B超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

劉德葉，孔芹芹，李修志，馬 振

B超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

劉德葉，孔芹芹，李修志，馬 振

腹橫肌平面阻滯;超聲引導(dǎo);婦科開腹手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

全麻婦科腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛目前臨床上較多使用的靜脈自控鎮(zhèn)痛可以很好的緩解手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟痛，卻不能完全消除體表痛，因此病人滿意度不高。腹橫肌平面阻滯(TAP)是將局麻藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，阻斷傷害性刺激的神經(jīng)傳入，從而減輕腹部切口疼痛［1-2］。我科室利用超聲引導(dǎo)下TAP，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 擇期擬在全麻下行婦科開腹手術(shù)患者100例，既往無其他特殊病史，ASA分級I～I(xiàn)I級，年齡30～50歲。體重50～65 kg。隨機(jī)分成S組和R組2組。手術(shù)時間均在1 ～3 h之間。

1．2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 S組與R組患者同一方法麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0．03 mg/kg，舒芬太尼0．4 μg/kg，異丙酚1．5 mg/ kg，維庫溴銨0．1 mg/kg。氣管插管后吸入七氟烷維持麻醉，術(shù)中使用瑞芬太尼靜脈泵注鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)后對R組患者在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，使用藥物為0．375%的鹽酸羅哌卡因注射液，兩側(cè)藥量均為20 ml。TAP具體操作:患者取平臥位，無菌消毒后將超聲探頭置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間，識別腹橫機(jī)、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌三層肌肉，使用20G針頭與皮膚60度角穿刺，在超聲引導(dǎo)下將針頭置于腹橫機(jī)和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，確認(rèn)針頭位置，回抽無血，注入0．375%羅哌卡因20 ml。同樣方法在對側(cè)行TAP阻滯。S組與R組患者手術(shù)結(jié)束前半小時行靜脈自控鎮(zhèn)痛，用藥配方為:舒芬太尼2 μg/kg+布托啡諾0．1 mg/kg。

1．3 觀察指標(biāo) 于手術(shù)后2 h、6 h、12 h、18 h、24 h隨訪患者5次，記錄患者體動時VAS疼痛評分、惡心嘔吐例數(shù)及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11．0軟件包進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料方差分析，觀察組和對照組比較采用t檢驗(yàn)(方差齊時)或t'檢驗(yàn)(方差不齊時)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者鎮(zhèn)痛效果 實(shí)行TAP神經(jīng)阻滯的R組患者VAS總評分和鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)均明顯低于S組，表明R組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于S組。見表1。與S組比較，術(shù)后2 h、6 h、12 h R組VAS評分明顯降低(P＜0．05)，術(shù)后12 h、18 h、24 h R組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少(P＜0．05)。見表2。

2．2 2組患者不良反應(yīng) 2組惡心、嘔吐例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

3 討論

婦科開腹手術(shù)術(shù)后疼痛是由內(nèi)臟或腹膜受刺激引起的內(nèi)臟痛和手術(shù)切口的體表疼痛兩部分組成。內(nèi)臟痛的傳入神經(jīng)主要是交感神經(jīng)，刺激體內(nèi)的內(nèi)臟神經(jīng)可感受到疼痛，切割內(nèi)臟神經(jīng)時，腹部內(nèi)臟痛可消失。來自內(nèi)臟的疼痛神經(jīng)是由交感神經(jīng)中的C類纖維傳導(dǎo)的，此外，來自盆腔器官的疼痛沖動由副交感神經(jīng)即盆神經(jīng)傳入中樞。腹部手術(shù)切口的體表疼痛(即劍突到恥骨結(jié)節(jié)的皮膚感覺)是由下腹部6對胸神經(jīng)及第1對腰神經(jīng)支配的。

表1 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS總評分比較

表2 2組患者術(shù)后VAS評分和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(n=50，±sE)

表2 2組患者術(shù)后VAS評分和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(n=50，±sE)

VAS評分 ±sD ±sE F值 P值2 h: R組 0．76±0．74 0．76±0．10 4．78 0．03 S組 1．12±0．89 1．12±0．12 6 h: R組 0．96±0．99 0．96±0．14 5．89 0．02 S組 1．48±1．55 1．48±0．16 12 h: R組 1．16±1．07 1．16±0．15 4．23 0．04 S組 1．62±1．16 1．62±0．16 18 h: R組 1．46±1．18 1．46±0．17 3．59 0．06 S組 1．92±1．24 1．92±0．18 24 h R組 1．64±1．19 1．64±0．17 2．70 0．10 S組 2．04±1．24 2．04±0．18鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) ˉx+SD ˉx+SE F值 P值2 h: 1．94±1．10 1．94±0．15 R組 0．84±0．81 0．84±0．11 3．51 0．06 S組 1．14±0．78 1．14±0．11 6 h: R組 0．98±0．94 0．98±0．13 3．16 0．07 S組 1．3±0．86 1．3±0．12 12 h: R組 1．06±0．96 1．06±0．14 4．30 0．04 S組 1．46±0．97 1．46±0．14 18 h: R組 1．24±1．04 1．24±0．15 4．31 0．04 S組 1．68±1．08 1．68±0．15 24 h R組 1．42±1．07 1．42±0．15 5．76 0．02 S組

目前全麻婦科腹部手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛還是以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，藥物主要采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但麻醉性鎮(zhèn)痛藥物常會引起惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等副作用，常影響胃腸功能的恢復(fù)，而且常常不能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛。近年來，經(jīng)超聲引導(dǎo)下各種外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域得到廣泛的推廣，TAP阻滯技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自T7～L1的神經(jīng)前支［3］。這些神經(jīng)經(jīng)過腹壁外側(cè)，通過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，沿途分支支配腹前外側(cè)壁各肌層，其皮支分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚。TAP阻滯就是依此解剖學(xué)基礎(chǔ)產(chǎn)生的一種區(qū)域阻滯方法，2001年由Raft等最早提出，具體操作是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注人局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng)，能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛。TAP阻滯技術(shù)在很多手術(shù)中被證明是安全的，包括剖宮產(chǎn)術(shù)、全子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)等，并且有確切的鎮(zhèn)痛效果［4-6］。

本資料結(jié)果表明，在婦科開腹手術(shù)中，手術(shù)開始前為患者進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛的用量，提高患者的鎮(zhèn)痛滿意度［7-9］，而術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異?？梢奣AP阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛中的一種選擇，值得推廣。

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10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．029

R713

A

1008-7044(2015)06-0569-02

山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院麻醉科，277000

劉德葉(1989-)，男，山東濟(jì)寧市人，醫(yī)師，大學(xué)。

2015-05-26)