未足月胎膜早破孕周及期待期對(duì)妊娠結(jié)局的影響

程煒等

[摘要] 目的 分析不同孕周發(fā)生的未足月胎膜早破及其期待期對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 對(duì)2010年1月～2015年4月在我院住院分娩的322例（28～36+6周）PPROM臨床病例資料進(jìn)行分析。按PPROM發(fā)生時(shí)孕周分成兩組：①孕28～33+6周；②孕34～36+6周。根據(jù)期待期是否達(dá)到48 h，兩組再各分為兩個(gè)組，分別對(duì)比兩組不同期待期與妊娠結(jié)局的關(guān)系。 結(jié)果 孕28～33+6周PPROM組發(fā)生絨毛膜炎、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征均高于孕34～36+6周PPROM組；孕34～36+6周PPROM孕婦，期待期超過(guò)48 h組發(fā)生絨毛膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒感染的比例明顯高于期待期在48 h內(nèi)組。孕28～33+6周PPROM孕婦，期待期超過(guò)48 h組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息均低于期待期在48 h內(nèi)組；并未增加母兒其他不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 對(duì)孕28～33+6周PPROM 可采取促胎肺成熟、抑制宮縮和預(yù)防感染處理，盡可能延長(zhǎng)期待期48 h以上或34周后終止妊娠；對(duì)孕34～36+6周PPROM應(yīng)盡快終止妊娠。

[關(guān)鍵詞] 未足月胎膜早破；期待期；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.433 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）22-0054-03

Effets of gestational weeks and latency on pregnancy in preterm premature rupture of membranes

CHENG Wei SUN Yanhua MI Xin

Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Shunyi Women and Children's Health Care Center，Beijing 101300，China

[Abstract] Objective To explore the effects of different gestational weeks and latency on pregnancy in preterm premature rupture of membranes. Methods All 322 cases of PPROM （28-36+6 weeks） hospitalized from January 2010 to April 2015 were retrospective studied. All cases were divided into two groups by gestational weeks：（1）28-33+6 gestational weeks；（2）34-36+6 gestational weeks； each group was further divided into two subgroups by latency， the analysis on the relationship between pregnant weeks，latency and maternal-neonatal outcome was conducted. Results The incidences of chorioamnionitis，fetal distress and NRDS in 28-33+6 weeks group were significantly higher than which in 34-33+6 weeks group. In 34-36+6 weeks of PPROM， the incidences of chorioamnionitis，postpartum hemorrhage and neonatal infection were higher in latency over 48 h group than latency within 48 h group. In 28-33+6 group， the incidences of fetal distress and neonatal asphyxia were lower in group of latency over 48 h than which in group of latency within 48 h. There was no difference of other maternal-neonatal complication incidence between the different latency. Conclusion The suitable measures to treat PPROM of 28-33+6 gestational weeks are uterine contraction inhibition， fetal lung maturation promotion， infection prevention， extending lantency over 48 h or terminating pregnancy after 34 gestational weeks. To the patients with PPROM at 34-36+6 gestational weeks，the termination of pregnance promptly is the suitable measure to treat.

[Key words] Preterm premature rupture of the membranes；Latency；Pregnancy outcome

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠未滿37周臨產(chǎn)前胎膜破裂[1]。PPROM可導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，近年越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注。破膜發(fā)生時(shí)的孕周及期待期的長(zhǎng)短對(duì)妊娠結(jié)局的影響至關(guān)重要[2]。因此需針對(duì)PPROM發(fā)生時(shí)的具體情況，采取相應(yīng)的治療措施，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周并適時(shí)終止妊娠。本文對(duì)我院住院的322例PPROM進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱2010年1月～2015年4月我院產(chǎn)科住院的PPROM、無(wú)其他產(chǎn)科合并癥的孕產(chǎn)婦共322例（孕28～36+6周），年齡18～42歲，平均26歲。孕周28～36+6周，平均35+3周，排除妊娠期高血壓相關(guān)疾病、妊娠期糖尿病、胎位異常、骨盆異常、剖宮產(chǎn)史妊娠、多胎妊娠、妊娠合并內(nèi)科疾病等。

1.2 分組

按照孕周分為兩組：孕28～33+6周51例，孕34～36+6周271例。兩組的年齡及產(chǎn)次均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕28～33+6周孕婦中期待期在48 h內(nèi)11例、期待期超過(guò)48 h 40例；孕34～36+6周孕婦中期待期在48 h內(nèi)200例、期待期超過(guò)48 h 71例。

1.3 治療方法

入院后絕對(duì)臥床休息，碘伏擦洗會(huì)陰，保持會(huì)陰清潔，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、CRP，了解有無(wú)感染征象，監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)、彩超。孕28～33+6周患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和宮縮抑制劑；有感染征象立即應(yīng)用抗生素；無(wú)感染征象而期待期≥12 h者亦給予抗生素。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦體溫、胎心率、羊水性狀、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，適時(shí)終止妊娠。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）羊膜腔感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：孕婦發(fā)熱體溫>38℃，同時(shí)具備以下表現(xiàn)中的兩項(xiàng)即可診斷：①孕婦心率>100次/min；②胎心率>160次/min；③子宮易激惹；④羊水異味；⑤孕婦WBC>15×109/L，CRP>15；（2）胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎心率異常，同時(shí)伴羊水糞染或胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)重度變異減速或晚期減速，滿足其中一項(xiàng)即可；（3）新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒血及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.5 觀察指標(biāo)

發(fā)生PPROM時(shí)孕周、保守治療期（胎膜破裂到臨產(chǎn)時(shí)間）、分娩方式（計(jì)算剖宮產(chǎn)率）、羊膜腔感染（孕婦體溫大于38℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L）、新生兒感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、黃疸等，并對(duì)各組間的母兒并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周發(fā)生PPROM對(duì)母嬰的影響

