心源性休克的臨床治療

孟梅

心源性休克的臨床治療

孟梅

目的 探討心源性休克的臨床治療方案。方法 選取2013年9月～2014年5月在我院進(jìn)行治療的55例心源性休克患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 55例心源性休克患者，治愈34例，好轉(zhuǎn)8例，死亡13例，治愈率為61.8%，死亡率為23.4%。結(jié)論 心源性休克病死率高，起因多而復(fù)雜，應(yīng)進(jìn)行早期診斷、正確實(shí)施搶救治療。

心源性休克；治療；并發(fā)癥

心源性休克是指心排出量降低，伴有組織缺氧的證據(jù)，同時(shí)有血管內(nèi)容量不足。血流動(dòng)力學(xué)收縮壓低于90 mm Hg，持續(xù)至少30分鐘，心排血指數(shù)＜2.2 L/（min·m2），伴有肺毛細(xì)血管壓的增高(＞15 mm Hg)。床旁休克的診斷，低血壓，低灌注，少尿，神志淡漠，四肢冰涼，肢體花紋。診斷心源性休克需要除外或糾正低血容量，缺氧和酸中毒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2013年9月～2014年5月收治的55例心源性休克患者中，男35例，女20例，年齡32～83歲，平均57歲。急性心肌梗死39例，高血壓性心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病5例，心肌炎3例，擴(kuò)張型心肌病1例。

1.2 方法

1.2.1 初步治療 除肺水腫患者外快速輸液是心源性休克的初始治療，一般應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈插管測(cè)壓，測(cè)量血氧量，插入導(dǎo)管[1]。電解質(zhì)紊亂應(yīng)予以糾正，低鉀血癥和低鎂血癥的危險(xiǎn)因素為室性心律失常，酸中毒降低心肌收縮力。心律失常和傳導(dǎo)阻滯可以顯著影響心輸出量，應(yīng)立即應(yīng)用抗心律失常藥物，電復(fù)律，心臟起搏器。此外，常規(guī)的情況下以改善心肌梗塞的藥物，如硝酸甘油，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在低血壓可以增加心源性休克的情況下的預(yù)后，因此，停用這些藥物應(yīng)直到患者的病情穩(wěn)定。心源性休克患者升壓藥必須仔細(xì)調(diào)整，以最大限度地增加冠脈灌注減少心肌耗氧量。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是很重要的，以優(yōu)化治療不穩(wěn)定患者的治療。由于臨床判斷單獨(dú)常常不是很可靠。此外，改變心肌功能，左室順應(yīng)性和干預(yù)可能會(huì)改變心輸出量隱匿性充盈壓。

1.2.2 溶栓治療 雖然有足夠的證據(jù)表明，溶栓治療急性心肌梗死，心源性休克，但溶栓效果降低死亡率也不是很確定[2]。溶栓能降低心源性休克的可能性，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)的患者在入院后6小時(shí)發(fā)生休克，是一點(diǎn)非常重要的。溶栓治療并不能改善心源性休克的預(yù)后與現(xiàn)有結(jié)果似乎是矛盾的，結(jié)果表明危險(xiǎn)性越高獲益越大。一旦心源性休克的診斷成立，考慮到溶栓治療的效果，溶栓效果不佳是可以理解的。再灌注與效果有關(guān)，但是當(dāng)再灌注心源性休克的效果不能很好。如果成功再灌注死亡率顯著下降。溶栓實(shí)驗(yàn)的效果不佳可能是因?yàn)樾菘嘶颊叩脑俟嘧⒙实陀嘘P(guān)。溶栓心源性休克患者的無(wú)效的原因目前還不十分清楚，但可能與血流動(dòng)力學(xué)，機(jī)械性因素和代謝因素相關(guān)。血壓降低對(duì)溶栓藥物的影響滲透到血栓。如果低血壓下梗塞血管塌陷也削弱了溶栓效果。酸中毒可以削弱溶栓的效果，因?yàn)樗嶂卸疽种评w溶酶原至纖溶酶的變化。

