尿石癥的危險(xiǎn)因素與預(yù)防進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】尿石癥；危險(xiǎn)因素；預(yù)防進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.029

尿石癥是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的總稱，是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，根據(jù)結(jié)石部位的不同，可分為輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿道結(jié)石。臨床癥狀表現(xiàn)為腹腰部痛、血尿、尿頻尿急、小便疼痛或者泌尿系統(tǒng)梗阻、尿路感染等。導(dǎo)致尿石癥的危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜，其形成機(jī)制至今未完全闡述明白。對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)行針對性預(yù)防，是降低尿石癥發(fā)生率的有效方法。筆者將其預(yù)防工作進(jìn)展綜述如下。

1尿石癥的危險(xiǎn)因素

尿石癥的形成分內(nèi)因和外因，內(nèi)因有遺傳、種族、年齡、性別等。外因有地理位置、氣候、飲食、飲水、職業(yè)等。還有局部病因（感染、梗阻）和相關(guān)藥物因素如磺胺、乙酰唑胺等。

1.1飲食因素大量研究表明尿石癥的發(fā)生與飲食習(xí)慣有著直接關(guān)系。趙玉霞等[1]將102例尿石癥患者與150例正常體檢者進(jìn)行對照，采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高脂食物的攝入對于尿石癥的發(fā)生有明顯的促進(jìn)作用，高脂食物中蛋白含量高，部分嘌呤氮會(huì)轉(zhuǎn)化為尿酸排泄，而高尿酸可導(dǎo)致尿酸結(jié)石，并且高脂食物會(huì)使尿中草酸鹽沉淀，與其他因素聯(lián)合導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石形成。有些高脂食物中富含蛋氨酸以及其他氨基酸，致尿鈣作用更加明顯。葷食為主使體內(nèi)骨化三醇的產(chǎn)生水平增加，甲狀旁腺的內(nèi)分泌合成得到抑制，腎小管鈣再吸收減少，導(dǎo)致大量的鈣經(jīng)過尿液排出，引起高尿鈣導(dǎo)致的尿石癥發(fā)生。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)，過量的鈉攝入是尿石癥的危險(xiǎn)因素，高鈉攝入容易導(dǎo)致高尿鈉，抑制腎小管對鈣的吸收，造成尿液中鈣含量高，導(dǎo)致尿石癥。但筆者認(rèn)為鈉元素的攝入既為尿石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是其保護(hù)因素，適量的鈉攝入可減少尿石癥的發(fā)生，鈉和鈣屬于同族陽離子，可與鈣爭奪草酸結(jié)合位點(diǎn)，降低了可溶性的鈣離子與草酸結(jié)合為不溶性草酸鈣，降低了尿石癥的發(fā)生。鉀、鎂攝入的作用機(jī)制與鈉基本相同，只是鉀、鎂作用效果優(yōu)于鈉離子作用，是因?yàn)殒V有腸內(nèi)草酸吸收抑制作用，同時(shí)促進(jìn)磷酸鈣、草酸鈣結(jié)晶，減少草酸經(jīng)尿排泄，減少草酸鈣結(jié)石的形成。飲食習(xí)慣中日常的飲水量以及種類都非常重要，鄭英俊等[2]在對尿石癥的病因分析中提出，每日飲水量與尿石癥的發(fā)生直接相關(guān)，正常成年人每天需求約2000 ml水，除外食物水分的攝入，每日飲水量如少于1000 ml，則容易發(fā)生尿石癥。大量的水分會(huì)使尿液增多，將結(jié)晶物質(zhì)稀釋，避免結(jié)石的形成。研究還指出，飲水類型如為井水，則尿石癥容易發(fā)生，井水水質(zhì)較差，其硬度高，在腎臟中形成結(jié)晶的概率很高，主要以硬水為飲用水的人群普遍存在碳酸鈉過高，鎂鈣比例失調(diào)，容易引發(fā)尿結(jié)石[3]?？Х取⑵【频仁悄蚴Y的保護(hù)因素，因?yàn)榭Х纫蛞约捌【贫伎梢种颇I小管抗利尿激素的分泌，有利尿作用，尿量增加，降低了結(jié)石的可能性。飲食中鈣的攝取對尿石癥的影響一直存在爭議，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為尿石癥主要有鈣結(jié)合草酸形成不溶晶體，引發(fā)尿石癥，所以攝入高鈣食物可增加尿石癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，但現(xiàn)代研究經(jīng)過觀察鈣與草酸的比值發(fā)現(xiàn)，正常尿中鈣含量是草酸的5倍[4]，草酸鈣結(jié)晶的形成應(yīng)是促進(jìn)草酸的增加而不是鈣增加，正常攝入含鈣食物以后，草酸與鈣在腸道進(jìn)行結(jié)合，并經(jīng)過糞便排出，可降低草酸經(jīng)尿排泄量，降低尿石癥的發(fā)病率。

