超聲連續(xù)節(jié)段順序掃查法對先天性消化道發(fā)育異常的診斷價(jià)值

周妍 張樹華 汪海燕

超聲連續(xù)節(jié)段順序掃查法對先天性消化道發(fā)育異常的診斷價(jià)值

周妍 張樹華 汪海燕

目的 探討連續(xù)節(jié)段順序法對新生兒先天性消化道發(fā)育異常的超聲診斷價(jià)值。方法 搜集2010-01—2013-10由超聲提示消化道發(fā)育異常13例，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，進(jìn)行回顧性對比分析總結(jié)。使用連續(xù)節(jié)段順序法對新生兒進(jìn)行腸道超聲掃查，先進(jìn)行節(jié)段區(qū)域掃查，賁門區(qū)、幽門區(qū)、十二指腸區(qū)、腸系膜根部附著處、右下腹闌尾區(qū)、左下腹乙狀結(jié)腸區(qū)。掃查過程中如發(fā)現(xiàn)異常擴(kuò)張腸袢，進(jìn)行連續(xù)順序掃查重點(diǎn)尋找擴(kuò)張段與狹窄段的交界處。結(jié)果 13例新生兒超聲均提示消化道發(fā)育異常，其中十二指腸狹窄2例，小腸閉鎖或狹窄5例，先天性巨結(jié)腸1例，因胎糞黏稠致低位腸梗阻1例，腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)2例，先天性肥厚性幽門狹窄1例，胃扭轉(zhuǎn)1例。結(jié)論 高頻超聲連續(xù)節(jié)段順序法對新生兒腸狹窄或閉鎖有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)還可以排除其他腸道疾病，如新生兒闌尾炎，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等疾病。

超聲掃查；新生兒；消化道發(fā)育異常

新生兒消化道先天性發(fā)育異常有多種，患兒臨床癥狀有腹脹、嘔吐、腹部腸型、胎便排出異常等，重者可發(fā)生腸穿孔壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患兒生命，其中腸閉鎖或狹窄占消化道畸形發(fā)病率的1/4 000～1/5 000，腸閉鎖的發(fā)生率高于腸狹窄，其中回腸和空腸下段閉鎖43%，其次是十二指腸和空腸上段37%[1]。以往臨床可疑腸狹窄或閉鎖的患者都是進(jìn)行立位腹平片或消化道造影來協(xié)助診斷，隨著近幾年超聲在腸道領(lǐng)域的應(yīng)用，超聲診斷腸道發(fā)育畸形的技術(shù)越來越成熟，部分先天性消化道發(fā)育異常在聲像圖上有其特征性的表現(xiàn)，如腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)、先天性肥厚性幽門狹窄等。同時(shí)還可以與其他相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，如新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及新生兒闌尾炎等?，F(xiàn)將2010-01—2013-10超聲提示消化道發(fā)育異常并經(jīng)手術(shù)或消化道造影證實(shí)13例病例，將幾種常見的消化道發(fā)育異常的超聲掃查方法及超聲表現(xiàn)做一闡述。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧性分析2010-01—2013-10我院新生兒科對生后臨床癥狀有腹脹、嘔吐、胎便排出異常、開奶不順利的患兒，產(chǎn)前超聲提示有胎兒腸道發(fā)育異常、腸管增寬、羊水量多等進(jìn)行腸道超聲檢查，目的除外先天性消化道發(fā)育異常，然后對超聲提示可疑病例進(jìn)一步行消化道造影檢查以明確診斷。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 使用GE Voluson Expert 730和Phlipis IU22超聲診斷儀，兩種頻率探頭交替使用，高頻探頭頻率在5～12 MHz，中頻探頭頻率在4～9 MHz。要求：患兒能夠在安靜的條件下進(jìn)行檢查。在懷疑有十二指腸閉鎖或狹窄的病例中，需要注入生理鹽水使胃充盈后協(xié)助診斷。

