“先看病后付費(fèi)”制度的實(shí)施情況及障礙分析

李珥丹 楊榮益 陳思融 陽(yáng)菲菲

“先看病后付費(fèi)”是“由原來(lái)的患者看病自己先墊付醫(yī)療費(fèi)、診療結(jié)束后走醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橄扔舍t(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用，患者診療結(jié)束后只交納自己應(yīng)付的那部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保中心直接支付給醫(yī)院的方式”。這種方式不僅簡(jiǎn)化了看病流程，且對(duì)于有經(jīng)濟(jì)困難的老百姓無(wú)疑是一項(xiàng)很好的惠民政策，也是醫(yī)院為人民服務(wù)的體現(xiàn)。為了解“先看病后付費(fèi)”制度在昆明市各級(jí)醫(yī)院的實(shí)施情況以及面臨的問(wèn)題，本研究對(duì)昆明市4家醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員和就診病患進(jìn)行了調(diào)查和訪談，總結(jié)其存在的問(wèn)題并提出解決之道。

一、調(diào)查的對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

本次調(diào)研共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷210份，其中就診患者為150份，回收148份，回收率為98%，有效問(wèn)卷136份，有效率為91%；其中男性75人，女性61人，擁有大學(xué)專科以上學(xué)歷者64人（47.05%），月人均收入低于3D00元者38人（27.94%）。醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問(wèn)卷共計(jì)60份，回收58份，回收率為96.6%，有效問(wèn)卷為56份，有效率為96.5%，其中男性4人，女性52人，護(hù)理人員45人（80.3%），醫(yī)生11人（19.64%），大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷者35人（62.5%）。

（二）方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法，自編《昆明市“先看病后付費(fèi)”制度實(shí)施狀況問(wèn)卷調(diào)查表（就診患者）》《昆明市“先看病后付費(fèi)”制度實(shí)施狀況問(wèn)卷調(diào)查表（醫(yī)務(wù)人員）》以及《醫(yī)院逃單情況訪談提綱》，經(jīng)初步調(diào)查后，結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整了部分問(wèn)題，如完善了問(wèn)題“您如何看待‘先看病后付費(fèi)’制度”的幾個(gè)答案，刪減了問(wèn)題“您是否知道該制度的流程”等。調(diào)查小組經(jīng)過(guò)對(duì)問(wèn)卷的深入討論及模擬問(wèn)答后，到昆明市一家省級(jí)醫(yī)院、一家市級(jí)醫(yī)院以及兩所民營(yíng)專科醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果采用Epidate3.0軟件分析。

二、調(diào)查的結(jié)果

就目前調(diào)研的情況來(lái)看，昆明市除了鼓勵(lì)各家醫(yī)院推行“先看病后付費(fèi)”制度外，并沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的規(guī)定和政策。部分?？漆t(yī)院表示為了提高醫(yī)院效益，確有實(shí)行類(lèi)似的惠民政策，但是由于風(fēng)險(xiǎn)較大、墊付資金較高，只對(duì)部分規(guī)定病種實(shí)行該類(lèi)政策；省級(jí)和市級(jí)醫(yī)院雖然沒(méi)有明確實(shí)行該政策，但是對(duì)急重病人、“三無(wú)”病人確有實(shí)行類(lèi)似“先看病后付費(fèi)”的制度，大部分醫(yī)院稱之為“綠色通道”。

在調(diào)查中，知曉該制度的患者只占少數(shù)，但大部分患者表示支持，在如今看病難、看病貴的時(shí)代，他們認(rèn)為這是一項(xiàng)很直觀的減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的好制度。其中，體驗(yàn)過(guò)該項(xiàng)制度的患者共計(jì)15人，所占比例為11.03‰在這15人中，對(duì)該制度的支持率為100%，他們表示享受這個(gè)制度的時(shí)候真的非常方便，尤其是家里有急重病人需要搶救而沒(méi)有準(zhǔn)備足夠錢(qián)的時(shí)候；其余未體驗(yàn)者支持率為94.64‰體驗(yàn)者支持率略高于未體驗(yàn)者，部分未體驗(yàn)者表示不相信有這么好的事，即使有也很難實(shí)施，他們?nèi)绱苏J(rèn)為的原因集中于病人太多、資金不足、逃單問(wèn)題等。

