胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的磁共振成像表現(xiàn)

劉哲等

【摘要】目的討論胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solidpseudo papillary tumor of pancreas，SPTP）的磁共振成像（MRI）表現(xiàn)，以提高對(duì)本病MRI征象的認(rèn)識(shí)。方法對(duì) 2008年1月～2014年6月11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果11例患者均為女性（平均年齡為28.5歲）；6例位于胰頭，5例位于胰體/尾部；所有病灶邊界清晰，5例呈圓形，3例呈卵圓形，3例呈分葉狀；和鄰近胰腺相比，在T1WI上5例表現(xiàn)為均質(zhì)性低信號(hào)，4例表現(xiàn)為不均質(zhì)低信號(hào)，2例表現(xiàn)為不均質(zhì)高信號(hào)，在T2WI上均表現(xiàn)為明顯不均質(zhì)高信號(hào)；二級(jí)分支胰管均未見(jiàn)擴(kuò)張。結(jié)論MRI表現(xiàn)對(duì)SPTP的診斷具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】胰腺；實(shí)性假乳頭狀瘤；MRI

中圖分類號(hào)：R735.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.027

【Abstract】ObjectiveTo study the MRI manifestation of solidpseudo papillary tumor of pancreas（SPTP），so as to improve knowledge on MRI features of this disease.MethodsRetrospective analysis was applied on the clinical and imaging data of 11 patients with SPTP confirmed by surgery and pathology from January，2008 to June，2014.Results All of the patients were female with an average age of 28.5，6 of them had SPTP in the head of pancreas while 5 of them in the body or tail of pancreas.All the lesions displayed clear border，which of 5 cases were round，3 cases were ovoid，and 3 cases were lobulated.Compared with adjacent pancreas，all cases showed homogeneous low signal on T1WI，4 cases showed heterogeneous low signal while 2 cases showed heterogeneous high signal，and all of them showed obviously heterogeneous high signal on T2WI.However，no expansion was found in secondary branch of pancreatic duct.ConclusionMRI manifestation has great significance in the diagnoses of SPTP.

【Key words】pancreas；SPTP；MRI

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）占所有胰腺腫瘤的0.9%～2.7%，常見(jiàn)于女性，發(fā)病年齡較年輕（高峰發(fā)病年齡為20～30歲）[1]。1981年Kloppel等詳細(xì)記錄了這類腫瘤的臨床特征，WHO于1996年將該腫瘤命名為“實(shí)性假乳頭狀瘤”，組織病理學(xué)顯示該腫瘤始于小的實(shí)性結(jié)節(jié)，以后逐漸增大呈邊界清晰的腫塊并伴有不同程度的囊變及出血。該腫瘤自Frantz等于1959年首次報(bào)道以來(lái)，報(bào)道的病例數(shù)正在逐漸增加。筆者對(duì)11例經(jīng)病理證實(shí)的SPTP患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。1資料與方法1.1一般資料11例患者中，年齡18～45歲，平均28.5歲。1例可觸及腹部包塊，便秘1例，腹痛或腹部不適3例，其中2例患者體重下降2～3 kg，4例為偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者均行外科手術(shù)：6例行胰十二指腸切除，3例行胰腺遠(yuǎn)端切除聯(lián)合脾臟切除，1例行胰腺中段切除，1例行局部剜除術(shù)。

1.2MRI掃描方法MRI 掃描儀采用德國(guó) Simens1.5 T 或3.0 T 超導(dǎo)型磁共振成像儀。患者檢查前禁食4～6小時(shí)以減輕液性結(jié)構(gòu)在T2WI上的重疊。采用腹部線圈。MRI成像模式包括：軸位T1WI和T2WI成像；冠狀位T2WI成像和軸位脂肪抑制T1WI梯度回波序列成像。MRCP圖像采用重T2WI獲得的MRCP圖像從不同角度顯示整個(gè)胰膽管系統(tǒng)。對(duì)比增強(qiáng)按0.1 mmol/kg體重的釓噴替酸葡甲胺（GdDTPA）對(duì)比劑，于對(duì)比劑注入后35～45 s、75～80 s及大于180 s分別獲得冠狀位及矢狀位的動(dòng)脈期晚期/胰腺期、門靜脈期及延遲期圖像。

1.3圖像分析由2名MRI診斷醫(yī)師分析病變的MRI表現(xiàn)，包括病變所在位置、形狀、信號(hào)特征、有無(wú)出血、有無(wú)囊變及囊變所占病變的比例、增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式、病變遠(yuǎn)端主胰管及二級(jí)分支胰管有無(wú)擴(kuò)張等，病變的診斷結(jié)果進(jìn)行盲法判斷，對(duì)診斷不一致的經(jīng)討論并最終達(dá)成共識(shí)。所有手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng) 37%中性甲醛溶液固定，常規(guī)處理后石蠟包埋，HE 染色，光鏡觀察。