1.2.2 方法 ①宏觀掃查法：先使用中頻探頭對患兒腹部各臟器進(jìn)行掃查，是否存在占位性病變，其他臟器有無并發(fā)畸形。②節(jié)段掃查法：掃查分幾個(gè)區(qū)域進(jìn)行。先進(jìn)行節(jié)段區(qū)域順序掃查，賁門區(qū)、幽門區(qū)、十二指腸區(qū)、腸系膜根部附著處(主要觀察腸系膜上動(dòng)靜脈的位置關(guān)系)、右下腹闌尾區(qū)、左下腹乙狀結(jié)腸區(qū)。掃查過程中如發(fā)現(xiàn)異常擴(kuò)張腸袢，進(jìn)行連續(xù)順序掃查重點(diǎn)尋找擴(kuò)張段與狹窄段的交界處。賁門區(qū)，觀察食管腹段與賁門連接的角度，是否有疝的存在，是否有胃食管反流現(xiàn)象；幽門區(qū)域，測量幽門肌層厚度，幽門管長度，動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容物通過是否順利；十二指腸降部區(qū)域，觀察十二指腸降部及水平部是否擴(kuò)張；腸系膜根部附著區(qū)，觀察腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角及腸系膜動(dòng)靜脈的位置關(guān)系，觀察水平段有無腸管擴(kuò)張；小腸分布區(qū)域，觀察有無腸管擴(kuò)張，腸壁有無增厚及腸蠕動(dòng)情況；闌尾區(qū)，因?yàn)樾律鷥旱年@尾一般位于右上腹，盡量尋找正常闌尾回聲，除外新生兒闌尾炎存在的可能性；直腸及乙狀結(jié)腸區(qū)，在適度充盈的膀胱后方尋找直腸，向上延續(xù)乙狀結(jié)腸至降結(jié)腸，觀查有無異常擴(kuò)張腸袢，如直腸及乙狀結(jié)腸區(qū)域明顯充盈，必要時(shí)行高頻超聲經(jīng)會(huì)陰掃查，觀察直腸末端有無氣體回聲，同時(shí)測量直腸盲端距離肛門的距離。③在節(jié)段掃查過程中，如發(fā)現(xiàn)異常擴(kuò)張腸袢，首先確定是哪段腸管，然后沿著擴(kuò)張腸管連續(xù)追蹤掃查，盡可能發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張段與狹窄段的交界處，即梗阻處，進(jìn)一步判定梗阻形成的原因。④檢查時(shí)需注意的問題：對擴(kuò)張段與狹窄段(即梗阻點(diǎn))的觀察，需要有液體的襯托，尤其是對腔內(nèi)隔膜顯示更需要很好地充盈狹窄前的腸管。檢查過程中需耐心仔細(xì)，必要時(shí)變換體位觀察液體通過各部位是否順暢。連續(xù)掃查時(shí)必須沿著擴(kuò)張腸管的走行，不斷變化探頭方向，尋找梗阻點(diǎn)。對胎兒型結(jié)腸段的掃查可以從左下腹外側(cè)橫斷掃查，然后沿結(jié)腸門字形區(qū)域連續(xù)。

1.3 新生兒消化道發(fā)育正常的超聲表現(xiàn) 食管腹段與賁門連接處縱切呈條狀低回聲，內(nèi)見氣體強(qiáng)回聲線，橫切呈“靶環(huán)征”，動(dòng)態(tài)觀察胸腹段食管未見“鳥嘴樣”改變，未見胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象。幽門位置較高，幽門肌層較成人增厚(厚度小于4 mm)，幽門管較成人長(長度小于14 mm)。腸系膜上動(dòng)靜脈呈水平左右排列，十二指腸未見擴(kuò)張。小腸蠕動(dòng)自然，腸腔可有內(nèi)容物及少量氣體充盈但無明顯擴(kuò)張，腸壁無增厚。系膜回聲很薄呈等回聲。結(jié)腸走形正常，未見擴(kuò)張，無糞便充盈段結(jié)腸可有強(qiáng)回聲氣體線充盈(外徑小于5 mm稱胎兒型結(jié)腸為異常)，腹膜腔各間隙未見游離積液。

