青少年共同性斜視改良術(shù)臨床效果觀察

楊媛媛等

[摘要] 目的 改良Parks切口聯(lián)合丙美卡因表面麻醉在青少年共同性斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)后恢復(fù)情況的臨床觀察。 方法 隨機(jī)選取55例已在我院行共同性斜視矯正術(shù)患者，分為改良組和傳統(tǒng)組，其中改良組（n=35）采用改良Parks切口聯(lián)合丙美卡因表面麻醉手術(shù)方式，傳統(tǒng)組（n=20）采用傳統(tǒng)角膜緣梯型切口聯(lián)合利多卡因局部麻醉手術(shù)方式，觀察兩組手術(shù)麻醉耐受性、術(shù)后美容效果及手術(shù)前后淚膜穩(wěn)定情況。對得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果丙美卡因表面麻醉與傳統(tǒng)手術(shù)利多卡因局部麻醉患者耐受性無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后美容效果Parks切口較傳統(tǒng)角膜緣梯型切口隱蔽，且恢復(fù)快、好，斜視術(shù)后正位效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；熒光素染色淚膜破裂時(shí)間（FBUT）及schirmers Ⅰ實(shí)驗(yàn)（S1T）術(shù)后30 d改良組均好于傳統(tǒng)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 改良術(shù)麻醉耐受效果好，對患者的侵入性操作較傳統(tǒng)手術(shù)少，對正常組織破壞少，術(shù)后美容效果好、眼表淚膜功能影響小，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 改良斜視手術(shù)；切口；麻醉；美容；淚膜功能

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0063-04

Observation of clinical effects of improved surgery on adolescent concomitant strabismus

YANG Yuanyuan ZHANG Baoqin MAO Yujia ZHENG Lei ZHANG Minzhi TAN Dapeng

Department of Ophthalmology， Shangrao Hospital of Nanchang University， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To observe the application of improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia in the correction surgery of adolescent concomitant strabismus and the postoperative recovery situation. Methods Fifty-five patients who had received concomitant strabismus correction surgery in our hospital were randomly selected and divided into the improved group and the traditional group， of which the improved group （35 patients） was given the improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia surgical method and the traditional group （20 patients） was given traditional corneal limbus trapezoid incision combined with lidocaine local anesthesia surgical method. The surgical anesthesia tolerance， postoperative cosmetic results and preoperative and postoperative tear film stability of the two groups were observed. The data were analyzed statistically. Results The patients received proparacaine surface anesthesia and the patients received lidocaine local anesthesia were not significantly different in the tolerance（P>0.05）. Regarding to cosmetic results， the Parks incision concealed itself better than the traditional corneal limbus trapezoid incision， and showed faster and better recovery and better postoperative orthotopic effects， with statistically significant differences. The improved group was better than the traditional group in the fluorescein staining tear film break-up time （FBUT） and schirmer's Ⅰ experiment （S1T） 30 days after surgery， with statistically significant differences. Conclusion The improved surgery has better anesthetic tolerance effect， less invasive operation， less damage to normal tissue， better postoperative cosmetic results and smaller influence on ocular surface tear film function than the traditional surgery， thereby worthy of promotion.

[Key words] Improved strabismus surgery； Incision； Anesthesia； Cosmetics； Tear film function

斜視不僅影響患者的整體外觀，容易產(chǎn)生自卑及社交障礙等心理問題，而且對雙眼單視功能及患眼視覺功能發(fā)育造成干擾和破壞[1]，可形成弱視，并可能影響日后的擇業(yè)。斜視分為隱斜視、共同性、非共同性、特殊類型斜視，其中，共同性斜視指眼球運(yùn)動(dòng)無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而發(fā)生改變的斜視，其發(fā)病率國外統(tǒng)計(jì)為1%～1.5%，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)斜視占兒童群體的1.3%[2]。大部分的斜視患者最終需要斜視手術(shù)進(jìn)行矯正。斜視手術(shù)的主要目的是改善患者外觀，為日后雙眼視功能的建立提供解剖基礎(chǔ)，因此，如何選擇更為合理的手術(shù)切口，從外觀上做到患者外觀改善，并且結(jié)膜瘢痕隱蔽，如何減少術(shù)中對術(shù)眼的擾動(dòng)、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及促進(jìn)術(shù)后眼表功能的恢復(fù)成為醫(yī)患共同的更高要求。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2014年6月期間在我院行斜視矯正術(shù)的斜視患者55例，男19例，女36例，年齡12～18歲。隨機(jī)分為改良組（n=35）和傳統(tǒng)組（n=20）。所有患者術(shù)前均采用1%阿托品眼用凝膠常規(guī)散瞳驗(yàn)光，雙眼視力或者矯正視力均能達(dá)到0.9以上，需配鏡的戴鏡3個(gè)月以上，排除調(diào)節(jié)因素引起的斜視、弱視及眼部器質(zhì)性疾病。斜視手術(shù)前后均采用同視機(jī)和三棱鏡交替遮蓋檢查，斜視角度范圍為15°～45°。術(shù)前無干眼的一般癥狀，熒光素染色淚膜破裂時(shí)間（FBUT）>10 s及schirmers I實(shí)驗(yàn)（S1T）>10 mm/5 min。為避免單側(cè)切口或雙側(cè)切口對術(shù)后淚膜時(shí)間判斷的影響，根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)，設(shè)單眼均行鼻、顳側(cè)雙切口列入術(shù)后淚膜功能恢復(fù)判斷眼。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式為角膜緣梯型切口聯(lián)合0.1%復(fù)方鹽酸利多卡因注射液（山東魯抗辰欣）局部麻醉；本研究的改良手術(shù)術(shù)式為下穹窿Parks切口聯(lián)合0.5%鹽酸丙美卡因（美國愛爾康）表面麻醉。見表1。