2結(jié)果2.1MRI檢查結(jié)果本組11例患者中病灶均為單發(fā)，大小17～86 mm，平均47 mm。6例位于胰頭（見(jiàn)圖1），5例位于胰體/尾部（見(jiàn)圖2）；5例呈圓形，3例呈卵圓形，3例呈分葉狀。所有病灶邊界清晰，9例壁光滑，2例伴有壁結(jié)節(jié)。MRI平掃時(shí)，和鄰近胰腺相比，在T1WI上5例為均質(zhì)性低信號(hào)，4例為不均質(zhì)低信號(hào)，2例為不均質(zhì)高信號(hào)（見(jiàn)圖1a），在T2WI上均表現(xiàn)為不均質(zhì)高信號(hào)（見(jiàn)圖1b和2a）。出血見(jiàn)于2例患者。所有病灶內(nèi)均可見(jiàn)囊變區(qū)，其中囊變區(qū)小于25%、25%～50%、50%～75%及大于75%分別有5例、3例、1例和2例。對(duì)比增強(qiáng)掃描8例腫瘤實(shí)性成分呈輕中度的漸進(jìn)性強(qiáng)化并低于正常胰腺實(shí)質(zhì)（見(jiàn)圖1c和1d），2例早期呈不均質(zhì)性強(qiáng)化，1例未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。7例病灶與脾臟或/和腸系膜血管關(guān)系密切。11例患者均未見(jiàn)分支胰管的擴(kuò)張，4例主胰管稍擴(kuò)張。endprint

2.2光鏡檢查結(jié)果腫瘤實(shí)性區(qū)可見(jiàn)大小較一致的多角形瘤細(xì)胞圍繞血管呈片塊及巢狀分布；細(xì)胞核呈卵圓形或圓形，部分細(xì)胞核可見(jiàn)核溝，未見(jiàn)核分裂現(xiàn)象；放射狀或/和假乳頭結(jié)構(gòu)是SPTP重要的病理學(xué)表現(xiàn)，由腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管壁排列形成；腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液變性，部分瘤內(nèi)可見(jiàn)出血灶。3討論3.1臨床特點(diǎn)SPTP的發(fā)病機(jī)制至今未明[2]。該腫瘤好發(fā)于年輕女性，高峰發(fā)病年齡為20～30歲，推測(cè)可能和女性激素間關(guān)系密切[3]。臨床上，該腫瘤無(wú)特異性表現(xiàn)[4]，可于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可出現(xiàn)模糊的腹部疼痛，并可觸及腹部包塊及有便秘等表現(xiàn)。SPTP是一類良性或潛在惡性的腫瘤，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]，Hibi等[6]曾報(bào)道其可轉(zhuǎn)移至肝臟、腹膜及淋巴結(jié)，在本組所收集的病例中未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象。

3.2MRI表現(xiàn)SPTP主要表現(xiàn)為體積較大、圓形/類圓形、邊界清晰、具有完整包膜、以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主的囊實(shí)性腫塊。本組病例中，腫瘤大小17～86 mm，平均47 mm，病變大小和患者年齡間無(wú)相關(guān)性，因本組中最大的和最小的病灶均見(jiàn)于年輕患者（年齡分別為18歲和20歲）；平掃時(shí)，（和鄰近胰腺相比）在T1WI上大部分腫瘤主要表現(xiàn)為均質(zhì)性/不均質(zhì)性低信號(hào)，2例表現(xiàn)為不均質(zhì)高信號(hào)；在T2WI上均表現(xiàn)為明顯不均質(zhì)高信號(hào)，此征象對(duì)SPTP的診斷具有一定的特征性[1]。信號(hào)的不均質(zhì)性改變是由于腫瘤內(nèi)的黏液變性、囊性變、出血及壞死所致。本組病例中，所有病例均可見(jiàn)囊性變，囊變是由于腫瘤進(jìn)展，血供不足所致；出血僅見(jiàn)于2例患者，據(jù)文獻(xiàn)[7～8]報(bào)道瘤內(nèi)出血被認(rèn)為是本腫瘤的另一個(gè)特征性表現(xiàn)。對(duì)比增強(qiáng)掃描時(shí)，8例腫瘤實(shí)性成分呈輕-中度的漸進(jìn)性強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺組織，2例早期呈不均質(zhì)性強(qiáng)化，1例未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。腫瘤的漸進(jìn)性強(qiáng)化方式對(duì)該腫瘤的診斷具有一定的特征性[5、9]，對(duì)照病理，腫瘤細(xì)胞以纖維血管結(jié)構(gòu)為軸心并環(huán)繞其生長(zhǎng)形成的假乳頭狀結(jié)構(gòu)，呈網(wǎng)狀排列，其間可形成血竇樣結(jié)構(gòu)，此為腫瘤延遲強(qiáng)化及漸進(jìn)性強(qiáng)化的基礎(chǔ)[10～11]。7例腫瘤與脾臟或/和腸系膜血管關(guān)系密切，手術(shù)切除時(shí)病變與周圍血管較易分離，顯示腫瘤未受侵犯周圍血管結(jié)構(gòu)，有作者[12]認(rèn)為這種特征是由于腫瘤較軟的原因。本組病例中均未見(jiàn)分支胰管的擴(kuò)張，4例主胰管稍擴(kuò)張，可能與腫瘤質(zhì)地較軟及呈外生性膨脹性生長(zhǎng)相關(guān)，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)（特別是胰頭部腫瘤），可壓迫主胰管使其遠(yuǎn)端擴(kuò)張。