2 結(jié)果

通過不同頻率探頭的使用，進(jìn)行連續(xù)節(jié)段順序掃查，超聲提示腸道發(fā)育異常13例。

2.1 幽門區(qū)表現(xiàn)異常2例 1例測量幽門肌層厚3.1 mm，幽門管長11 mm，動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容物通過不順利，10 d后患兒復(fù)診超聲測量肌層厚度4 mm，超聲提示先天性肥厚性幽門狹窄。1例賁門顯示不清，動(dòng)態(tài)觀察腸內(nèi)容物可緩慢充盈十二指腸降部，走形僵直，超聲提示現(xiàn)象異常，經(jīng)上消化道造影證實(shí)為胃扭轉(zhuǎn)。

2.2 十二指腸區(qū)表現(xiàn)異常2例 十二指腸降部或水平部以上積液擴(kuò)張，擴(kuò)張段后可見萎癟腸管。十二指腸閉鎖或狹窄。

2.3 腸系膜根部附著處腸管呈“同心圓征”2例腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)血流呈“漩渦征”。超聲提示腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)。

2.4 小腸分布區(qū)異常5例 共同表現(xiàn)全結(jié)腸萎癟(胎兒型結(jié)腸)呈門字形分布于小腸外側(cè)或后方。其中4例擴(kuò)張腸袢位于右側(cè)下腹部，1例位于左上腹。5例均可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與狹窄段交界，因狹窄部位不同，狹窄后腸管表現(xiàn)不同?？梢娢T末端回腸與回盲部呈小“蘑菇征”改變，或盲端后延續(xù)萎癟腸管呈迂曲團(tuán)狀改變，或呈螺旋狀改變。

2.5 結(jié)腸分布區(qū)異常2例 均表現(xiàn)直腸充盈增寬，高頻超聲經(jīng)會(huì)陰掃查，觀察直腸末端有無氣體回聲，同時(shí)測量直腸盲端距離肛門的距離。各組小腸形態(tài)良好，無擴(kuò)張。

3 討論

對臨床懷疑有消化道發(fā)育異常的患兒進(jìn)行連續(xù)節(jié)段順序法掃查，排除發(fā)育畸形表現(xiàn)外，同時(shí)可以與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。如對新生兒右上腹闌尾區(qū)的檢查，盡量尋找闌尾結(jié)構(gòu)，可以除外新生兒闌尾炎的可能性；是否存在NEC的可能性，如腸腔擴(kuò)張的程度、腸壁的結(jié)構(gòu)及厚薄、壁間是否積氣、腹腔積液的性質(zhì)、腸管蠕動(dòng)情況，是否存在腸粘連的可能性等等。

高頻探頭與低頻探頭的交替使用，同時(shí)可以檢查其他臟器有無病變。最后為臨床提供一份綜合性評估的超聲提示，本研究中因梅毒放棄治療的小腸閉鎖的患兒同時(shí)合并肝脾增大、門靜脈內(nèi)栓子、腎上腺增大、室缺。

3.1 腸閉鎖或狹窄(7/13) 超聲表現(xiàn)高位或低位腸梗阻的表現(xiàn)(圖1)。均可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張膨大的小腸盲端(圖2)，盲端后延續(xù)萎癟腸管呈迂曲團(tuán)狀改變，或呈螺旋狀改變，回盲部呈“蘑菇樣”改變，在降結(jié)腸及升結(jié)腸域可見細(xì)小的胎兒型結(jié)腸(圖3)，是由于小腸閉鎖導(dǎo)致結(jié)腸廢用性發(fā)育不良。

