肝膽管結(jié)石病的彩超診斷價值及鑒別診斷分析

侯飛

[摘要] 目的 探究肝膽管結(jié)石病的彩超診斷價值及鑒別診斷分析。方法 對2012年2月—2014年2月期間該院收治的52例肝膽管結(jié)石患者行彩超診斷的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 52例患者肝膽管結(jié)石大小為0.3～3.2 cm，以位于肝左葉居多，占67.3%（35/52），與肝右葉分布率及左右肝內(nèi)膽管結(jié)石分布率比較，結(jié)石分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2分別為18.73和39.43，P<0.05。其聲像圖表現(xiàn)為沿左右肝內(nèi)膽管走行呈簇狀分布，可見多發(fā)泥沙樣結(jié)石呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規(guī)則分布的高、強回聲，后方大多伴明顯聲影，近端肝內(nèi)膽管擴張至0.5～2.1 cm，與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”。病灶部位血流顯像中可見，門靜脈及肝動脈血流顯像均清晰者46例（占88.5%）。結(jié)論 彩超檢查是肝膽管結(jié)石病重要的診斷手段，在超聲下多角度、多切面掃查，并利用門靜脈血流動力學(xué)信息，可準(zhǔn)確判斷及鑒別。

[關(guān)鍵詞] 肝膽管結(jié)石病；彩超；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號] R445.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0185-03

肝膽管結(jié)石是臨床常見膽系結(jié)石之一，基層醫(yī)院常采用超聲進行診斷，但該癥與肝內(nèi)鈣化灶、膽管積氣等疾病的臨床表現(xiàn)及聲像學(xué)特征相似，致使臨床診斷分歧較大，增加診斷難度，不利于制定合理的治療方案[1]。為此該研究將對2012年2月—2014年2月期間該院收治的52例肝膽管結(jié)石患者行彩超診斷的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步總結(jié)其超聲特征，并對其他疾病加以鑒別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的52例肝膽管結(jié)石病患者，均經(jīng)手術(shù)結(jié)構(gòu)及內(nèi)窺鏡逆行膽管造影確診，其中男32例，女20例；年齡23～62歲，平均（41.5±2.4）歲；臨床表現(xiàn)均有不同程度膽絞痛，患側(cè)肝區(qū)及下胸部持續(xù)性脹痛，且放射至背肩部，并發(fā)黃疸7例，發(fā)熱8例。體格檢查有明顯的肝區(qū)壓痛、叩擊痛，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛；實驗室檢查：直接膽紅素水平均不同程度升高，血白細胞計數(shù)增高15例，血清轉(zhuǎn)氨酶增高14例。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)采用飛利浦HD11超聲診斷儀進行診斷，探頭頻率設(shè)置為2.0～5.0 MHz，具體操作方法如下：檢查前叮囑患者禁食禁水保持空腹6～12 h，檢查時協(xié)助患者先取仰臥位，探頭橫置于劍突下，行常規(guī)肝膽掃查，可從不同方位、不同角度對肝區(qū)進行多切面滑行掃查，著重觀察沿肝內(nèi)膽管內(nèi)徑走向行橫切、縱切、斜切，同時，觀察記錄管壁回聲及肝內(nèi)膽管腔內(nèi)回聲的情況，及病灶部位彩色血流圖像。同時，叮囑患者適時更換體位，以充分顯示膽囊及肝外膽管和胰腺長軸切面，典型圖像凍結(jié)并存圖。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，并采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肝膽管結(jié)石病情況

該組病例均經(jīng)手術(shù)證實或經(jīng)膽管造影術(shù)及胰膽管造影術(shù)確診。經(jīng)彩超檢查，肝膽管結(jié)石大小為0.3～3.2 cm。位于肝左葉35例（67.3 %），其中左外葉28例，左內(nèi)葉7例；位于肝右葉13例（25.0%），其中右后葉8例，右前葉4例，前后葉均有1例；位于左右肝內(nèi)膽管結(jié)石4例（7.7%）。肝左葉分布率明顯高于肝右葉分布率及左右肝內(nèi)膽管結(jié)石分布率，結(jié)石分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2分別為18.73和39.43，P均<0.05。

