兩種手術(shù)方式治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較

徐新清++元占璽

[摘要] 目的 評價(jià)雙極人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 收集2012年8月—2013年7月應(yīng)用雙極人工股骨頭置換術(shù)與AO股骨近端髓內(nèi)釘一抗螺旋刀片內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者56例。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間及Harris功能評分等方面的指標(biāo)并做比較分析。 結(jié)果 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）。股骨近端防旋髓內(nèi)針內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、切口長度均較短，出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5），但住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間上髖關(guān)節(jié)置換組優(yōu)勢更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、壓瘡、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、股骨干股骨頸骨折、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。 結(jié)論 兩種手術(shù)方式均是治療高齡患者轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的有效方法。股骨近端防旋髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療老年伴內(nèi)科基礎(chǔ)相關(guān)基礎(chǔ)疾病的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，大大提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工股骨頭置換；AO股骨近端髓內(nèi)釘一抗螺旋刀片內(nèi)固定（PFNA）；老年人

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（a）-0049-03

Comparison between two methods for treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

XU Xinqing YUAN Zhanxi

Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030024，China；2.Corresponding author：Yuan Zhanxi，the Vice President of Yangquan coalmine group general hospital，Yangquan 045000，China.

[Abstract] Objective To evaluate a reasonable treatment for unstable intertrochanteric Fractures in the elderly patients by comparing the effects of the bipolar hemiarthroplasty and the proximal femoral nail antirotation（PFNA） fixation. Methods To collect 56 patients of unstable intertrochanter fracture of femur from August 2012 to July 2013，who treated with bipolar hemiarthroplasty or PFNA fixation. Comparison was made between the two treated groups in terms of the hospital stays，the length of the incision，the blood loss during the surgery，the duration of the surgical procedure，the time for bed rest postoperatively and Harris hip score. Results The differences in Harris hip score between the two groups were not statistically significant（P> 0.05）. Compared with the PFNA fixation group，the hemiarthroplasty group experienced shorter time of the hospital stay and the bed rest postoperatively，but it had longer incision length，longer operation time，and more blood loss during the surgery .The differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）.Neither of the two groups were found coxavara， bedsore， loosening of internal fixation， fracture of femoral shaft or femoral neck， deep vein thrombosis or other complications. Conclusions Both of the two methods are proper treatment methods for the unstable intertroehanterie fractures in the senile patients. PFNA fixation has advantages of shorter operation time，less blood loss and satisfactory functional recovery for unstable intertroehanterie hip fractures in the senile patients， obviously improving the quality of life of patients.endprint

[Key words] Intertrochanteric Fractures；Bipolar hemiarthroplasty；Proximal femoral nail antirotation；Aged

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者尤其是合并骨質(zhì)疏松癥患者中發(fā)生率較高，因而成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高危人群，且多為粉碎性或不穩(wěn)定性。有研究表明[1]，手術(shù)內(nèi)固定治療運(yùn)用于伴有骨質(zhì)疏松等各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的老年患者表現(xiàn)為其對內(nèi)固定物的把持能力較差，易松動(dòng)等。但僅采取保守治療，患者又極易出現(xiàn)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡以及栓塞等并發(fā)癥，而這又是導(dǎo)致該類患者早期死亡的主要原因，即使度過危險(xiǎn)期也影響患者日后的生活能力和生存質(zhì)量。因而選擇積極有效的手術(shù)方式成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，該研究回顧性研究運(yùn)用雙極人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)（Proximal Femoral Nail-A，PFNA）兩種方法治療56例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年8月—2013年7月應(yīng)用雙極人工股骨頭置換術(shù)與AO股骨近端髓內(nèi)釘一抗螺旋刀片內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折56例。雙極人工股骨頭置換組（A組）26例，男16例，女10例；年齡70歲～87歲。摔傷所致19例，交通事故7例；均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，A2型20例，A3 型6例。PFNA內(nèi)固定組（B組）30例，男18例，女12例；年齡68歲～84歲。摔傷所致21例，交通事故9例；均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，A2型23例，A3 型7例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻。一般在入院后3～5天進(jìn)行手術(shù)。

A組側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，常規(guī)顯露髖關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊后，視骨折情況盡量保留股骨頸部。于小轉(zhuǎn)子上方1.2cm處斜形截骨，測量股骨頭大小，選擇合適人工股骨頭。保留大小轉(zhuǎn)子及其附著軟組織，保留臀中肌附著的大粗隆骨塊，清除髖臼窩內(nèi)殘留的軟組織?？梢栽谒枨讳S支撐下復(fù)位大、小粗隆骨折塊，用鋼絲穿孔捆扎固定或以張力帶固定股骨近端，以保持髖部骨性結(jié)構(gòu)的完整性和肢體的長度。確定前傾角及外展角度，按從小到大原則髓腔銼擴(kuò)髓，選擇合適的骨水泥型股骨柄假體，并確保股骨頭中心與大粗隆頂端處在同一水平線上。最后沖洗并逐層關(guān)閉切口。