1.2.3 主動(dòng)脈球囊反搏 主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）降低收縮期的后負(fù)荷，促進(jìn)舒張期的灌注壓，增加心排出量，改善冠狀動(dòng)脈的血流。這些有益的效果，與升壓和增加心肌收縮力的效果不同[3]，并不增加心肌耗氧量。在心源性休克的患者主動(dòng)脈球囊反搏可以先行穩(wěn)定患者，但在前溶栓年代小規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)單獨(dú)IABP并不改善生存，單純主動(dòng)脈球囊反搏并不能明顯改善嚴(yán)重冠脈狹窄遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈血流，主動(dòng)脈球囊反搏最好不要單獨(dú)應(yīng)用于心源性休克的治療。但是卻是一個(gè)重要的支持機(jī)制，以便以后采取更肯定的治療方法。

1.2.4 再血管化治療 從病理生理學(xué)的角度考慮，回顧性資料支持急性心肌梗死所致心源性休克應(yīng)采用積極的再血管化治療。

2 結(jié)果

55例心源性休克患者，治愈34例，好轉(zhuǎn)8例，死亡13例，治愈率為61.8%，死亡率為23.4%。

3 討論

心源性休克診斷主要根據(jù)低灌注的表現(xiàn)，心肌缺血或心衰的癥狀和體征，特異的雜音，心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查是不可缺少的檢查項(xiàng)目，心肌酶學(xué)的檢查是診斷心肌梗死不可缺少的。還有很多檢查可以做，但在急診和搶救的情況下，時(shí)間就是生命，切不可為了完成某項(xiàng)檢查而耽誤寶貴的時(shí)間。

最近的統(tǒng)計(jì)資料顯示，急性心肌梗死患者發(fā)生心源性休克的發(fā)病率約為5%～10%，精確的發(fā)病率還難以估計(jì)，因?yàn)榛颊咚乐巴豢赡艽_診。相反，早期的仔細(xì)觀察可以增加心源性休克的檢出。

心源性休克最常見(jiàn)的病因是急性心肌梗死，即使小的心肌梗死如果合并心功能不全也可以引起心源性休克。晚期出現(xiàn)的休克可能由心肌梗死的延展，原以通暢的血管再閉塞，非梗死區(qū)心肌功能的失代償。大面積的心肌功能障礙沒(méi)有心肌壞死也可能導(dǎo)致心源性休克。機(jī)械并發(fā)癥，如急性二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔破裂，心室游離壁破裂，或大右室心肌梗死，也可導(dǎo)致心源性休克。

[1] 朱曉多，王歡，許超蕊，等. 淺談心源性休克的臨床治療[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（9）：384-386.

[2] 魏宇哲. 淺析心源性休克的診療[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（23）：129.

[3] 王瑩，李壁如，錢娟，等. 小兒心源性休克的臨床分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（6）：502-505.

To Explore the Clinical Treatment of Cardiogenic Shock

MENG Mei The red frontier farm hospital in north safety authority of Heilongjiang, Heihe 164321, China

Objective To investigate the clinical treatment of cardiogenic shock. Methods 55 cases of patients with cardiogenic shock in our hospital from September 2013 to May 2014 were selected in this study. The clinical data for treatment were analyzed. Results In the 55 cases of patients with cardiogenic shock, 34 cases were cured, 8 cases were improved, with 13 cases of death. The cure rate was 61.8% , and the mortality rate was 23.4%.Conclusion The patients with cardiogenic shock have high mortality, with many different and complex causes. So they need early diagnosis and proper rescue treatment.

Cardiogenic shock, Treatment, Complications

R541.78

B

1674-9308（2015）07-0027-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.021

164321 黑河，黑龍江省北安管理局紅色邊疆農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院