科學確定合規(guī)醫(yī)療費用范圍防止大病保險“縮水”

宋占軍

2015年8月2日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（下稱“《國辦文件》”）發(fā)布，提出“2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群”。這是繼2012年8月24日國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱“《指導(dǎo)意見》”）之后，首次以國務(wù)院辦公廳的名義下發(fā)文件，凝聚各地方和各部門共識，加快推進大病保險制度建設(shè)。

大病保險保障水平還需提高

建立和完善大病保險制度，需要提高大病保險的保障水平。《國辦文件》亦明確要求，“2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上”。實際上，大病保險啟動之初，《指導(dǎo)意見》即要求大病保險“實際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國務(wù)院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策例行吹風會”披露的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，大病患者實際報銷比例，即實際支付比例，在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個百分點。綜觀全國31個省份出臺的大病保險省級實施方案，大病保險支付比例多高于50%，高額醫(yī)療費用段的支付比例甚至高達80%。目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險制度方案的補充下，大病患者實際報銷比例應(yīng)在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上提高約25個百分點。

這一政策目標與當前僅提升了15個百分點的實際成效之間存在巨大差異，主要因為大病保險的起付線過高、合規(guī)醫(yī)療費用過窄和封頂線過低。當前提升大病保險實際支付比例的一個重要舉措，即是擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

《國辦文件》和《指導(dǎo)意見》均規(guī)定，參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障?！秶k文件》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合實際分別確定?！薄吨笇?dǎo)意見》則規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。”

合規(guī)醫(yī)療費用范圍過窄

大病保險的保障水平受限

從各地方政府省級大病保險實施方案來看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這些現(xiàn)象客觀存在”，因此，《指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費用。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，如表格所示，隨著城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費用的增長，患者自費費用占比（即政策范圍外的醫(yī)療費用占比）隨之增長。

具體來看，當城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費用不超過5000元時，政策范圍外醫(yī)療費用占比僅為11%，而當就醫(yī)費用超過50000元時，政策范圍外醫(yī)療費用占比高達26%。這就意味著，如果大病保險合規(guī)醫(yī)療費用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，那么大病患者超過25%以上的醫(yī)療費用是不能獲得任何的補償，并且醫(yī)療費用越高，個人實際負擔的政策范圍外醫(yī)療費用越高，這將顯著降低大病保險實際支付比例。

界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍

不宜采取“排除法”

與北京等地區(qū)不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”，制定了合規(guī)醫(yī)療費用的“負面清單”。

例如，《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用是指城鄉(xiāng)居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用。”山西省大病保險不予支付費用的項目范圍包括點名手術(shù)附加費等服務(wù)項目類醫(yī)療費用、美容等非疾病治療項目類醫(yī)療費用等醫(yī)療費用?？陀^而言，采用排除特需醫(yī)療消費的方法界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，極大地拓展了大病保險的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險的實際支付比例。

但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導(dǎo)醫(yī)療需求，僅采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，難免遇到當醫(yī)療費用急劇增長時，一方面大病患者個人支出將顯著增加，同時大病保險基金的支出壓力也會陡增的情況。

正因為如此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門多反對采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用，各省份亦多鼓勵有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費用納入合規(guī)醫(yī)療費用。

以山東省為例，當大病保險保障對象由新農(nóng)合參合人員擴展到全體城鄉(xiāng)居民，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用（試行）〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》等文件，大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用由“排除法”，回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍。山東省大病保險合規(guī)醫(yī)療費用“縮水”，反映了當前不同部門和不同地方對合規(guī)醫(yī)療費用的不同認識，也反映了簡單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍并非長久之策。

界定范圍還需“排除法”和“準入法”雙管齊下

總的來看，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實現(xiàn)大病保險實際支付比例不低于50%的政策目標。但是，過度擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍，又將帶來醫(yī)療費用的快速增長，影響大病保險基金的收支平衡，同時又將削弱大病保險的保障效果。為建立健全大病保險制度，提升大病保險的保障水平，必須通過精細化管理，科學界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

從當前來看，界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，應(yīng)堅持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍為基礎(chǔ)，同時采用“排除法”和“準入法”。

首先，大病保險應(yīng)明確列明特需醫(yī)療等不予支付項目的負面清單。其次，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用應(yīng)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的基礎(chǔ)上，通過藥物經(jīng)濟學的評估與遴選，納入治療必需且療效明確的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施。采用“準入法”納入合規(guī)醫(yī)療費用的項目要建立動態(tài)調(diào)整機制，同時結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購辦法，建立公開透明、多方參與的價格談判機制，通過競價談判，降低準入項目的支付價格?？傊?，只有通過精細化的管理，科學界定并建立合規(guī)醫(yī)療費用的動態(tài)調(diào)整機制，才能實現(xiàn)大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上的政策目標。

（作者單位：特華博士后科研工作站、中國保險學會）