血清降鈣素原測定在急診發(fā)熱患者診斷中的應(yīng)用

蔣靈霓，唐丹維

（廣安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川廣安638000）

發(fā)熱是急診患者常見的臨床表現(xiàn)，通常是由發(fā)熱激活物作用于機(jī)體并激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞而使其產(chǎn)生和釋放白細(xì)胞致熱原。這些發(fā)熱激活物包括細(xì)菌類和非細(xì)菌類。細(xì)菌和非細(xì)菌感染在臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分為診斷帶來困難，如急診科疑似感染或不明原因發(fā)熱的鑒別診斷，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）膿毒血癥的診斷，呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷。由于細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)操作復(fù)雜，病原學(xué)診斷滯后，臨床上需要其他反映細(xì)菌感染的特異指標(biāo)來指導(dǎo)醫(yī)師在以下一些情況合理使用抗菌藥物，例如外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染，血液科患者的發(fā)熱是否由感染引起，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）異常的鑒別診斷，風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷，腫瘤科放化療后的發(fā)熱是否由感染引起等。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是無激素活性的降鈣素前體，正常情況下由甲狀腺C 細(xì)胞分泌，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解后形成活性成分，健康人血清PCT 水平極低［1］。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PCT水平在細(xì)菌感染性疾病患者中升高，但在病毒感染和非特異性炎癥疾病患者中保持低水平［2］，提示血PCT 升高與細(xì)菌感染有關(guān)。本研究旨在通過測定發(fā)熱患者血清PCT 水平并結(jié)合病原體檢查結(jié)果探討PCT 檢測對發(fā)熱患者細(xì)菌性感染診斷的價值，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2014年5月于廣安市人民醫(yī)院急診科就診的發(fā)熱患者120例，其中男68例、女52例，年齡1～78歲，平均52.6歲，就診時體溫均在38 ℃以上。對上述患者采集靜脈血并測定PCT，按檢測結(jié)果分為兩組，以PCT＞0.5μg／L 為 陽 性 組，以PCT≤0.5μg／L 為 陰 性 組。PCT 陽性組82例，PCT 陰性組38例。兩組間性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、藥物反應(yīng)、過敏、風(fēng)濕熱、腫瘤等引起的發(fā)熱。

1.2 儀器與試劑 PCT 測定用德國Roche cobas e601化學(xué)發(fā)光免疫儀及配套試劑，包括生物素化的抗PCT 抗體、釕復(fù)合物標(biāo)記的抗PCT 抗體、包被鏈霉親合素的磁珠微粒。C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）檢測采用美國生產(chǎn)的Beckman Coulter Immage800 全自動免疫發(fā)光儀檢測及配套試劑。WBC測定用日本生產(chǎn)的Sysmex XE－2100全自動血球儀及配套試劑。細(xì)菌培養(yǎng)用法國生產(chǎn)的VITEK2－Compact全自動細(xì)菌培養(yǎng)分析儀。

1.3 方法 所有發(fā)熱患者入院時均進(jìn)行病史采集和常規(guī)查體，測體溫、心肺聽診、腹部檢查，胸部X 射線或透視，必要時行心電圖及B 超檢查。做血、尿、大便常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)（血、尿、痰、胸腔積液、腹水），WBC 計數(shù)、CRP、PCT、腫瘤標(biāo)志物測定。WBC計數(shù)用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）抗凝的常規(guī)BD 管采血，Sysmex XE－2100 全自動血球儀直接計數(shù)；PCT、CRP、腫瘤標(biāo)志物的檢測采用生化管采血，離心分離血清分別于Roche cobas e601化學(xué)發(fā)光免疫儀及Beckman Coulter Immage800全自動免疫發(fā)光儀進(jìn)行檢測。WBC、CRP、PCT 分別以WBC＞10.0×109／L，CRP＞10 mg／L，PCT＞0.5μg／L判斷為升高。以細(xì)菌培養(yǎng)查出病原學(xué)細(xì)菌為金標(biāo)準(zhǔn)。以真陽性／（真陽性＋假陰性）為靈敏度；以真陰性／（假陽性＋真陰性）為特異度；以（真陽性＋真陰性）／病例總數(shù)為準(zhǔn)確度；以真陽性／（真陽性＋假陽性）為陽性預(yù)測值；以真陰性／（真陰性＋假陰性）為陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料均用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCT 水平與細(xì)菌感染有關(guān) PCT 陽性組病原菌培養(yǎng)陽性率為85.37%，明顯高于PCT 陰性組陽性率（7.89%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 PCT 檢測陽性或陰性與病原菌培養(yǎng)結(jié)果的關(guān)系［n（%）］