1.2遺傳因素尿石癥有家族聚集特性的報(bào)道在19世紀(jì)便有記載，在當(dāng)代研究中已經(jīng)證實(shí)[5]，遺傳因素是尿石癥的危險(xiǎn)因素，蔣禮等人[6]研究發(fā)現(xiàn)，尿石癥患者的一級親屬患病危險(xiǎn)性最高，其次為二級親屬，認(rèn)為尿石癥的發(fā)生涉及染色體序列并引起其改變所致。有研究表明，原發(fā)性高草酸尿I型有先天乙醛酸代謝缺陷，后經(jīng)證實(shí)為染色體2q37.3上的AGXT基因的改變，該改變促使乙醛酸生成草酸[2]。并且染色體變化還會(huì)導(dǎo)致尿草酸排泄減少。尿石癥家族史是尿石癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素（OR=2.34），提示尿石癥的發(fā)生與遺傳有關(guān)[7]。一組37 999健康人的隨訪顯示，家族有尿石癥史的男性腎結(jié)石發(fā)病率3倍于無尿石家族者。家族性腎小管酸中毒者70%有腎結(jié)石、腎鈣沉著癥。胱氨酸尿、黃嘌呤尿、二羥腺嘌呤尿都和遺傳有關(guān)，可以發(fā)生腎結(jié)石[8]。韓國Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，有尿石癥家族史的人群尿石癥發(fā)生率為8.1%，遠(yuǎn)高于普通人群尿石癥平均35%的發(fā)病率。上海市浦東新區(qū)一份腎結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查顯示有腎結(jié)石家族史者腎結(jié)石患病率為32.02%，而無家族史者僅為2.06%[10]。一份3475名廣西恭城縣瑤族成年人群腎結(jié)石的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，有泌尿系結(jié)石史者的患病率為234%，無類似病史者的患病率為11.6%[11]，提示腎結(jié)石有家族易感性。另有研究指出腎結(jié)石是基于獨(dú)立的膳食因素而導(dǎo)致[12]。但最新研究表明，具有家族史的腎結(jié)石患者比健康人群排泄更多的Tammhorsfall（TH）蛋白，從而增加草酸鈣結(jié)晶的聚集，促進(jìn)結(jié)石形成[13]。膳食因素與遺傳因素在家族易感性上的主導(dǎo)作用還有待進(jìn)一步研究。

1.3環(huán)境因素以及人口學(xué)在性激素的影響作用下，睪酮的水平升高，肝臟產(chǎn)生草酸增多，性別、年齡均可影響尿石癥的發(fā)病率。女性絕經(jīng)期后，體內(nèi)雌激素顯著減少，增加了骨重吸收，引起尿枸櫞酸、高鈣尿排泄量減少，因而絕經(jīng)期為女性發(fā)病高峰期[14]。研究發(fā)現(xiàn)，尿石癥男性發(fā)病率高于男女平均發(fā)病率并且低于有家族史的尿石癥發(fā)生率[15]，該情況與雄激素增加血清草酸水平以及草酸鈣結(jié)晶沉淀作用有關(guān)，而雌激素起著與之相反的作用，雌激素可增加檸檬酸鹽在尿中的濃度并且通過抑制甲狀旁腺激素分泌來達(dá)到降低尿鈣的作用，但絕經(jīng)期婦女便會(huì)失去該機(jī)制的保護(hù)。尿石癥與年齡的相關(guān)還體現(xiàn)在兒童（除先天性以外），發(fā)病較少，因?yàn)槠潴w內(nèi)內(nèi)源性α胰島素三分子縮合抑制物較多，而女性該物質(zhì)全年齡差異無顯著性，男性成年以后，該物質(zhì)隨著腎臟成熟而下降，此時(shí)男性進(jìn)入了結(jié)石“形成年齡”。種族以及所處地區(qū)、氣候等也可成為尿石癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[16]，將年齡因素的影響校正后，南方的發(fā)病率最高約6.6%，而西部地區(qū)最低約3.3%。美國相關(guān)調(diào)查顯示[17]，美國南部地區(qū)發(fā)病率顯著高于北部地區(qū)，將溫度、日照等水平進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)男性在地區(qū)間發(fā)病率已不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而女性表現(xiàn)出的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異較之校正前大為下降，提示環(huán)境溫差、日照水平都可為尿石癥的危險(xiǎn)因素。肥胖者尿石癥發(fā)病率明顯較常人更高，這是由于肥胖者體內(nèi)的胰島素抵抗，尿酸生產(chǎn)較多，尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，并且肥胖者易接觸高脂食物，也導(dǎo)致了尿石癥的高發(fā)生率，所以我們認(rèn)為，肥胖、體重為尿石癥的危險(xiǎn)因素，且其在女性中表現(xiàn)較之男性更為明顯。尿石癥的發(fā)生與職業(yè)的關(guān)系已得到相關(guān)研究的證實(shí)，認(rèn)為不同職業(yè)者接觸的物質(zhì)也不同，并且有可能存在環(huán)境、勞動(dòng)強(qiáng)度方面的差異，造成尿石癥發(fā)生率的差異，具體職業(yè)對尿石癥的發(fā)生具體關(guān)系無法進(jìn)行論證，但可以確定的是，長期從事高溫、高強(qiáng)度工作者尿石癥的發(fā)生率會(huì)高于平均水平[18]。endprint

