替羅非班在老年急性 ST 段抬高型心肌梗死急診PCI的療效分析

何衛(wèi)斌

[摘要]目的 探討在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI） 前開(kāi)始靜脈使用鹽酸替羅非班治療老年急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者的療效和安全性。方法 入選78例老年 STEMI 患者，分為試驗(yàn)組（n=40） 和對(duì)照組（n=38）。對(duì)照組按急性心梗給予阿司匹林、氯吡格雷等常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸替羅非班治療，觀察替羅非班對(duì)患者手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)、術(shù)后30 d和60 d不良心臟事件（MACE）、出血情況。結(jié)果 術(shù)后兩組 TTIMI3級(jí)血流分級(jí)、術(shù)后30 d和60 dMACE發(fā)生率 （主要是心絞痛和再發(fā)心肌梗死率） ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而試驗(yàn)組和對(duì)照組出血并發(fā)癥無(wú)差別。（P>0.05）。結(jié)論 替羅非班能改善PCI手術(shù)前后的 TIMI 血流，有利于改善急性心梗缺血心肌的供血，同時(shí)未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]替羅非班； 心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

[中圖分類號(hào)]R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）4（b）-0126-02

Tirofiban in Emergency Percutaneous Coronary Curative Effect Analysis of Elderly Acute ST-elevation Myocardial Infarction

HE Weibin

Department of Cardiology Pingdingshan First Peoples Hospital PingDingShan467000 China

[Abstract]Objective To discuss the curative effect of tirofiban on myocardial reperfusion used before percutaneous coronary intervention（PCI） in the old patients with acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI）.Methods A total of 78 old patients acute STEMI were enrolled in the trial from Jan.2011 to Dec.2013；they were randomly divided into 2 groups：tirofiban group（n=40） and placebo group（n=38）.The control group was given aspirin and clopidogrel and other drugs，and the tirofiban group，tirofiban besides routine treatment. The influences of tirofiban on coronary blood flow，30 days mace and 60 days mace （especially angina pectoris and myocardial infarction cardiac infarction） and bleeding were observed.Results The occurrence of TIMI grade 1 flow before PCI，and occurrence of TIMI grade 3 and 2 after PCI in the tirofivan group were superior to those in the control group （P<0.05）.The comparisons in 30 days mace and 60 days mace （especially angina pectoris and myocardial infarction cardiac infarction） after PCI between two groups showed statistical differences （P<0.05）.The percentage of mild bleeding was 10.0% in the tirofiban group and 10.53% in the control group and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Tirofiban can improve TIMI flow before and after PCI and is helpful to reperfusion of ischemia myocardial，but dont increases the risk of mild bleeding.

[Key Words] Tirofiban；Myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention

在STEMI臨床治療中，阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物已常規(guī)應(yīng)用，糖蛋白受體（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替羅非班以其獨(dú)特抗血小板的作用，臨床上國(guó)產(chǎn)替羅非班已在全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院普遍使用，本文旨在探討替羅非班在老年STEM治療中的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2011年1月—2013年12月，共78例住院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)梗死相關(guān)動(dòng)脈且行急診PCI的老年STEMI患者，分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，對(duì)照組38例，其中男性32例，女性6例，年齡（66.5±6.4）歲；試驗(yàn)組40例，其中男性33例，女性 7例，年齡（65.8±5.7）歲，兩組年齡、性別、病情無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷和治療指南2010中國(guó)。排除發(fā)病時(shí)間>12 h，1個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)、外傷，出血性疾病，腦血管意外和血小板減少癥，有抗血小板藥物過(guò)敏史、感染、肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)照組予以雙抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，同時(shí)予以阿托伐他汀鈣片和低分子肝素等常規(guī)、藥物治療，然后直接行急診PCI治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，予以糖蛋白受體（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑鹽酸替羅非班（欣維靈，武漢遠(yuǎn)大）以10μg/kg 靜推，在3 min推注完畢，隨后0.15μg/（kg·min） 靜脈微量泵持續(xù)泵入36 h。

1.3 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)的判定

試驗(yàn)組和對(duì)照組行急診 PCI，支架置入術(shù)前由心內(nèi)科介入醫(yī)師判定冠脈血流情況，分為 TIMI 0～3級(jí)。支架置入術(shù)后，由心內(nèi)科介入醫(yī)師再次判斷患者冠脈血流TIMI分級(jí)。