B組仰臥，健肢屈髖、屈膝外展，患肢牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋10～15度糾正前傾角。常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折端，避免過度牽引和內(nèi)翻畸形。自股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端作5cm長切口，分離皮膚皮下筋膜組織，鈍性分離肌纖維確定大粗隆頂點(diǎn)，不剝離骨折斷端，閉合復(fù)位。按正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中1/3，交界處置入導(dǎo)針并透視確認(rèn)。保護(hù)軟組織，沿導(dǎo)針依次擴(kuò)髓腔，沿導(dǎo)針插人PFNA主釘，調(diào)整主釘深度，C-臂機(jī)透視下了解復(fù)位情況。在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下沿股骨頸中軸打人導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針于股骨頸正中或中下1/3，深度在股骨頭下0.5～1.0cm，側(cè)位導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)正中，深度與正位相近，頭頂距<2cm。測量旋轉(zhuǎn)刀片長度，選擇適合螺旋刀片打入，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，擰入尾帽，沖洗并逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪7～19個(gè)月，平均（10±2.5）個(gè)月。兩組術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行分析見附表。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：A組優(yōu)12例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.96%；B組優(yōu)14例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.67%。術(shù)后均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、壓瘡、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、股骨干股骨頸骨折、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。

表1 兩種手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見于老年患者的損傷，且多伴有骨質(zhì)疏松癥。有研究表明，若不及時(shí)固定且選擇穩(wěn)定固定方式，1年內(nèi)死亡發(fā)生率甚至達(dá)到15%～20%[2]。近年來手術(shù)已廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隨著內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)，手術(shù)效果也較前明顯提高，減少了并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。而采取何種內(nèi)固定方式，仍然存在諸多爭論[3]。

PFNA是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折牢靠的髓內(nèi)固定方式，它不剝離骨折端骨膜和軟組織，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，保護(hù)了骨折端生物環(huán)境。它的螺旋形刀片與股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)有著更佳的契合性，刀片在打入過程中，刀片旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)，其尖端寬大的接觸面積與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨來說更容易獲得生物力學(xué)上的穩(wěn)定性[4]。李連銘[5]觀察結(jié)果揭示PFNA特別適合不穩(wěn)定性骨折的治療，尤其適合應(yīng)用于高齡、基礎(chǔ)疾病較多的老年人。有學(xué)者對比PFNA和股骨頭置換治療不穩(wěn)定型老年粗隆間骨折的療效，揭示生存時(shí)間長的患者更適合PFNA手術(shù)治療，而且骨質(zhì)疏松并不是PFNA手術(shù)的禁忌證。

從該研究結(jié)果來看，雙極股骨頭治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折，與PFNA組對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即可獲得假體初期穩(wěn)定，能早期下地負(fù)重行走，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率。元占璽等[6]觀察研究發(fā)現(xiàn)，加長柄假體（180～220 mm）使柄的遠(yuǎn)端達(dá)到股骨有支持強(qiáng)度部分（超過70 mm）固定，能使假體達(dá)到穩(wěn)定的固定，從而患者臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少。但手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量均較大，手術(shù)時(shí)間也較長，手術(shù)過程往往需修復(fù)股骨距，部分骨折碎片需鋼絲或縫線綁定，以保持后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，操作復(fù)雜。該研究術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上兩種術(shù)式療效無明顯差異。Dong等[7]通過隨訪12～36個(gè)月，比較人工股骨頭置換與gamma釘固定治療老年轉(zhuǎn)子間骨折療效，結(jié)果在并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上二者無明顯差異。即便如此，但有報(bào)告表明，盡管人工股骨頭置換手術(shù)過程簡單，下地早，但也可能帶來假體松動(dòng)下沉、多年后有做翻修手術(shù)的可能，如果感染將是極大傷害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。endprint

綜上所述，結(jié)合本病例回顧性研究結(jié)果，對于老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用多在PFNA術(shù)使用之前，但后期臨床治療中PFNA 術(shù)因其能夠在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上以較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較短的手術(shù)時(shí)間完成手術(shù)，同時(shí)患者術(shù)后也能早期下地活動(dòng)，故治療上以PFNA術(shù)為多，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多用于股骨頭、頸部等髖部骨折患者。在這基礎(chǔ)之上，關(guān)注術(shù)后隱性失血、術(shù)后飲食及術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，能很大程度上促進(jìn)患者的康復(fù)，大大提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-12-03）endprint