表1 兩種手術(shù)方式術(shù)性別及類型人數(shù)分布

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì) ①改良斜視手術(shù) 下穹窿結(jié)膜切口（Parks切口）聯(lián)合丙美卡因表面麻醉下行斜視矯正術(shù)，包括直肌后徙、縮短。②傳統(tǒng)標(biāo)視手術(shù) 角膜緣梯型切口聯(lián)合利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉下行斜視矯正術(shù)，包括直肌后徙、縮短。

1.2.2 手術(shù)方法 ①改良斜視手術(shù) 術(shù)前30 min常規(guī)肌注安定針10 mg，術(shù)前15 min結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液3～4次，每次1滴，每次間隔5 min。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器撐開術(shù)眼，慶大霉素生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。一般內(nèi)直肌手術(shù)選擇鼻側(cè)下方距角鞏緣5 mm做平行角鞏緣弧形切口長度約5 mm；外直肌手術(shù)選擇顳下方距角鞏緣7 mm做平行角鞏緣弧形切口約5 mm。剪開球結(jié)膜和Tenons囊，直達(dá)鞏膜，用大斜視鉤由切口伸入鉤住直肌，再將一短斜視鉤伸進(jìn)切口，在前Tenons囊下向肌腱方向滑動(dòng)，來回?cái)?shù)次分離肌間膜與前Tenons囊之間聯(lián)系，再分離肌間膜與后Tenons囊及節(jié)制韌帶。暴露肌肉后常規(guī)在肌肉表面點(diǎn)1次，視手術(shù)時(shí)間長短，每20 min補(bǔ)點(diǎn)1次。根據(jù)術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)，肌止端用6-0可吸收縫線（柯惠公司生產(chǎn)，以下提及均為同公司同品牌）做雙套疊縫合，做肌肉后徙或者縮短，術(shù)畢用6-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜面。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼藥膏包封，術(shù)后第2天開放點(diǎn)抗生素眼藥水。②傳統(tǒng)斜視手術(shù) 術(shù)前30 min常規(guī)肌注安定針10 mg，于眼外肌止端結(jié)膜下注射0.1%利多卡因局部麻醉，于角鞏緣后1 mm弧形剪開球結(jié)膜及Tenons囊6～8 mm，在切口兩端垂直角膜緣作2個(gè)6～10 mm長的結(jié)膜切口，使之形成梯形，分離結(jié)膜下組織，經(jīng)肌肉下方用斜視鉤鉤住肌肉，切斷節(jié)制韌帶，分離肌鞘充分暴露眼外肌，根據(jù)術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)，肌止端用6-0可吸收縫線做雙套疊縫合，做肌肉后徙或者縮短，術(shù)畢用6-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜面。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼藥膏包封，術(shù)后第2天開放點(diǎn)抗生素眼藥水。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] Ⅰ級：術(shù)中剪切分離無疼痛，僅在牽拉肌肉時(shí)有酸脹感，能良好配合；Ⅱ級：術(shù)中有疼痛感需追加一次麻藥后手術(shù)完成；Ⅲ級：術(shù)中有疼痛感，追加麻藥仍不能耐受手術(shù)，改用其他麻醉方法后手術(shù)完成。

1.3.2 斜視矯正正位的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4] 斜視正位療效判斷標(biāo)準(zhǔn)≤±10△。

1.3.3 淚膜功能判斷標(biāo)準(zhǔn)[5] 患者術(shù)出現(xiàn)干眼癥狀和熒光素染色淚膜破裂時(shí)間（FBUT）≤10 s或者schirmersⅠ實(shí)驗(yàn)（S1T）≤10 mm/5 min為淚膜異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中麻醉耐受情況比較