圖1 低頻探頭顯示：腹腔內(nèi)腸管普遍擴(kuò)張

圖2 測量鍵所示：此圖顯示擴(kuò)張段與狹窄段的交界處

圖3 萎癟的降結(jié)腸，為胎兒型結(jié)腸

3.2 新生兒巨結(jié)腸或直腸肛門畸形(2/13) 超聲表現(xiàn)為低位腸梗阻的表現(xiàn)。自直腸開始掃查，可見充盈擴(kuò)張的的乙狀結(jié)腸及部分結(jié)腸，內(nèi)呈氣液混雜高回聲。各組小腸形態(tài)良好，無擴(kuò)張。需要指出全結(jié)腸型的巨結(jié)腸要與小腸閉鎖后胎兒型結(jié)腸進(jìn)行鑒別，一是前者的發(fā)病率低，二是觀察回盲部與梗阻點(diǎn)間是否存在萎癟腸管，然后結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析評價(jià)。本研究中2例中1例符合，另1例直腸指檢可見少量胎便回聲，灌腸通便后逐漸好轉(zhuǎn)，考慮為胎便黏稠所致。超聲對巨結(jié)腸與直腸狹窄無法鑒別，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線協(xié)助診斷。另外有報(bào)道高頻超聲經(jīng)會(huì)陰測定直腸盲端與肛門隱窩皮膚的距離，對病變的長度做初步評估，測值的準(zhǔn)確性要高于X線的測量，并可觀察與周圍組織是否有明顯瘺管形成，實(shí)際操作中得到印證[2]。

3.3 腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)(2/13) 在臨床表現(xiàn)上都可以有嘔吐、腹脹等高位腸梗阻的表現(xiàn)，以往都是立位腹平片或上消化道造影進(jìn)行協(xié)助診斷，平片出現(xiàn)“雙泡征”或“三泡征”來提示存在十二指腸或空腸上段梗阻，但不能明確病因[3]。腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的病例在超聲上有特征性“漩渦征”的表現(xiàn)，在X線檢查是不能顯示的。于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈切面觀察，腸系膜上動(dòng)靜脈正常是左右排列，腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)位置則腸系膜上靜脈以腸系膜上動(dòng)脈為圓心順時(shí)針方向發(fā)生旋轉(zhuǎn)(圖4)，發(fā)生中腸扭轉(zhuǎn)時(shí)在腸系膜根部區(qū)域腸管呈“同心圓征”，直徑在15～20 mm，特征性改變?yōu)椴噬嗥绽诊@示腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈呈螺旋狀改變(圖5)。本組2例都存在此表現(xiàn)，并手術(shù)證實(shí)。所以，當(dāng)發(fā)生中腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，超聲可以做出明確診斷[4]。

3.4 胃扭轉(zhuǎn)(1/13) 臨床表現(xiàn)為急慢性胃出口梗阻表現(xiàn)。典型超聲表現(xiàn)為劍突下縱切時(shí)同一層面可探及幽門橫斷面及賁門縱切面(圖6)。劍突下橫斷面則可同時(shí)見賁門橫斷面及幽門長軸[5]。本研究1例未明確診斷的主要原因是缺少對本病的理解及對聲像圖的認(rèn)識，而且此例新生兒為慢性不全胃扭轉(zhuǎn)，超聲表現(xiàn)不典型，X線診斷后體位療法后病情逐漸好轉(zhuǎn)。

3.5 先天性肥厚性幽門狹窄(1/13) 目前超聲診斷此病已經(jīng)非常成熟。本例超聲提示異常早于X線，所以在該病的輔助診斷檢查方式的金標(biāo)準(zhǔn)上，超聲是不是更具有優(yōu)勢尚需進(jìn)行科學(xué)性的研究。

圖4 腸系膜上靜脈與腸系膜上動(dòng)脈反位

圖5 腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，血流呈“漩渦征”

圖6 胃食管反流，短測量鍵為賁門，長測量鍵為擴(kuò)張的食管

綜上所述，超聲連續(xù)節(jié)段順序掃查法對十二指腸閉鎖或狹窄，小腸閉鎖，先天性肥厚性幽門狹窄，中腸扭轉(zhuǎn)有肯定性診斷價(jià)值。掃查過程中可以不同頻率探頭交替使用，按順序?qū)ふ夜Ｗ柙?，避免遺漏其他臟器異常，同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。高頻超聲經(jīng)會(huì)陰測量直腸盲端距離肛門或肛門隱窩間距離的準(zhǔn)確性要優(yōu)于X線。超聲對小腸不典型狹窄的應(yīng)用價(jià)值具有不確定性，還有待進(jìn)一步研究。

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2015-03-31)

1005-619X(2015)05-0489-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.020

066300 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科

張樹華