1.4 出血的判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良的 TIMI 出血標(biāo)準(zhǔn)，將出血程度分為輕微或嚴(yán)重出血。其中輕微出血是指粘膜、牙齦出血、糞便隱血、穿刺點(diǎn)滲血等情況；嚴(yán)重出血是指血常規(guī)血紅蛋白水平下降超過(guò)3 g/L的出血或?yàn)榧t細(xì)胞壓積下降≥0.12并需要輸血，或者出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

1.5 隨訪指標(biāo)

兩組患者出院后均隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后30 d和術(shù)后6個(gè)月觀察隨訪指標(biāo)。包括：術(shù)后30 d及6個(gè)月不良心血管事件（MACE），包括：心絞痛；再次心肌梗死；心源性死亡；支架內(nèi)血栓形成。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)例數(shù)或百分率表示，率的比較采用c2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組內(nèi)和組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料

兩組基礎(chǔ)情況、一般臨床資料、病情、手術(shù)情況無(wú)明顯差異。（P均>0.05表1）。

2.2 替羅非班對(duì)STEMI患者PCI介入手術(shù)前、后TIMI血流，術(shù)后30 d及6個(gè)月不良心血管事件（MACE）及出血的情況

該研究患者在冠脈造影及介入手術(shù)前：對(duì)照組TIMI 0級(jí)血流19（50.00），試驗(yàn)組TIMI 0級(jí)血流8（20.00），兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；對(duì)照組有10（26.32）為T(mén)IMI 1級(jí)血流，而試驗(yàn)組有20（50.00）為T(mén)IMI 1級(jí)血流，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在介入手術(shù)后：對(duì)照組TIMI 2級(jí)血流為10（26.32），試驗(yàn)組2級(jí)血流為2（5.00）；對(duì)照組3級(jí)血流23（60.53），試驗(yàn)組3級(jí)血流36（90.00），顯而易見(jiàn)介入術(shù)后兩組TIMI 2級(jí)、3級(jí)發(fā)生率的均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05）；對(duì)照組和試驗(yàn)組的患者根據(jù)改良的TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)分類，對(duì)照組患者4（10.53）例輕微出血：包括粘膜出血、牙齦出血、糞便隱血、穿刺點(diǎn)滲血等；對(duì)照組和試驗(yàn)組患者均無(wú)嚴(yán)重出血，有4（10.00）例輕微出血。兩組輕微出血發(fā)生率比較無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），表2、表3。

表2 術(shù)前TIMI血流[n（%）]

組別 TIMI3級(jí) TIMI2級(jí) TIMI 1級(jí) TIMI0級(jí) TIMI 0

級(jí)血流

試驗(yàn)組（n=40） 4（10.00） 8（20.00） 20（50.00） 8（20.00） 8（20.00）

對(duì)照組（n=38） 2（5.26） 7（18.42） 10（26.32） 19（50.00） 19（50.00）

P值 0.591 0.780 0.029 0.014 0.014

表3 術(shù)后TIMI血流[n（%）]

項(xiàng)目（術(shù)后TIMI

血流[n（%）]） TIMI3級(jí) TIMI 2級(jí) TIMI 1級(jí) TIMI 0級(jí) TIMI 0

級(jí)血流

試驗(yàn)組（n=40） 36（90.00） 2（5.00） 2（5.00） 0 0（0）

對(duì)照組（n=38） 23（60.53） 10（26.32） 5（13.15） 0 0（0）

P值 0.003 0.012 0.089 - -

術(shù)后30d試驗(yàn)組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（5.0vs 15.8，P<0.05），主要是體現(xiàn)在患者心絞痛發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），試驗(yàn)組患者發(fā)生1例心絞痛而對(duì)照組發(fā)生3例心絞痛（2.5vs 10.6%，P<0.05）；試驗(yàn)組患者未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，而對(duì)照組患者發(fā)生1例支架內(nèi)血栓形成，兩組之間無(wú)顯著差異性。術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者M(jìn)ACE發(fā)生率同樣顯著低于對(duì)照組（10.0% vs 28.93%，P<0.05），除同樣的心絞痛發(fā)生率較低外（7.5% vs 15.78%，P<0.05），試驗(yàn)組患者再發(fā)心肌梗死率也遠(yuǎn)低于對(duì)照組（2.5% vs 13.15%，P<0.05）；試驗(yàn)組未再發(fā)生心源性死亡和支架內(nèi)血栓，對(duì)照組發(fā)生再次心源性死亡1例和支架內(nèi)血栓0例，兩組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表4。