丙美卡因表面麻醉與傳統(tǒng)手術(shù)利多卡因局部麻醉患者耐受性無顯著差異（χ2=0.64<3.84，P>0.05）。丙美卡因表面麻醉較利多卡因局部麻醉眼部侵入性傷害少，損傷小。見表2。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)中麻醉耐受情況比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后斜視矯正正位率比較

改良組與傳統(tǒng)組在斜視手術(shù)矯正術(shù)后效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.47>3.84，P<0.05）。改良組矯正斜視術(shù)后正位效果好于傳統(tǒng)組。見表3。

表3 兩種手術(shù)方式術(shù)后正位率比較[n（%）]

2.3兩組手術(shù)前后淚膜情況比較

兩組S1T術(shù)前及術(shù)后10 d比較（t<2.00，P>0.05），兩組間術(shù)后30 d比較（t>2.00，P<0.05）。手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F傳統(tǒng)組間=6.70>3.29，P<0.05）。手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F改良組間=4.34>3.59，P<0.05）。見表4。兩組FBUT術(shù)前及術(shù)后10 d比較（t<2.00，P>0.05），兩組術(shù)后30 d比較（t>2.00，P<0.05）。傳統(tǒng)組手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F傳統(tǒng)組間=5.47>3.29，P<0.05）。改良組手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F改良組間=4.61>3.59，P<0.05）。見表5。

表4 兩組S1T平均值比較（x±s，mm）

表5 兩組FBUT平均值比較（x±s，s）

2.4兩組術(shù)后復(fù)查隨診情況

通過術(shù)后定期復(fù)查隨診，記錄患者1個(gè)月后炎癥反應(yīng)（結(jié)膜充血持續(xù)時(shí)間長短）、瞼裂外觀（瞼裂區(qū)結(jié)膜瘢痕、結(jié)膜囊腫）、干眼（患者有無干眼癥狀如干澀、異物感等）情況及受術(shù)者對手術(shù)的滿意率。改良組與傳統(tǒng)組在斜視手術(shù)矯正術(shù)后隨訪結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.09>3.84，P<0.05）。見表6。

3 討論

斜視手術(shù)的結(jié)膜切口有多種類型[6]。如直肌止端的弧形結(jié)膜切口（Swans切口）、角膜緣不全梯形切口、大梯形切口[7]、穹窿結(jié)膜切口、近穹窿結(jié)膜切口等，其中穹窿結(jié)膜切口、近穹窿結(jié)膜切口（Parks切口），以往主要用于斜肌手術(shù)，近年來開始用于直肌手術(shù)[8]。角膜緣梯型切口術(shù)野范圍大暴露好，但球結(jié)膜的大面積分離，擾動(dòng)了前Tenons囊，使結(jié)膜長期充血，形成結(jié)膜瘢痕并可能造成結(jié)膜囊腫，影響患者美觀，此切口也容易形成術(shù)后結(jié)膜與肌肉粘連，影響斜視矯正效果，并對再次手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響；改良的Parks切口切口小，且位于眼瞼后，較易于暴露直肌，切口予以6-0可吸收縫線間斷縫合，保證切口對合整齊，不影響美觀，術(shù)后眼部刺激較少且不易并發(fā)結(jié)膜囊腫，縫線一般于術(shù)后2周內(nèi)自行脫落或吸收，無需患者來院拆線，減少了由于兒童拆線過程不配合而造成的風(fēng)險(xiǎn)和不便。術(shù)后瘢痕小且隱蔽，美容效果明顯。手術(shù)分離過程中保護(hù)了肌鞘的完整性，避免了由于術(shù)后肌肉與周圍組織粘連而限制眼球運(yùn)動(dòng)而對斜視矯正效果產(chǎn)生影響。由于手術(shù)不損傷角膜緣，故行多條眼肌手術(shù)時(shí)亦不必?fù)?dān)心角膜緣血運(yùn)受影響，同時(shí)還為遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的其他眼部手術(shù)保留較好的眼部條件[9]。此手術(shù)的缺點(diǎn)為術(shù)野暴露較傳統(tǒng)小，不僅要求術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，而且要求助手與術(shù)者有較好的配合默契。由此可見，改良Parks切口對能滿足患者對美容效果的追求，斜視矯正效果有保證。

