采訪中表示，包括行賄費用在內(nèi)的各種運營成本助推了藥價虛高，保守估計“運營成本”占到藥價成本的20%至30%。

對于藥企進行商業(yè)賄賂的問題，北京市天則經(jīng)濟研究所學(xué)術(shù)委員會主席、中國社科院經(jīng)濟所研究員張曙光曾經(jīng)指出，“據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，一個品種的定價權(quán)，平均公關(guān)費用是1000萬元?！倍硪晃皇煜ぶ袊幤肥袌龅娜耸恳蚕颉吨袊侣勚芸纷C實，藥企花費千萬元以上的巨額費用進行價格公關(guān)，現(xiàn)實中絕對存在。

發(fā)改委的多種藥品定價方法中，“單獨定價”無疑為藥企公關(guān)留下了空間。所謂“單獨定價”，是指多家生產(chǎn)同種藥品的企業(yè)中，某家企業(yè)認(rèn)為自己的產(chǎn)品在質(zhì)量、療效、安全性、技術(shù)創(chuàng)新等方面存在顯著優(yōu)勢，就可以向國家發(fā)改委申請高于功能相似的同種藥品的單獨定價。

為了保證公平公正，單獨定價時，發(fā)改委會邀請相關(guān)專家進行論證。但在一名醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部人士看來，單獨定價的幾項要素沒有硬性標(biāo)準(zhǔn)，自由裁量權(quán)很大，而且愿意為藥企論證出“有利結(jié)果”的專家大有人在，所以真正起決定作用的還是發(fā)改委本身。

一旦成為單獨定價藥品，價格馬上拔地而起，藥企從中獲利良多?！耙粯拥臇|西，單獨定價之后從一毛一下子加到五毛，多的加到七八毛，”于明德告訴《中國新聞周刊》，最多的前后差價可以達到幾十倍。

“可是那些價格高于同種藥品幾倍、甚至幾十倍的藥品，真的會有人買嗎？”于明德的回答是：有。價格奇高的藥，銷路也能特別好。

由于藥品價格奇高，藥企的利潤空間也會奇大。從這些利潤中拿錢對招標(biāo)部門、醫(yī)院、醫(yī)生進行“反哺”式的行賄，招標(biāo)、采購、開藥都能達成“一條龍”式的服務(wù)。相反，如果某種藥品受到高價舉報后被迫降價，藥企利潤空間大幅降低，醫(yī)療機構(gòu)拿到的賄賂、回扣也會隨之減少，而這一連鎖反應(yīng)的最終結(jié)果是藥品降價后反而賣不出去。

一位業(yè)內(nèi)人士對《中國新聞周刊》表示，在醫(yī)藥行業(yè)的生態(tài)圈中，哪種藥品有利可圖，哪種藥品才能打開銷路;而在所有藥品中銷路最好的，不是質(zhì)量最好、性價比最高的，而是價格空間最大、最能拿出錢來打通關(guān)系的。

1996年以來，中國醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)歷了32次整體性的強制降價。但正是由于上述原因，32次降價均以失敗告終。對此，藥企的普遍做法是，某種藥品今天降價，明天便會停產(chǎn);在對規(guī)格、劑型、工藝等方面進行“改良”后，此藥會改頭換面，重新報價，投放市場。

除了價格主管部門之外，另一個對藥價產(chǎn)生直接影響的部門是衛(wèi)計委系統(tǒng)。

始于2000年的藥品招標(biāo)制度，旨在通過政府統(tǒng)一采購，降低藥品進入醫(yī)院時的價格，防止企業(yè)和醫(yī)院之間通過商業(yè)賄賂抬高藥價。一種藥品，只有先在衛(wèi)計委中標(biāo)，才能進入醫(yī)院的采購名單。最初，藥品招標(biāo)采購主體是醫(yī)院自身，后來逐步發(fā)展出第三方的藥品招標(biāo)代理機構(gòu)，最后演變?yōu)楦鞯匦l(wèi)計委統(tǒng)一進行藥品招標(biāo)。

在一些業(yè)內(nèi)人士看來，衛(wèi)計委攬下醫(yī)藥招標(biāo)是一個“權(quán)力膨脹的結(jié)果”。因為在法律規(guī)定中，招標(biāo)主體是醫(yī)療機構(gòu)、招標(biāo)后購買藥品的也是醫(yī)療機構(gòu)，這一切均與政府無關(guān)。而衛(wèi)計委設(shè)立醫(yī)藥招標(biāo)部門，也并未獲得法律授權(quán)。

據(jù)《南方周末》報道，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心代濤等人，通過對安徽、河南和重慶三地15區(qū)縣基本藥物招標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，政府集中招標(biāo)采購后，一些地方的中標(biāo)價反而大大高于市場批發(fā)價。中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的調(diào)查也顯示，政府集中招標(biāo)的過程不是降低藥品費用的過程，不是減少返利回扣等不正之風(fēng)的過程，而是相關(guān)政府部門參與藥品利益分配的過程。

美國聯(lián)邦醫(yī)療保險及醫(yī)療補助機構(gòu)（Medicare Medicaid）醫(yī)療信息咨詢師呂卓遠(yuǎn)，長期關(guān)注中、美兩國醫(yī)藥價格及藥品招投標(biāo)工作。在她看來，中國藥價虛高的主要原因是藥價談判機制不夠健全。呂卓遠(yuǎn)介紹，美國政府主導(dǎo)的聯(lián)邦醫(yī)療保險、聯(lián)邦醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)保公司等，一直以第三方支付機構(gòu)的面目參加與藥企的談判。“這些機構(gòu)充當(dāng)患者的代言人，介入到制藥公司、醫(yī)院和藥房間進行管理協(xié)調(diào)，核心目的在于對醫(yī)療費用進行有效管理，節(jié)省開支，增加藥品收益。”呂卓遠(yuǎn)說。而這一點，正是中國所缺乏的。