1.4局部病因及藥物相關(guān)因素尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石的形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會(huì)加重梗阻與感染的程度。局部解剖異常如海綿腎、腎盂輸尿管連接部梗阻都可以增加結(jié)晶的潴留。尿酸和草酸鈣結(jié)晶可以與腎小管細(xì)胞和尿路上皮黏合，細(xì)菌感染增加基質(zhì)，促進(jìn)草酸鈣結(jié)石形成。腎上皮細(xì)胞傳遞鈣和草酸過程改變，可以形成間質(zhì)或細(xì)胞間結(jié)晶，在腎內(nèi)成為結(jié)石形成的核[8]。一些藥物如氨苯蝶啶、磺胺類藥、乙酰唑胺、Vit D、Vit C和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成，藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%～2%[19]。

2尿石癥的預(yù)防進(jìn)展

2.1維生素維生素C對于尿液成分的影響最早起源于大鼠實(shí)驗(yàn)，大劑量給予維生素C可使大鼠尿液中草酸及尿酸增加[20]，認(rèn)為維生素C對草酸、尿酸的排泄有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制為維生素C通過與鈣離子結(jié)合，使游離鈣離子濃度降低，在減少草酸鈣形成方面有積極貢獻(xiàn)，因此維生素C的應(yīng)用是尿石癥發(fā)生的保護(hù)因素。飲食中的維生素C代謝產(chǎn)物草酸占尿草酸總比重的1/4，過多的維生素C合成也容易使人類患上高草酸尿以及腎結(jié)石，因此維生素C對尿石癥的具體影響機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，筆者建議維生素C應(yīng)適當(dāng)攝入但不宜過多。人體內(nèi)的多種維生素都是尿石癥發(fā)生的保護(hù)因素，例如草酸代謝中所必需的輔酶為維生素B6，一旦飲食攝入缺乏，將引起尿枸櫞酸水平下降，尿液穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致尿草酸排泄增加，易導(dǎo)致草酸結(jié)石。同時(shí)，維生素K可增加尿液中結(jié)石抑制物濃度，也可減少結(jié)石成核[21]。維生素E可有效地抵抗腎組織氧化，避免腎小管過氧化損傷，維持草酸的吸收功能，防止草酸鈣結(jié)晶沉淀。