孕28～33+6周PPROM組發(fā)生絨毛膜炎、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合癥均高于孕34～36+6周PPROM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、新生兒感染、新生兒黃疸等指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同期待期對(duì)母嬰的影響

孕34～36+6周PPROM孕婦，期待期超過(guò)48 h組發(fā)生絨毛膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒感染的比例明顯高于期待期在48 h內(nèi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組之間的剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

孕28～33+6周PPROM孕婦，期待期超過(guò)48 h組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫均低于期待期在48 h內(nèi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組之間的剖宮產(chǎn)、絨毛膜炎、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、新生兒感染、新生兒黃疸等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

未足月胎膜早破發(fā)生率為2%～3.5%[1]，近年報(bào)告有逐年上升趨勢(shì)。郭戰(zhàn)坤等[4]多中心研究分析北京地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生現(xiàn)狀后，認(rèn)為PPROM已成為早產(chǎn)的首位原因，為42.6%，其中醫(yī)源性早產(chǎn)35.8%，自發(fā)性早產(chǎn)25.6%。PPROM繼發(fā)早產(chǎn)后，常并發(fā)母體生殖道感染、早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后[5]。發(fā)生PPROM時(shí)的孕周及其期待期長(zhǎng)短對(duì)母嬰的結(jié)局起著至關(guān)重要的作用，目前PPROM 的臨床處理尚無(wú)統(tǒng)一指南[6]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為臨床對(duì)于PPROM患者的處理需按照破膜時(shí)孕周不同作個(gè)體化選擇[7，8]。

對(duì)于孕34～36+6周PPROM組患者，由于近足月胎兒早產(chǎn)后發(fā)生早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，因此積極終止妊娠更有利于減少宮腔感染的發(fā)生[9]；而且孕34～36+6周已接近足月者，90%以上胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生NRDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，所以不宜繼續(xù)保胎處理；雖然從新生兒感染的數(shù)據(jù)方面目前尚無(wú)充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜炎、羊水過(guò)少、胎兒窘迫等繼發(fā)的新生兒不良結(jié)局，從而降低母兒風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。在本研究中，孕34～36+6周PPROM患者給予期待治療延長(zhǎng)期待期并沒(méi)有明顯改善妊娠及早產(chǎn)兒結(jié)局，卻增加了產(chǎn)后出血、母兒感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)期待期并未顯著改善母嬰結(jié)局，因此積極終止妊娠對(duì)減少母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)更加有利。

對(duì)于孕28～33+6周PPROM組患者，由于孕齡小，發(fā)生母兒并發(fā)癥的幾率高，因此對(duì)于此組患者的臨床處理更需謹(jǐn)慎，也越來(lái)越受關(guān)注。小于孕34周PPROM究竟何時(shí)終止妊娠，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí)。Simhan等[13]研究認(rèn)為延長(zhǎng)妊娠孕周，可以減少早產(chǎn)兒相關(guān)合并癥的發(fā)病率，但增加絨毛膜羊膜炎等感染并發(fā)癥的發(fā)生，因此必須平衡期待治療的利弊，認(rèn)為達(dá)32周可考慮終止妊娠。在我國(guó)各地區(qū)的早產(chǎn)兒醫(yī)療水平差異懸殊，所以應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)匦律鷥嚎扑?，?quán)衡期待治療與早產(chǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇終止妊娠時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究建議若無(wú)法明確胎肺是否成熟，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，盡量期待治療至48 h以上，或妊娠34周后終止妊娠[1，8，14]。

在本研究中，孕28～33+6周PPROM組比孕34～36+6周PPROM組更容易發(fā)生絨毛膜炎、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征；而剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、新生兒感染、新生兒黃疸的發(fā)生無(wú)顯著差異。進(jìn)一步分析期待期與妊娠結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，通過(guò)宮縮抑制劑的使用，在孕28～36+6周PPROM患者中延長(zhǎng)期待期超過(guò)48 h、充分接受了促胎肺成熟治療后，發(fā)生胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征的概率有所下降，并且由于抗生素的及時(shí)應(yīng)用，并未顯著增加絨毛膜炎及產(chǎn)后出血、胎盤早剝等不良反應(yīng)的發(fā)生。因此對(duì)于孕28～33+6周PPROM組患者適當(dāng)使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周、給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、抗生素預(yù)防控制感染對(duì)母嬰結(jié)局是有利的[6，8，15，16]，盡可能延長(zhǎng)期待期以充分促胎肺成熟會(huì)對(duì)改善新生兒的預(yù)后有所幫助。

我院對(duì)于小孕周PPROM患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇非常慎重，所有病例均在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下積極促胎肺成熟、預(yù)防控制感染、抑制子宮收縮，盡力延長(zhǎng)孕周，增加早產(chǎn)兒存活率。經(jīng)治療后期待期超過(guò)48 h以上的比例達(dá)78.4%，最長(zhǎng)期待期達(dá)33 d，孕周達(dá)36周后終止妊娠，患者及新生兒結(jié)局滿意，為以后的臨床工作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，對(duì)于PPROM患者應(yīng)根據(jù)發(fā)生PPROM時(shí)的孕周采取不同治療措施。孕28～33+6周PPROM應(yīng)充分抑宮縮治療、促胎肺成熟、預(yù)防控制感染，盡量延長(zhǎng)孕周，提高早產(chǎn)兒的生存能力；而孕34～36+6周PPROM患者則應(yīng)積極終止妊娠、降低母嬰感染風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2015-06-16）