2.2 PCT 檢測對診斷細(xì)菌感染的靈敏度優(yōu)于CRP和WBC有6例患者PCT 升高，WBC、CRP不升高，病原學(xué)檢查為細(xì)菌感染（細(xì)菌感染B組）；4例患者PCT、CRP升高，WBC不升高，病原學(xué)檢查為細(xì)菌感染，患者WBC基數(shù)低，長期WBC＜4.0×109／L（細(xì)菌感染C組）。120例發(fā)熱患者中有63例病原學(xué)檢查為細(xì)菌感染，血液中PCT、WBC、CRP同時升高（細(xì)菌感染A組）；2例患者WBC升高，PCT、CRP不升高，骨髓涂片為白血?。ò籽〗M）。35 例患者病原學(xué)檢查為非細(xì)菌感染，PCT、WBC、CRP同時保持低水平（非細(xì)菌感染組），見表2。

表2 各組PCT、CRP、WBC檢測結(jié)果與正常參考值上限的比較

表2 各組PCT、CRP、WBC檢測結(jié)果與正常參考值上限的比較

＊：高于正常參考值上限。

組別 n PCT（μg／L） CRP（mg／L） WBC（×109／L）細(xì)菌感染組A 組 63 7.23±0.65＊ 19.78±5.12＊ 16.68±6.62＊B組 6 2.28±0.05＊ 8.93±2.64 9.12±2.84 C組 4 3.16±0.06＊ 14.16±1.92＊ 3.05±0.94白血病組 2 0.30±0.04 4.93±0.45 48.42±10.34＊非細(xì)菌感染組35 0.14±0.02 1.62±0.04 8.62±2.75

3 討 論

急診中發(fā)熱是臨床常見癥狀，有的患者病情比較復(fù)雜，需要細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為依據(jù)進(jìn)行診斷，然而細(xì)菌培養(yǎng)程序繁瑣，等待結(jié)果的時間較長。因此，選擇一種快捷且有較高靈敏度和特異度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來區(qū)分細(xì)菌性感染與其他炎性疾病至關(guān)重要。長期以來，WBC計數(shù)高低是初步判斷是否存在細(xì)菌感染的依據(jù)。WBC升高多提示細(xì)菌感染，WBC 正常或偏低多為病毒感染，但WBC受許多非感染因素的影響，如情緒波動、恐懼、生理狀況及藥物等，特別是受機(jī)體免疫力，應(yīng)激等因素影響。尤其是高齡或免疫力低下患者的WBC 計數(shù)水平往往不能準(zhǔn)確反映病情危重程度。雖然細(xì)菌感染發(fā)熱患者WBC 水平一般來說應(yīng)該升高，但其WBC 基數(shù)低（＜4.0×109／L），有可能出現(xiàn)感染早期WBC 水平升高不超過正常參考值上限（WBC＜10.0×109／L）。如本研究中6 例早期感染和4 例WBC基數(shù)低（長期WBC＜4.0×109／L）的細(xì)菌感染患者，WBC不升高（WBC＜10.0×109／L）。

CRP是1930年由Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)的肺炎患者血清中一種與肺炎鏈球菌莢膜C 多糖（C Polysaccharide）發(fā)生沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。是一種由白介素－6誘導(dǎo)肝臟合成的被公認(rèn)為最有價值的典型的急性時相蛋白。正常情況下水平甚微，當(dāng)急性感染、炎癥，手術(shù)組織損傷時血中濃度都會急劇升高，在炎癥開始后4～6h就可以檢測到。尤其是細(xì)菌感染陽性率可以高達(dá)96%，在感染控制后CRP 迅速下降。與WBC 計數(shù)相比CRP不受性別、年齡、環(huán)境、抗菌藥物的影響。因此CRP 作為細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別診斷的指標(biāo)之一［3］。CRP這一非特異性炎性標(biāo)志物，在細(xì)菌感染后4～6h血液中的濃度急劇升高，但在細(xì)菌感染較早期不如PCT 敏感，PCT 在細(xì)菌感染后2～4h血液中PCT 水平迅速升高。