相反，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該制度的支持率并不高，大部分醫(yī)務(wù)人員都不看好該項(xiàng)制度，甚至有一部分人反對(duì)該制度的實(shí)施。他們認(rèn)為目前的工作量已經(jīng)很大，如果再實(shí)施這么一個(gè)制度，那么病人的增加和該制度的流程要求將會(huì)導(dǎo)致工作量更大、更復(fù)雜。還有一部分人則更擔(dān)心逃單問(wèn)題，如今正?？床〕绦蛳绿訂紊袝r(shí)有發(fā)生，實(shí)施該制度后逃單風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)變大，不管病人逃單是故意還是實(shí)在無(wú)力支付，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)造成的虧空都無(wú)疑是一個(gè)棘手的難題。

三、得出的結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，“先看病后付費(fèi)”制度在昆明市沒(méi)有全面推廣，原因有以下幾個(gè)方面：

（一）政府配套政策不齊全

首先，由于沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的規(guī)定和政策，加之醫(yī)院已實(shí)行“綠色通道”，使得一些醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員將“先看病后付費(fèi)”與“綠色通道”混淆，也因現(xiàn)實(shí)情況而不敢著手實(shí)施該制度。其次，有關(guān)該制度如何實(shí)施、實(shí)施過(guò)程中對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的預(yù)防管理、相關(guān)責(zé)權(quán)如何劃分等問(wèn)題缺少政策支持。

（二）政府財(cái)政投入不夠

“先看病后付費(fèi)”制度需要醫(yī)院先墊付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院本就承擔(dān)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如果要實(shí)施該政策無(wú)疑需要政府在財(cái)政上大力支持。醫(yī)院救死扶傷的公益性和自負(fù)盈虧的盈利性并存，使得醫(yī)院既要承擔(dān)沉重的道德風(fēng)險(xiǎn)，還要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，政府還應(yīng)在其中起部門(mén)協(xié)作調(diào)節(jié)作用，不能把壓力全部加之于醫(yī)院一方。

（三）醫(yī)保罰款給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)繁多，報(bào)銷(xiāo)內(nèi)容、方式和比例各不相同，異地就醫(yī)存在的困難尚未解決，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策改革需要加快進(jìn)程，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)已是現(xiàn)實(shí)迫切需要。其次，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的“醫(yī)保罰款”問(wèn)題，即醫(yī)院收治危重病人進(jìn)行治療且走“綠色通道”之后，和醫(yī)保中心進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候，所收病種不符合醫(yī)保中心規(guī)定而無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，此虧空只能醫(yī)院自己承擔(dān)。

（四）逃單問(wèn)題讓醫(yī)院束手無(wú)策

“先看病后付費(fèi)”制度雖然表面上看很好，但是并沒(méi)有從本質(zhì)上解決看病難、看病貴的問(wèn)題，只是將病患的經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上，而且該制度還未實(shí)施醫(yī)院或多或少已存在逃單現(xiàn)象，實(shí)施后或許會(huì)更多。我國(guó)的個(gè)人信用體系的建設(shè)還處于起步階段，目前并沒(méi)有較強(qiáng)的約束力。另外，在一些制度的建設(shè)上也存在問(wèn)題，如其他地區(qū)一些醫(yī)院采用扣押新農(nóng)合醫(yī)療證或身份證來(lái)防止逃單問(wèn)題，新農(nóng)合醫(yī)療證可補(bǔ)辦或明年重辦，扣押證件就失去了約束力，道德風(fēng)險(xiǎn)也就隨之產(chǎn)生，使逃單問(wèn)題成為院方無(wú)能為力又十分頭疼的問(wèn)題。調(diào)查中各醫(yī)院表示并沒(méi)有對(duì)逃單實(shí)施解決措施，原因在于醫(yī)院工作繁忙不愿再耗費(fèi)人力物力財(cái)力去追債，部分患者實(shí)在無(wú)力支付醫(yī)院也不忍強(qiáng)逼，對(duì)于其他地區(qū)一些設(shè)置黑名單的做法，醫(yī)院表示不考慮這個(gè)方法，因?yàn)獒t(yī)院背負(fù)救死扶傷的使命，設(shè)置黑名單將患者拒之門(mén)外有悖社會(huì)公德。