2.2飲食調(diào)節(jié)飲食因素是現(xiàn)有已知的尿石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，并且是其主要危險(xiǎn)因素，因此對尿石癥的預(yù)防應(yīng)該首先從飲食上進(jìn)行調(diào)節(jié)。蛋白質(zhì)的攝入控制是一種較好的預(yù)防方式，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)該提倡葷素平衡，推薦多吃水果，這樣做的好處為既不會(huì)因?yàn)槿澥潮戎剡^大而引起蛋白質(zhì)攝入過多導(dǎo)致尿石癥發(fā)生，也能因?yàn)槭秤米懔康氖卟恕⑺?，使體內(nèi)各種維生素含量處于正常水平，對尿石癥的發(fā)生起到保護(hù)作用。同時(shí)，平時(shí)飲水也應(yīng)盡量避免井水等硬水質(zhì)的攝入，防止碳酸鈉過高等問題，每日水?dāng)z入量維持在1000 ml以上可有效降低尿石癥的發(fā)生概率，起到預(yù)防效果[22]。對于尿石癥高危人群，應(yīng)給予每日鈣攝入方面的建議，可起到積極作用。高鈣膳食是腎結(jié)石的保護(hù)因素[23]，正常尿中鈣∶草酸≥5∶1，而結(jié)石晶體卻產(chǎn)生于鈣∶草酸=1∶1，故草酸增加對結(jié)石的影響更大。低鈣飲食可促進(jìn)腸道吸收草酸鹽而導(dǎo)致高草酸尿，使尿中鈣∶草酸更容易接近1∶1，而高鈣飲食可與大量草酸在腸道結(jié)合形成不溶性結(jié)晶經(jīng)糞便排出，從而減少腸道對草酸的吸收而降低尿草酸的排泄，使草酸/鈣比值更低而減少腎結(jié)石的形成[15]。進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，并有劑量反應(yīng)關(guān)系，即攝入動(dòng)物內(nèi)臟越多腎結(jié)石發(fā)病率越高[24]，另一項(xiàng)研究也認(rèn)為瑤族男性尿酸結(jié)石多于女性的原因是他們更喜歡食動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、菌類等高嘌呤食物[25]。對于飲食調(diào)節(jié)，普遍認(rèn)為把握有一定的困難，但在科技發(fā)達(dá)的當(dāng)代，已有關(guān)于飲食調(diào)節(jié)有價(jià)值的方法被開發(fā)并且使用。張澤等人[26]對尿石癥進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)預(yù)防的研究中采用了飲食管理軟件，通過提示每餐攝入的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)的值來進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，在飲食調(diào)節(jié)預(yù)防尿石癥方面有積極作用，他們認(rèn)為飲食調(diào)節(jié)是一項(xiàng)能夠長期堅(jiān)持的尿石癥預(yù)防措施，并且通過軟件管理，受試者可有效了解自己每日的飲食攝入情況，并做出適當(dāng)調(diào)整，應(yīng)用7～14 d后，便可脫離軟件，自行在生活中加以注意，以科學(xué)的飲食方法在日常生活中做好尿石癥的預(yù)防工作。

2.3健康教育對疾病的預(yù)防離不開對該病的認(rèn)知度普及宣傳以及健康教育，未經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)學(xué)習(xí)者通常只知其病，不知其病理，對預(yù)防知識(shí)的了解更少[27]。然而對于具有遺傳因素以及處在高危致病環(huán)境下的人群來說，通過宣傳教育讓其明白自身屬于高危人群，認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性，才能從根本上預(yù)防尿石癥。從理論上講，城市環(huán)境的便利有利于尿石癥預(yù)防以及健康教育工作開展，通過媒體以及互聯(lián)網(wǎng)等方便的中介，即可將預(yù)防思想傳達(dá)給公眾，提升公眾對尿石癥的認(rèn)知度，保障公眾健康。但我國城市尿石癥宣傳教育工作卻還存在諸多問題，主要表現(xiàn)在當(dāng)代生活節(jié)奏偏快，大多數(shù)人將過多的注意力放在了工作、學(xué)習(xí)、娛樂方面，對自身的保健不加關(guān)心，一般情況下自覺身體無恙便不會(huì)采取合理的疾病預(yù)防措施，給健康教育工作帶來了不小的壓力。筆者認(rèn)為，改變當(dāng)代生活方式并非朝夕所能辦到，目前主要健康教育工作應(yīng)由醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，如將健康教育加入醫(yī)院尿石癥患者的出院指導(dǎo)，一方面可防止患者疾病復(fù)發(fā)，另一方面其提升了對尿石癥遺傳等因素的認(rèn)知，提高警惕性，做好預(yù)防工作，可降低家族聚集尿石癥的發(fā)生概率，該項(xiàng)措施已被經(jīng)霽等人[28]付諸研究，他們采用多媒體技術(shù)在院內(nèi)對尿石癥患者進(jìn)行宣傳，研究結(jié)果表明尿石癥患者對其認(rèn)知度顯著提升，降低了復(fù)發(fā)率。并且可適當(dāng)?shù)貙⑿麄鞴ぷ飨路诺礁鱾€(gè)社區(qū)，可有效保障聚集人群對尿石癥預(yù)防的認(rèn)知度。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育工作應(yīng)由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所進(jìn)行，可根據(jù)當(dāng)?shù)厥芙逃闆r，采用針對性的宣傳措施，提升尿石癥預(yù)防在我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的普及程度。

3小 結(jié)

對尿石癥的研究在國內(nèi)外均是熱門課題之一。飲食因素、遺傳因素、環(huán)境以及人口學(xué)因素均可成為尿石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且飲食因素為主要影響因素。在尿石癥的預(yù)防工作中應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，并按城鄉(xiāng)開展不同的健康教育方式，可在尿石癥的預(yù)防中起到積極作用。參考文獻(xiàn)[1] 趙玉霞，章涵.尿石癥危險(xiǎn)因素對照研究[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，23（2）：140142.

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