PCT 是人類降鈣素的前體物質(zhì)，在甲狀旁腺C 細(xì)胞中生成并裂解成降鈣素。健康人血清中濃度常低于0.05μg／L［4］，在感染引發(fā)的炎癥刺激下，多種細(xì)胞和器官均可表達(dá)PCT，因?yàn)檫@些細(xì)胞缺乏特異性蛋白水解酶，PCT 不會降解為降鈣素，3h后即可檢測到，6h后急劇上升，在6～24h維持該水平，不受體內(nèi)激素水平的影響，在血液中的半衰期為25～30h，穩(wěn)定性好，易于檢測，比CRP在血液中出現(xiàn)時間早，其靈敏度明顯高于CRP與WBC，是判斷細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的特異指標(biāo)之一［5－6］。本研究中的120例患者中，70例細(xì)菌感染患者PCT＞0.5μg／L；35 例非細(xì)菌感染患者PCT＜0.5μg／L。因此PCT 水平與細(xì)菌感染有較高的相關(guān)性。6 例感染者WBC＜10.0×109／L，CRP＜10mg／L，PCT＞0.5μg／L（可能是細(xì)菌感染早期）；4例WBC基數(shù)低的細(xì)菌感染患者，WBC＜4.0×109／L，PCT＞0.5μg／L，CRP＞10mg／L，因此PCT 對細(xì)菌感染的靈敏度較CRP、WBC高。本文表1顯示細(xì)菌感染PCT 陽性的靈敏度為95.89%，特異度為74.47%，準(zhǔn)確度為87.5%，陽性預(yù)測值為85.37%，陰性預(yù)測值為92.11%。該結(jié)果與常春等［7］選取PCT 值0.155μg／L為最佳截斷值，預(yù)測慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者下呼吸道細(xì)菌感染的靈敏度93.3%，特異度60.0%，陽性預(yù)測值53.8%，陰性預(yù)測值94.7%的報道相比，特異度、陽性預(yù)測值有較大差異，可能是因?yàn)閮烧叩臉?biāo)本來源和截取值不同所致。另外，PCT還有鑒別細(xì)菌和真菌敗血癥的效能，黃道政等［8］發(fā)現(xiàn)對于血培養(yǎng)陽性危重患者PCT≥6.2μg／L，可排除念珠菌敗血癥，其靈敏度為93.8%，特異度為67.2%，陽性預(yù)測值為41.7%，陰性預(yù)測值為97.7%?，F(xiàn)在已有研究認(rèn)為出現(xiàn)PCT＜0.1μg／L的細(xì)菌感染者的可能極小；PCT 為0.1～＜0.25μg／L，不可能出現(xiàn)細(xì)菌感染，強(qiáng)烈反對抗菌藥物治療；6～24h后監(jiān)控PCT；PCT 為0.25～0.5μg／L，可能出現(xiàn)細(xì)菌感染，反對抗菌藥物治療；6～24h后監(jiān)控PCT，PCT＞0.5μg／L非常有可能出現(xiàn)細(xì)菌感染，建議使用抗菌藥物治療；嚴(yán)重全身感染者血PCT 在24h內(nèi)可以升高至100μg／L以上，強(qiáng)烈要求抗菌藥物治療；研究認(rèn)為PCT 是作為全身嚴(yán)重細(xì)菌感染的輔助鑒別診斷的新的炎性標(biāo)志物，具有高度敏感特異性［9－10］。本研究也證明了PCT 測定是判斷是否細(xì)菌感染的敏感、特異指標(biāo)，血清PCT 測定對發(fā)熱患者是否為細(xì)菌感染所致的鑒別診斷及指導(dǎo)用藥有一定價值，可作為急診發(fā)熱患者細(xì)菌感染的輔助診斷指標(biāo)。

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