青少年斜視手術(shù)一般選擇局部麻醉，目前局部麻醉方式主要有球結(jié)膜下浸潤麻醉、表面麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉聯(lián)合表面麻醉。傳統(tǒng)斜視手術(shù)麻醉方式多采用利多卡因局部浸潤麻醉，而本研究采用的則單純點(diǎn)用丙美卡因表面麻醉，從兩者麻醉效果來看并無明顯差異，其原因在于斜視手術(shù)時(shí)患者的痛覺不僅來源于球結(jié)膜剪切、Tenons囊與肌肉的分離，而且來源于肌肉牽拉所引起的本體感覺。除全麻外，斜視手術(shù)的肌肉牽拉本體感覺不會(huì)消失。故結(jié)膜下浸潤麻醉后效果并不比單用表面麻醉好，且表面麻醉避免了對術(shù)眼進(jìn)行侵入性操作，避免不必要的痛苦。次之，浸潤麻醉后結(jié)膜水腫，影響手術(shù)操作，不利于肌肉的分離與暴露，甚至影響術(shù)中觀察眼位及手術(shù)量的調(diào)整[10，11]。丙美卡因結(jié)膜穿透性好，鎮(zhèn)痛效果好，角膜毒性較其他表麻劑低，表麻5 min內(nèi)開始起效，術(shù)前可反復(fù)多次使用，有效持續(xù)時(shí)長可達(dá)20 min，更主要的是不對術(shù)野造成影響，利于術(shù)中肌肉量的調(diào)整，利于斜視矯正效果。由此可見，丙美卡因在斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用是安全有效快捷的，是值得推廣的。

根據(jù)2007年國際干眼研究小組（DEWS）的干眼概念[12]并結(jié)合我國臨床工作實(shí)際，我國干眼臨床診療與2013年達(dá)成共識，將干眼定義為：干眼是由于淚液的量或者質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常一起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[13]。眾多眼部手術(shù)均可導(dǎo)致手術(shù)源性干眼[14]的發(fā)生，如手術(shù)后出現(xiàn)干眼的不適癥狀，部分患者檢查可發(fā)現(xiàn)角膜上皮熒光素染色陽性、淚膜破裂時(shí)間縮短、淚液滲透壓上升及淚液分泌量改變等眼表異常。如何更好的選擇手術(shù)方式幫助患者穩(wěn)定淚膜，保護(hù)眼表微環(huán)境，最終提高患者的手術(shù)滿意度及視覺質(zhì)量已成為眾多醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)[15]。斜視手術(shù)造成干眼的原因主要與手術(shù)切口位置有關(guān)，角膜緣切口需打開部分角膜緣球結(jié)膜，會(huì)對角膜緣干細(xì)胞以及結(jié)膜杯狀細(xì)胞造成損傷[16]；會(huì)損傷更多角結(jié)膜神經(jīng)及角膜上皮微絨毛和微皺襞，使局部角膜知覺減退，淚腺功能紊亂和淚膜分泌減少[17，18]，從而降低淚膜穩(wěn)定性[19]。本研究中斜視術(shù)后30 d改良組S1T、FBUT及患者的干眼感受均好于傳統(tǒng)組，說明改良Parks切口在術(shù)后早期對淚膜的穩(wěn)定性影響小于傳統(tǒng)角膜緣梯形切口。其原因可能也有以下幾方面：①角膜緣梯形切口較改良Parks切口臨近角膜且切口更大，對角膜緣干細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞造成更多損傷，對角膜生態(tài)的完整性及淚膜粘液的分泌造成的干擾更大，因而對淚膜穩(wěn)定性影響更大；②角膜緣梯形切口較改良Parks切口損傷更多角膜神經(jīng)，神經(jīng)損傷后，角膜知覺減少，瞬目次數(shù)減少，從而降低淚膜穩(wěn)定性。③角膜緣梯形切口更易造成眼表形態(tài)改變以及角膜上皮微絨毛和微皺襞的損傷，導(dǎo)致角膜不規(guī)則性增加，而改良Parks切口遠(yuǎn)離角膜，術(shù)后對角膜不規(guī)則性影響小。角膜的不規(guī)則性導(dǎo)致淚膜表面張力增加，最終影響淚膜破裂時(shí)間。

本例35例青少年共同性斜視患者采用改良斜視矯正術(shù)，術(shù)中順利平穩(wěn)，麻醉耐受效果好，侵入性操作少，術(shù)中對正常組織破壞少，術(shù)后未發(fā)生瞼球粘連、結(jié)膜愈合不良、結(jié)膜囊腫等不良并發(fā)癥，術(shù)后美容效果好、眼表淚膜功能影響小。為改善斜視患者眼位，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，避免和減輕不適感，改良Parks切口聯(lián)合丙美卡因表面麻醉對青少年斜視矯正較傳統(tǒng)切口聯(lián)合利多卡因更優(yōu)越、更安全，更有效，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-14）