阿片類藥物在肛腸術(shù)后的規(guī)范化應(yīng)用

李志成 許愿 許曼 黃曉琳 陶冉 龔恬韻 吳炯

肛腸疾病多伴有疼痛，且需要手術(shù)治療，由于肛周特殊的生理結(jié)構(gòu)、手術(shù)的損傷、炎性介質(zhì)的釋放等原因，術(shù)后疼痛成了不可避免的問題［1］。打造肛腸無痛病房也成為我們與患者共同的目標(biāo)，阿片類藥物可減輕疼痛，有利于患者的恢復(fù)，可廣泛應(yīng)用［2］。如何在肛腸術(shù)后規(guī)范化使用阿片類藥物尚無統(tǒng)一意見，現(xiàn)將國內(nèi)外肛腸術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用綜述如下：

一、國內(nèi)外阿片類藥物使用現(xiàn)狀

在國外，阿片類藥物的管制不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致阿片類藥物的濫用，給臨床帶來了很大的壓力。美國自20世紀(jì)80年代以來，阿片類藥物濫用情況日益嚴(yán)重，根據(jù)美國疾病防控中心（centers for disease control and prevention，CDC）報(bào)告，在美國僅2017年就有近五萬人死于過量使用阿片類藥物［3］。阿片類作為中重度疼痛的首選藥物，在國內(nèi)由于傳統(tǒng)觀念、社會(huì)態(tài)度、政策限制等原因，患者及其家屬對(duì)阿片類藥物的使用存在偏見，對(duì)藥物的不良反應(yīng)有較多顧慮。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員缺乏培訓(xùn)與認(rèn)識(shí)、過度擔(dān)心成癮也是阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用不足的主要因素。因此，阿片類藥物在我國多用于麻醉鎮(zhèn)痛以及緩解癌性疼痛，2016～2018年的人均消耗麻醉藥品量排名第98位，剛剛跨過“嚴(yán)重使用不足”的線，盡管近年來我國阿片類藥物消耗量一直處于增長趨勢(shì)，但與國際消耗水平仍有較大的差距［4］。

二、肛腸術(shù)后常用的阿片類藥物

肛腸疾病術(shù)后常伴有持續(xù)而劇烈的疼痛，一方面既加重了患者身體和心理負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)的效果，同時(shí)也增加了患者住院天數(shù)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。阿片類藥物在臨床中對(duì)于中重度疼痛有著不可替代的作用，同時(shí)有研究表明，對(duì)于肛腸術(shù)后的患者，短期內(nèi)使用阿片類藥物也可緩解術(shù)后尿潴留和創(chuàng)面水腫等癥狀［5-6］。

嗎啡是最早用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物之一，朱鋼等［7］對(duì)149例肛腸術(shù)后應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片的患者進(jìn)行臨床觀察，無疼痛及輕度疼痛者達(dá)到63.8%，明顯高于對(duì)照組，但不良反應(yīng)較多。合用納絡(luò)酮可減輕嗎啡帶來的惡心、嘔吐等副作用，同時(shí)又能促進(jìn)早期排尿而不影響患者的鎮(zhèn)痛效果［8］。曲馬多也是臨床常用的阿片類藥物。李貴鑫等［9］采用隨機(jī)和雙盲雙模擬對(duì)照試驗(yàn)，將200例混合痔患者分為兩組，分別使用氨酚曲馬多和鹽酸曲馬多，比較兩組患者的疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示氨酚曲馬多組患者在術(shù)后0.5小時(shí)和1小時(shí)的疼痛和惡心嘔吐、頭暈及便秘的發(fā)生率顯著低于鹽酸曲馬多組。羥考酮和氫考酮都是通過激動(dòng)中樞的阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用，但羥考酮的等效止痛作用強(qiáng)度是嗎啡的2倍［10］。根據(jù)美國結(jié)直腸外科手術(shù)學(xué)會(huì)的調(diào)查結(jié)果，臨床處方中最常用的阿片類藥物是羥考酮-對(duì)乙酰氨基酚，其次是氫可酮-對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮［11-12］。楊繼閩等［6］將320例接受肛腸病手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，一組使用氨酚羥考酮片納肛，另一組使用亞甲藍(lán)局部注射，結(jié)果羥考酮組的疼痛程度及其他并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于亞甲藍(lán)組。

除了口服給藥以外，臨床也使用鎮(zhèn)痛泵和透皮貼的形式。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的80到120倍，并且作用時(shí)間長，常應(yīng)用于鎮(zhèn)痛泵，但惡心、排尿困難等不良反應(yīng)發(fā)生率高［13-14］。而有研究表明，舒芬太尼透皮貼在72 h內(nèi)可以持續(xù)且恒定地釋放芬太尼，安全性高，5 mg劑量的芬太尼透皮貼劑即可有效緩解術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)少，使用安全方便［15］。此外，丁丙諾啡透皮貼在肛腸術(shù)后2～5天內(nèi)也可發(fā)揮持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，值得臨床推廣［16］。

三、肛腸術(shù)后阿片類藥物規(guī)范化應(yīng)用

1.全面評(píng)估患者

全面評(píng)估患者是肛腸術(shù)后規(guī)范化應(yīng)用阿片類藥物的第一步。首先全面了解病史，尤其是阿片類藥物使用情況（包括有無過敏史、耐受性等）；同時(shí)要評(píng)估藥物對(duì)患者的職業(yè)和生活的影響［17］。再用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛等級(jí)，排除心理因素后，中、重度疼痛者方可有應(yīng)用指征。

