腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)臨床分析

賈樹旺

[摘要]目的 探討腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)的原因及防范措施。方法 隨機(jī)選取2011年1月—2014年12月在該院治療的腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)患者60例，回顧性分析患者臨床資料，并分析再手術(shù)原因、方法及注意事項(xiàng)，并總結(jié)腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)的有效防范、減少并發(fā)癥的措施。結(jié)果 研究納入60例腹部手術(shù)后再手術(shù)者，20例腹腔內(nèi)感染、15例切口開裂、15例腸梗阻、6例腹腔內(nèi)出血及4例消化道出血；37例為首次上腹部手術(shù)、23例為下腹部手術(shù)；治愈56例，死亡4例，治愈率93.3%，11例再手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 腹部手術(shù)后急診再手術(shù)效果明顯，但并發(fā)癥發(fā)生率高，所以需做好首次手術(shù)，降低早期急診再手術(shù)率。

[關(guān)鍵詞]腹部手術(shù)；急診；再手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）04（b）-0062-02

Clinical Analysis of Early Emergency Reoperation After Abdominal Operation

JIA Shuwang

Department of general surgery， The second People's Hospital of Lianyungang City，Jiangsu Province，222000 China

[Abstract] Objective To investigate the causes and preventive measures of early emergency reoperation after abdominal operation.Methods Randomly selected 60 who were treated through early emergency reoperation after abdominal operation from January 2011 to December 2014.Retrospectively analysised the clinical data of the patients，and analysised the causes of reoperation，method and matters needing attention，to summarize the early emergency reoperation after abdominal operation measures of reducing the complication and effectively guard against.Results In 60 patients，20 cases were abdominal infection， 15 cases were incision cracking， 15 cases were intestinal obstruction， six cases were abdominal bleeding and four cases were gastrointestinal bleeding；37 cases were the first time to underwent upper abdominal operation，and 23 cases for lower abdominal surgery； cured 56 cases，4 deaths，the cure rate was 93.3%，and 11 cases of complications after surgery again.Conclusion The effect of early emergency reoperation after abdominal operation is obvious， but the complication occurrence rate is high， so surgery should be done well for the first time，to reduce the early emergency reoperation rate.

[Key words]Abdominal surgery；Emergency； Reoperation；Complications

腹部手術(shù)后急診早期再手術(shù)屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，且一些患者可能經(jīng)過數(shù)次手術(shù)方可痊愈。早期急診再手術(shù)的原因復(fù)雜，手術(shù)難度大，加上再手術(shù)時(shí)，患者的身體尚未完全恢復(fù)，所以再手術(shù)的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高[1]。該研究選取2011年1月—2014年12月間該院納入腹部手術(shù)早期急診再手術(shù)患者60例為研究對(duì)象，探討再手術(shù)的原因及防范，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院治療的腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)患者50例，同期共行腹部手術(shù)4 423例，再手術(shù)率為1.13%，男性38例，女性22例，年齡4個(gè)月～76歲，平均年齡（54.3±2.5）歲。

1.2 方法

回顧性分析60例患者的臨床資料，分析總結(jié)初次手術(shù)類型、再手術(shù)原因、手術(shù)間隔時(shí)間、次數(shù)，以及再手術(shù)后并發(fā)癥情況、預(yù)后等，并統(tǒng)計(jì)分析再手術(shù)原因[2]。對(duì)于腹腔內(nèi)出血者，給予縫扎止血+引流術(shù)；對(duì)于腹腔感染患者，2周后行再手術(shù)引流；對(duì)于誤診病例，給予右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)切除術(shù)或右半結(jié)腸切除術(shù)；對(duì)于膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎者，行膽道重置“T”管或單純腹腔引流；膽道損傷者術(shù)后3 d行膽總管空腔內(nèi)引流。

1.3 腹部手術(shù)種類、原因

60例腹部手術(shù)后再手術(shù)患者，包括23例胃手術(shù)、14例胰腺及腸道手術(shù)、13例小腸手術(shù)，以及6例直腸手術(shù)、3例肝脾手術(shù)及1例后腹膜巨大腫瘤手術(shù)。endprint

