血壓管理對(duì)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的影響

吳克松，李伯恩

血壓管理對(duì)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的影響

吳克松，李伯恩

目的 探討不同血壓管理目標(biāo)對(duì)自發(fā)性腦出血急性期患者神經(jīng)功能缺損的影響。方法 回顧分析2013 -2015年收住ICU的48例自發(fā)性幕上腦出血患者的臨床資料，根據(jù)血壓管理目標(biāo)值不同分為標(biāo)準(zhǔn)降壓組和強(qiáng)化降壓組，均在入院1 h內(nèi)將血壓控制在相應(yīng)水平，治療3周后采用NIHSS量表評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度、療效以及治療期間發(fā)生急性腦血管事件的情況。結(jié)果 2組患者治療期間發(fā)生腦血管事件的情況和治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異有顯著性(P＜0．05)。結(jié)論 自發(fā)性腦出血患者血壓控制在理想水平對(duì)改善預(yù)后有益。

腦出血;急性期;降壓治療;預(yù)后

1 資料與方法

1．1 一般資料 本資料48例為ICU收治的自發(fā)性腦出血患者，其中男30例，女18例。年齡34～86歲，平均年齡58．6歲。經(jīng)頭顱CT檢查確診，發(fā)病時(shí)間在3 h以內(nèi)，入院時(shí)血壓均高于160/100 mmHg。除外以下情況:(1)腦疝形成、腦干出血、梗阻性腦積水;(3)有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全;(4)可能是顱腦外傷、血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病或腫瘤引起的出血; (5)治療期間接受外科手術(shù)?；颊叱鲅?～35 ml，出血部位:基底節(jié)區(qū)32例，額葉3例、顳葉5例、頂葉7例、枕葉1例，其中11例破入腦室。

1．2 治療方法 患者入院后隨機(jī)分為2組，標(biāo)準(zhǔn)降壓組23例，強(qiáng)化降壓組25例，所有患者在腦出血內(nèi)科治療的同時(shí)配合靜脈降壓藥進(jìn)行血壓管理，標(biāo)準(zhǔn)降壓組在入院1 h內(nèi)將患者血壓控制在收縮壓160 mmHg，強(qiáng)化降壓組血壓控制在收縮壓140 mmHg。3周內(nèi)科治療后對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定。

1．3 評(píng)定指標(biāo) CT檢查觀察血腫是否增大或者其他部位有無(wú)新發(fā)血腫以及腦梗塞來(lái)評(píng)估是否發(fā)生急性腦血管事件。采用NIHSS評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)定結(jié)果分為:(1)顯效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%以上;(2)有效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;(3)無(wú)效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以下。

2 結(jié)果

強(qiáng)化降壓組患者腦血管事件發(fā)生與標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者比較差異有顯著性，主要體現(xiàn)在發(fā)生原血腫增大的情況較少。患者發(fā)生腦血管事件比較見表1。2組患者治療總有效率比較無(wú)顯著性差異，見表2。強(qiáng)化降壓組患者神經(jīng)功能缺失恢復(fù)較標(biāo)準(zhǔn)降壓組明顯，2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，見表3。

表1 2組患者發(fā)生腦血管事件比較

表2 2組患者療效比較

表3 2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)

表3 2組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)

注:與標(biāo)準(zhǔn)降壓組比較，*P＞0．05，△P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后標(biāo)準(zhǔn)降壓組23 18．73±5．21 13．16±6．17強(qiáng)化降壓組 25 18．95±4．19* 11．32±3．15△

3 討論

原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，合并高血壓者可達(dá)70%～80%。ICH患者發(fā)病初期病情不穩(wěn)定，應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，動(dòng)態(tài)復(fù)査頭部CT了解血腫變化情況。ICH首要治療原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡;同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止并發(fā)癥。