3 討論

在本文章中對(duì)照組TIMI 0、TIMI 1級(jí)血流和試驗(yàn)組比較，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；在介入手術(shù)后：對(duì)照組TIMI 2級(jí)血流、3級(jí)血流和試驗(yàn)組比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05），提示在介入手術(shù)前使用鹽酸替羅非班能提高老年STEMI介入手術(shù)后缺血心肌的供血，提高介入手術(shù)后 患者TIMI 3級(jí)血流的比率，國(guó)內(nèi)許多研究已予以報(bào)道[1-3]。替羅非班不僅可以改善老年STEMI介入手術(shù)前冠脈血液循環(huán)，而且可以提高PCI術(shù)后 TIMI血流分級(jí)，增加病變血管引起缺血心肌的供血。國(guó)外多中心研究[4]也說(shuō)明應(yīng)用阿斯匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物，靜脈聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和替羅非班的介入手術(shù)治療患者冠脈供血較對(duì)照組明顯增加，兩組介入手術(shù)后復(fù)合缺血事件沒(méi)有明顯差異。

在STEMI患者術(shù)前及術(shù)后予以阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物治療已成為心內(nèi)介入的常規(guī)用藥，但其抑制血小板作用在有些患者術(shù)前和術(shù)后心血管事件仍有發(fā)生，結(jié)果不盡人意。而血小板糖蛋白（GP）Ⅱh/Ⅲa受體拮抗劑以其獨(dú)特抗血小板作用，能有效改善缺血心肌的供血，國(guó)內(nèi)外有大量臨床研究表明其能明顯減少急性心肌梗死（AMI）患者隨訪期間主要不良心臟事件（MACE），提高PCI成功率[5-6]。在本文當(dāng)中，術(shù)后30d試驗(yàn)組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（5.0%vs 15.8，P<0.05），主要是體現(xiàn)在患者心絞痛發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），試驗(yàn)組患者發(fā)生1例心絞痛而對(duì)照組發(fā)生3例心絞痛（2.5%vs 10.6%，P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者M(jìn)ACE發(fā)生率同樣顯著低于對(duì)照組（10.0% vs 28.93%，P<0.05），除同樣的心絞痛發(fā)生率較低外（7.5% vs15.78%，P<0.05），試驗(yàn)組患者再發(fā)心肌梗死率也遠(yuǎn)低于對(duì)照組（2.5% vs13.15%，P<0.05）。

在RESTORE等研究中替羅非班組術(shù)后6個(gè)月主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也比對(duì)照組低[7]。這些結(jié)果充分支持替羅非班的在介入手術(shù)中及老年STEMI中應(yīng)用。雖然替羅非班能進(jìn)一步改善缺血心肌供血，降低介入手術(shù)后復(fù)合缺血事件發(fā)生率，但是仍然有些研究中說(shuō)明出血并發(fā)癥有所增高[8]。Labinaz等[9]的一篇薈萃分析則表明應(yīng)用中劑量鹽酸替羅非班不會(huì)增加STEMI介入術(shù)后患者嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，但輕微出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加。在本文中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用替羅非班的對(duì)照組患者輕微出血包括粘膜出血、牙齦出血、糞便隱血、穿刺點(diǎn)滲血及嚴(yán)重出血與試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有明顯差異性，我們分析該結(jié)果與使用的劑量和持續(xù)時(shí)間可能有關(guān)，在STEMI介入手術(shù)中替羅非班的使用是相對(duì)安全的[10-14]。在我們的結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)在老年STEMI術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板藥物，聯(lián)用低分子肝素及持續(xù)靜脈泵入替羅非班能明顯降低介入手術(shù)后的心血管事件，沒(méi)有增加輕微、嚴(yán)重出血事件并發(fā)癥，其在介入手術(shù)治療中的療效和安全性是可靠的。通過(guò)以上結(jié)果表明在老年STEMI介入手術(shù)治療的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可以進(jìn)一步抗血小板聚集，防止老年STEMI中冠狀動(dòng)脈病變血管血小板血栓的形成，從而減少缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生率。事實(shí)上許多開(kāi)展介入手術(shù)的醫(yī)院在STEMI介入手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替羅非班已越來(lái)越廣泛。

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（收稿日期：2015-01-07）