3.3鑒別診斷當(dāng)SPTP診斷困難時(shí)，需與以下胰腺腫瘤進(jìn)行鑒別：①非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：兩者臨床表現(xiàn)及實(shí)性區(qū)的組織學(xué)特點(diǎn)均相似，但組織學(xué)上其缺乏SPTP的乳頭狀結(jié)構(gòu)；對(duì)比增強(qiáng)掃描典型表現(xiàn)為中等程度/明顯的持續(xù)強(qiáng)化或瘤體周邊環(huán)形薄壁明顯強(qiáng)化。②漿液性囊腺瘤：好發(fā)于70歲以上女性患者；腫塊表現(xiàn)為邊界清晰的薄壁囊性腫塊；對(duì)比增強(qiáng)掃描顯示放射狀強(qiáng)化的中央疤痕為其特征性改變。③黏液性囊腺瘤：好發(fā)于50歲左右的女性，腫瘤常位于胰腺體尾部；腫塊表現(xiàn)為邊界清晰的壁厚薄不均的囊性腫塊，囊壁可伴有鈣化；對(duì)比增強(qiáng)掃描特征性改變，表現(xiàn)為內(nèi)部強(qiáng)化的結(jié)節(jié)及分割。④其他胰腺腫瘤及鄰近臟器的腫瘤，如胰腺癌、胃腸道間質(zhì)瘤等。

總之，SPTP是相對(duì)惰性和罕見(jiàn)的腫瘤，具有潛在惡性特征。術(shù)前診斷非常重要，因外科手術(shù)切除常預(yù)后良好，因此，對(duì)發(fā)生于年輕女性、邊界清晰、較大的囊實(shí)性胰腺腫塊，特別是瘤內(nèi)伴有出血時(shí)，高度提示SPTP診斷的可能。參考文獻(xiàn)[1] Ventriglia A，Manfredi R，Mehrabi S，et al.MRI features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas[J].Abdom Imaging，2014，39（6）：12131220.

[2] 張江君，金瑞軍，徐黎雄， 等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的MRI診斷[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：10991100.

[3] Cienfuegos JA，Lozano MD，Rotellar F，et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas （SPPT）.Still an unsolved enigma[J].Revista Espanola de Enfermedades Digestivas，2010，102（12）：722728.

[4] 李晶英，汪秀玲， 吳猛.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT和MRI表現(xiàn)[J].CT理論與應(yīng)用研究，2013，22（1）：161166.

[5] 唐忠民，楊來(lái)華，蔣國(guó)強(qiáng).CT對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷價(jià)值的探討（附9例分析）[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（2）：121122.

[6] Hibi T，Ojima H，Sakamoto Y，et al.A solid pseudopapillary tumor arising from the greater omentum followed by multiple metastases with increasing malignant potential[J].J Gastroenterol，2006，41（3）：276281.

[7] Choi JY，Kim MJ，Kim JH， et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas：typical and atypical manifestations[J].AJR Am J Roentgenol，2006，187（2）：W178W186.

[8] 王立興，孔愛(ài)萍，吳海濤，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT、MRI表現(xiàn)及病理對(duì)照[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35（8）：7982.

[9] 梅繼新，劉玲莉，孟亞輝.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（1）：9397.

[10] 張進(jìn)強(qiáng)，李肇興，付勇先，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤18例的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（22）：4950.

[11] 黃艷，薛鵬，張斯佳，等.CT、MRI診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，10（11）：647650.

[12] Yu MH，Lee JY，Kim MA，et al.MR imaging features of small solid pseudopapillary tumors：retrospective differentiation from other small solid pancreatic tumors[J].AJR Am J Roentgenol，2010，195（6）：13241332.endprint