（五）醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱

由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)生難以將所有情況——告知病患，而病患則會(huì)因此產(chǎn)生誤會(huì)，難以相信醫(yī)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些患者擔(dān)心如果實(shí)行“先看病后付費(fèi)”制度，醫(yī)院會(huì)在自己不知情的情況下提高醫(yī)藥費(fèi)用；有的患者認(rèn)為“先看病后付費(fèi)”只是解決了短期內(nèi)籌集資金的問(wèn)題，并不會(huì)減少醫(yī)藥費(fèi)用的總數(shù)；還有一些患者擔(dān)心在缺乏相應(yīng)管理機(jī)制的情況下，院方扣押證件以防逃單現(xiàn)象會(huì)給自己的生活帶來(lái)不便，比如證件有可能會(huì)丟失或者被用作他用。另外，醫(yī)患之間的相互不信任也是醫(yī)生擔(dān)心逃單現(xiàn)象的主要原因，如果某位醫(yī)生的病人逃單，其費(fèi)用很可能需要該醫(yī)生或所在科室負(fù)責(zé)，使醫(yī)患之間的信任發(fā)生惡性循環(huán)。

四、建議

（一）加大政府的支持力度

如果要將該制度全面推廣，政府應(yīng)該加大財(cái)政投入，完善配套政策，加強(qiáng)各部門(mén)協(xié)作，分清各部門(mén)職責(zé)，讓醫(yī)院有能力實(shí)施該制度，實(shí)施之后面對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題能夠有保障措施。

（二）加快全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)

這樣不僅能讓老百姓異地就醫(yī)，也能建立個(gè)人誠(chéng)信系統(tǒng)，規(guī)避逃單問(wèn)題；另外醫(yī)保部門(mén)需和醫(yī)院達(dá)成一致，避免醫(yī)保罰款現(xiàn)象，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

（三）建立逃單預(yù)防機(jī)制和解決機(jī)制

調(diào)查中醫(yī)院表示出于社會(huì)輿論和成本收益考慮沒(méi)有采取任何措施解決逃單問(wèn)題，可見(jiàn)針對(duì)逃單問(wèn)題不僅需要預(yù)防，還要考慮逃單出現(xiàn)后如何善后的問(wèn)題，這就需要政府、醫(yī)保部門(mén)、社會(huì)的共同努力。

（四）加強(qiáng)宣傳力度

該制度就目前來(lái)看實(shí)施起來(lái)還存在一定的難度，這些問(wèn)題也讓政府和醫(yī)院不敢大規(guī)模地宣傳該項(xiàng)制度。未來(lái)在解決好資金短缺、部門(mén)間協(xié)調(diào)和社保結(jié)算的問(wèn)題之后，加大宣傳才能將該利民惠民的制度推廣開(kāi)來(lái)。就調(diào)研來(lái)看，人們獲取“先看病后付費(fèi)”制度的方式主要是通過(guò)電視、廣播和報(bào)紙，而且宣傳的力度很小，宣傳持續(xù)的時(shí)間也不夠長(zhǎng)。因此，可以合理地利用新聞媒體，在電視廣播和網(wǎng)絡(luò)上開(kāi)設(shè)專欄，在普及“先看病后付費(fèi)”制度的同時(shí)也解答民眾的疑惑。另外，社區(qū)的宣傳也是重點(diǎn)，這樣才能讓普通民眾能真正了解到該項(xiàng)惠民利民的制度。