1.4 再手術(shù)次數(shù)、時(shí)間

腹部初次手術(shù)與急疹早期再次手術(shù)間隔2 h～2個(gè)月，腹腔內(nèi)出血伴休克間隔最長(zhǎng)為2個(gè)月，經(jīng)分析，腹腔內(nèi)出血伴休克的原因?yàn)椋弘跸職堄喔腥尽⒔?jīng)穿刺引流效果差。多次再次手術(shù)者間隔1～14 d，平均間隔（10.5±2.1）d。

2 結(jié)果

經(jīng)再手術(shù)治療，該研究 60例腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)者，治愈56例，死亡4例，治愈率為93.3%，死亡率為6.7%，其中有1例病情危重自愿放棄治療者。4例死亡患者的死亡原因，包括1例死于多臟器功能衰竭，1例死于較窄性腸梗阻，1例死于消化道大出血失血性休克，1例死于腹腔嚴(yán)重感染，均系家屬放棄治療而死亡。見表1。

手術(shù)原因方面：30例腹腔內(nèi)感染、15例手術(shù)切口開裂、8例腸梗阻、4例腹腔內(nèi)出血及3例消化道內(nèi)出血。

3 討論

在臨床治療及原因分析上，腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)原因復(fù)雜，加上患者一般是在身體未完全恢復(fù)的情況下再次進(jìn)行手術(shù)，所以再手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率與初次手術(shù)相比明顯升高。因此，為了保證手術(shù)的效果，需要高度重視早期急診再手術(shù)患者的治療[3]。

3.1 再手術(shù)前的診斷分析

腹部手術(shù)再手術(shù)之前，為了保證手術(shù)效果，應(yīng)與初次手術(shù)后癥狀、體征等進(jìn)行對(duì)比，找出其中有差別支出，尤其必須加強(qiáng)對(duì)患者腹腔內(nèi)引流物、生命體征等的監(jiān)測(cè)，如果治療需要，還可借助檢查輔助診斷；做出診斷時(shí)，鑒別初次手術(shù)后的正常反應(yīng)，避免與病變反應(yīng)相混淆[4]。

表1 腹部手術(shù)后再手術(shù)治療情況[n（%）]

手術(shù)類型 例數(shù) 再手術(shù)率（%） 治愈 死亡 有效率（%）

腹部手術(shù)

再手術(shù) 4 423

60 1.13

- -

56（93.33） -

4（6.7） -

93.3

3.2 腹部急診再手術(shù)的原因與預(yù)防措施

3.2.1 術(shù)前體檢不全面，病史詢問不詳細(xì) 該研究納入行胃癌根治術(shù)患者1例，術(shù)后，由于胃管引流出血伴休克，治療不理想，出血均來自于吻合口，但是急診探查發(fā)現(xiàn)，僅有吻合口滲血，中斷縫合止血[5]。由于術(shù)前未能詳細(xì)詢問患者病史，術(shù)后胃管出血不止，追問患者有肝炎病史，認(rèn)為可能為食管下段曲張靜脈破裂導(dǎo)致的出血，置入三腔二囊管壓迫后出血停止?；诖?，為防止再手術(shù)，術(shù)前需詳細(xì)了解患者既往病史，并給予患者全面身體檢查，必要時(shí)做輔助檢查，降低再手術(shù)率[6]。