高血壓不僅預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高，還可促進(jìn)血腫周邊水腫等［1］。但有學(xué)者認(rèn)為［2］，在腦出血急性期降低血壓會(huì)破壞機(jī)體保護(hù)性的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，造成腦組織低灌注損傷，影響預(yù)后。把血壓降得太低，有可能帶來(lái)更多的水腫和更惡劣的結(jié)果。因此ICH急性期降壓治療仍存在爭(zhēng)議。

現(xiàn)在越來(lái)越多的證據(jù)顯示還是需要降壓的。2014歐洲以及2015美國(guó)《自發(fā)性腦出血診療指南》共同推薦控制血壓預(yù)防再出血［3-4］。中國(guó)腦血管病防治指南推薦血壓＞200/110 mmHg時(shí)可慎重平穩(wěn)降壓，將血壓維持于略高于發(fā)病前的水平或180/105 mmHg，收縮壓在170～200 mmHg或舒張壓在100～110 mmHg必要時(shí)降壓，收縮壓＜165 mmHg或舒張壓＜95 mmHg不需降壓［5］。但2010年美國(guó)《自發(fā)性腦出血診療指南》已經(jīng)建議將收縮壓150～220 mmHg的患者快速降壓在收縮壓140 mmHg的范圍［6］。對(duì)于具體血壓控制目標(biāo)也存在爭(zhēng)議。

急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT、INTERACT-2)為ICH患者早期降壓控制目標(biāo)提供了重要依據(jù)。

對(duì)于收縮壓在150～220 mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140 mmHg是安全的，并有利于改善功能預(yù)后。對(duì)于復(fù)發(fā)性腦出血的預(yù)防，推薦所有腦出血患者應(yīng)控制血壓;早期血腫擴(kuò)大為自發(fā)性腦出血患者發(fā)病后24h內(nèi)死亡或病情惡化的主要原因之一，也是生存患者致殘程度的重要影響因素［7］。自腦出血發(fā)病后立即開始控制血壓治療［4］。本研究通過(guò)對(duì)比2組患者達(dá)到不同血壓控制目標(biāo)，強(qiáng)效降壓組患者不良事件發(fā)生率明顯降低，對(duì)神經(jīng)功能保護(hù)明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組，表明控制性降壓治療可有效降低再出血的發(fā)生，而且并不影響血腫周邊的腦血流，腦灌注和血壓的改變也并不影響血腫周邊水腫擴(kuò)大。

綜上分析，早期強(qiáng)化降壓治療自發(fā)性腦出血是有益且安全的，規(guī)范ICH的診斷和治療有利于降低患者死亡率和致殘率。

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Blood pressure management for prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage

WU Ke-song，LI Boen．(Department of ICU，The Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233040，China)

Objective To investigate the effect of different managements of blood pressure target on prognosis of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage(ICH)．Methods A retrospective analysis of clinical data from 2013 to 2015 was conducted on 48 patients admitted to the ICU with spontaneous supratentorial hemorrhage．The patients were divided into a standard therapy group and an intensive therapy group according to the blood pressure management objectives．Their blood pressure was controlled in the respective level within 1 hour of admission．After 3 weeks of treatment，the patients were assessed in terms of nerve function impairment(using NIHSS rating scale)，the efficacy of the treatment and acute cerebrovascular events．Results The two groups of patients showed significant difference as for acute cerebrovascular events occurring during the treatment and neurological deficit scores after treatment．Conclusion For spontaneous cerebral hemorrhage patients，blood pressure control at the ideal level is beneficial for improving prognosis．

Intracranial hemorrhage;Acute period;Antihypertensive treatment;Prognosis

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．002

R743．34

A

1008-7044(2015)06-0521-02

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家ICH占腦卒中患者的25%～55%，而歐美國(guó)家ICH僅占腦卒中患者的10%～15%。ICH1個(gè)月死亡率髙達(dá)35%～52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，這增加了ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。為探討自發(fā)性腦出血患者血壓控制目標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)對(duì)我科2013年1月-2015年7月收治的自發(fā)性腦出血患者48例資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蚌埠233040

吳克松(1981-)，男，安徽蚌埠市人，醫(yī)師，大學(xué)。

2015-07-31)