2.術(shù)前健康教育

術(shù)前健康教育是肛腸術(shù)后規(guī)范化應(yīng)用阿片類藥物的關(guān)鍵。除了常規(guī)向患者介紹手術(shù)相關(guān)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)外，還應(yīng)介紹術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，以及阿片類藥物的優(yōu)缺點(diǎn)和常見不良反應(yīng)，在征得有應(yīng)用指征的患者同意后，方可使用，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)［18］。美國有研究表明，對(duì)普通外科手術(shù)前的患者進(jìn)行健康教育，可以減少術(shù)后阿片類藥物的處方消耗量［19-20］。

3.合理規(guī)范處方

肛腸術(shù)后的阿片類藥物規(guī)范化處方尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是阿片類藥物的初始量、應(yīng)用時(shí)間以及補(bǔ)充量。有研究表明阿片類藥物的初始用量在5 mg～10 mg氫考酮當(dāng)量即可緩解患者的疼痛，最佳的持續(xù)給藥時(shí)間似乎在5至10天，如果仍不可控制，可考慮補(bǔ)充劑量或更換藥物，但是補(bǔ)充的量與初始處方強(qiáng)度無關(guān)［21-24］。此外，為了避免阿片類藥物的濫用同時(shí)提高鎮(zhèn)痛效果，肛腸術(shù)后也可應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛［25］。Ivatury 等［26］和 Brummett等［27］的研究也表明多模式鎮(zhèn)痛療法（包括術(shù)前咨詢，局麻藥使用，一線非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后指導(dǎo)等）可以使肛腸術(shù)后的疼痛得到令人滿意的控制。而Hartford等［28］將93例接受肛腸手術(shù)的門診患者按照時(shí)間分為干預(yù)前組和干預(yù)后組，兩組均接受健康教育指導(dǎo)，觀察其術(shù)后7天內(nèi)的平均疼痛情況，后組采用標(biāo)準(zhǔn)化的多模式鎮(zhèn)痛處方，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)有疼痛的患者按照處方，每6小時(shí)服用乙酰氨基酚500 mg或布洛芬400 mg，若疼痛無明顯緩解則服用曲馬多50 mg（七天處方）或者可待因30 mg（七天處方），同時(shí)每12小時(shí)服用甲硝唑500 mg，持續(xù)5天，每日服用一至兩次聚乙二醇17 g，避免便秘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的處方模式可顯著減少阿片類藥物的處方量，且不會(huì)增加患者的術(shù)后疼痛。

4.處理不良反應(yīng)

阿片類藥物常見的不良反應(yīng)主要有便秘，惡心嘔吐，呼吸抑制，尿潴留等，以70歲以上患者最為常見，其次為60～70歲，多發(fā)生在用藥后24小時(shí)內(nèi)，注射劑型更容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，一旦發(fā)生需及時(shí)處理［29-31］。（1）便秘：便秘是肛腸術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，但需排除本身存在的、圍手術(shù)期飲食及由于術(shù)后傷口的刺激等因素導(dǎo)致的便秘［32］。阿片類的藥物短期服用在一定程度上可緩解由于疼痛而恐懼排便的患者的癥狀，但長期服用需同時(shí)服用乳果糖、比沙可啶等藥物［33-34］。但有研究表明阿片類藥物的用量與便秘?zé)o明確相關(guān)性［35］。（2）惡心、嘔吐：阿片類藥物刺激了中樞化學(xué)感受區(qū)和前庭核以及胃腸道的阿片受體，使得惡心嘔吐的發(fā)生率大大增加［36］。輕者可口服胃復(fù)安［37］或氯丙嗪緩解，嚴(yán)重者需要服用5-羥色胺拮抗劑［38］。（3）呼吸抑制：呼吸抑制是阿片類較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。近年研究表明，阿片類藥物作用于延髓的腹外側(cè)區(qū)，通過作用于前包欽格復(fù)合體引起呼吸頻率下降［39-40］。疼痛則是呼吸抑制的天然拮抗劑，可以通過刺激疼痛的方式來緩解癥狀，此外還應(yīng)立即建立呼吸通道，改善患者缺氧狀況［41］。（4）尿潴留：患者單純使用阿片類藥物時(shí)尿潴留發(fā)生率低于5%，但在腰麻下則會(huì)增加至30%［38］。一旦發(fā)生，可通過熱敷膀胱區(qū)來緩解，若無法緩解，可服用新斯的明來促進(jìn)膀胱平滑肌的收縮，從而減輕尿潴留癥狀［42］。

四、總結(jié)與展望

目前肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法眾多，阿片類藥物也的確存在各種不良反應(yīng)，但阿片類藥物對(duì)于緩解中重度疼痛有著無法替代的作用。由于缺乏肛腸術(shù)后規(guī)范應(yīng)用指南，肛腸術(shù)后的使用率并不高。術(shù)前評(píng)估、健康教育，結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛的規(guī)范化處方，有利于打造無痛化病房，減少患者住院時(shí)間，縮短患者恢復(fù)期，提高患者生活質(zhì)量。