3.2.2 操作者缺乏經(jīng)驗(yàn) 該研究的3例再手術(shù)患者行慢性膽囊炎膽囊結(jié)石術(shù)，術(shù)中見納囊萎縮，而且腹腔粘連比較多，由于操作者缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，僅行膽囊+腹腔引流部分切除，而沒有將結(jié)扎膽囊管閉塞[9]。術(shù)后1 d后，患者雙套管吸出膽汁的量逐漸增多，后因引流不暢而再手術(shù)。但是，急診早期再手術(shù)效果仍不理想，術(shù)后發(fā)生局部炎性水腫，而且出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的假性閉塞，經(jīng)抗炎治療后，炎性反應(yīng)并未完全消退，且誘發(fā)了膽漏現(xiàn)象。為此，膽囊切除術(shù)后膽囊管閉塞與否作為結(jié)扎或縫扎膽囊管的條件是不合適的，不應(yīng)作為是否性膽囊管結(jié)扎的條件，為了防止膽漏，必須將膽囊管進(jìn)行縫扎或結(jié)扎。消化道出血手術(shù)，需對(duì)做好行針對(duì)性處理，禁止盲目性大部切除術(shù)，盡可能將潰瘍切除掉，如切除潰瘍難度大，可行局部縫扎止血，以此來避免急疹早期再手術(shù)。

3.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后處理不恰當(dāng) 對(duì)于腹部手術(shù)來說，術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理對(duì)于手術(shù)的作用大致是等同的，不能忽視術(shù)后處理。該研究納入的術(shù)后切口開裂患者，均系術(shù)后處理不當(dāng)所致，且多發(fā)于老年、肝硬化及腫瘤患者[10]。術(shù)前，此類患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，對(duì)腹壁切口的愈合產(chǎn)生不良的影響，且一些患者由于咳嗽、呃逆等誘因，更易出現(xiàn)切口開裂。同時(shí)，消化道瘺是否發(fā)生，與縫合技術(shù)關(guān)系密切，同時(shí)各種并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致的組織愈合能力差，更是不可忽視的原因。為此，在行腹部手術(shù)前，必須做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備工作，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后做好各種并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，保持引流管通暢，并給予支持療法，及時(shí)處理各種不良反應(yīng)，避免延誤病情。此外，術(shù)中麻醉效果不理想、切口過小，導(dǎo)致術(shù)野暴露不充分，均對(duì)手術(shù)操作及腹腔探查產(chǎn)生影響，由于漏針而再次手術(shù)。

3.2.4 初次手術(shù)操作不規(guī)范 患者行初次腹部手術(shù)時(shí)，操作者對(duì)重要組織、重要器官血管處理不到位、不規(guī)范，術(shù)后腹腔內(nèi)出血。在本次再手術(shù)的60例患者中，5例由于重要器官結(jié)扎不當(dāng)或脫落誘發(fā)腹腔內(nèi)大出血，行腹部再手術(shù)。為此，提示應(yīng)縫扎重要血管及器官。術(shù)中，止血效果不佳而發(fā)生腹腔內(nèi)出血，多為急診腫瘤或手術(shù)患者。急診手術(shù)大部分為腹腔內(nèi)臟炎性反應(yīng)性疾病，由于病程長(zhǎng)、水腫、粘連嚴(yán)重，且組織耐受力低，徹底止血難度大。惡性腫瘤及肝硬化患者，具有不同程度的凝血障礙，特別是老年患者，由于血管彈性較大，徹底止血的難度更大[8]。因此，術(shù)中，對(duì)于分離創(chuàng)面的止血必須仔細(xì)、認(rèn)真，特別是老年腫瘤合并凝血障礙者，分離創(chuàng)面的止血更需仔細(xì)?？p合技術(shù)效果不佳也是導(dǎo)致再手術(shù)的原因之一，比如漏針、針距過寬或吻合器使用不當(dāng)，出現(xiàn)殘端或吻合口瘺。在該研究，有3例患者術(shù)后3～7 d內(nèi)發(fā)生十二指腸殘端瘺或吻合口瘺。因此，為了切實(shí)降低再手術(shù)率，術(shù)中，操作者須規(guī)范操作，并進(jìn)行協(xié)調(diào)配合，不能出現(xiàn)漏針情況，打結(jié)松緊適當(dāng)；對(duì)于使用吻合器患者，必須保證完全吻合，盡量降低再手術(shù)率。

綜上，腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)的原因包括術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后處理不當(dāng)、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏或操作不當(dāng)?shù)?，?yīng)采取有效措施避免出現(xiàn)上述情況，降低腹部手術(shù)后早期急診再手術(shù)率。

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（收稿日期：2015-01-12）endprint