2.2 聲像及血流顯像特征

52例患者經(jīng)彩超診斷，其典型聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)沿左右肝內(nèi)膽管走行，且依附于膽管呈簇狀或柱狀分布特點，可見多發(fā)泥沙樣結(jié)石呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規(guī)則的高、強回聲，透聲差，后方大多伴明顯聲影；近端肝內(nèi)膽管因結(jié)石阻塞，致使其擴張至0.5～2.1 cm，與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”，可見膽管壁高回聲及帶狀低回聲、無回聲帶或暈環(huán)，肝外膽管可見輕度擴張。

有35例肝內(nèi)合并膽汁淤積或炎癥感染者，在肝區(qū)強回聲周圍有寬窄不等的液性暗區(qū)，受累肝葉、段的肝組織回聲粗糙，肝臟腫大，肝實質(zhì)粗大不均，其中有4例左肝體積萎縮；有7例結(jié)石周圍無膽汁，結(jié)石在肝實質(zhì)中顯示為邊界清楚的強光團，并伴有聲影。

病灶部位血流顯像中可見，門靜脈及肝動脈血流顯像均清晰者46例（88.5%），顯像均不清晰者6例（11.5%），顯像均不清晰者經(jīng)病理診斷為肝重度纖維化。

3 討論

肝膽管結(jié)石病通常是指左右肝管匯合部以上的膽管內(nèi)結(jié)石，多為膽色素結(jié)石或混合型結(jié)石，形狀不規(guī)則，質(zhì)軟易碎，好發(fā)于左肝管或左右肝管匯合部，常伴有肝膽管狹窄。該癥的致病因素較復(fù)雜，多因肝內(nèi)膽管生理特征所致，因該處膽管彎曲度較大，導(dǎo)致膽汁在膽管內(nèi)的流動速度減緩或排泄通不暢，進而潴留淤積于肝內(nèi)膽管形成結(jié)石，另有部分患者是由于自身合并膽管炎，病情反復(fù)發(fā)作，致使局部膽管狹窄，膽汁引流、排泄不暢淤積而形成結(jié)石[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起梗阻和炎性感染，使梗阻部位形成不同程度膽管擴張，并因結(jié)石嵌頓導(dǎo)致伴行的肝動脈及門靜脈血供減少，引起結(jié)石所在肝葉、肝膽管以下的肝實質(zhì)發(fā)生萎縮、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，同時，因結(jié)石和炎癥長期慢性刺激，可引起肝內(nèi)膽管局部癌變，為此早期明確臨床診斷，對治療方案制定和改善臨床預(yù)后有重要的臨床價值[3]。

目前，超聲是肝膽管結(jié)石的首選診斷方法，因其肝臟為超聲檢查提供一個良好的聲窗，進而有助于獲得良好的肝膽管結(jié)石超聲顯像效果，且超聲檢查安全無創(chuàng)，可多次重復(fù)檢查，同時針對敏感性及特異性均在90.0%以上，并可定性診斷，明確結(jié)石分布，估測結(jié)石大小及肝內(nèi)膽管是否擴張，另外，可在二維超聲檢查基礎(chǔ)上，通過彩超以一種無創(chuàng)性的診斷措施，觀察門靜脈及肝動脈血流顯像情況，為臨床提供相關(guān)血流動力學(xué)信息，進一步為明確臨床診斷提供重要依據(jù)[4]。

該研究中，對52例肝膽管結(jié)石病患者行彩超診斷，其聲像特征表現(xiàn)為：（1）結(jié)石多位于肝左葉，以多發(fā)為主，占67.3%，并且于肝內(nèi)沿著膽管走行分布，呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規(guī)則的高、強回聲，其后方伴聲影；（2）結(jié)石阻塞部位以上膽管近端不同程度擴張，與相應(yīng)門靜脈形成“平行管征”，本文研究結(jié)果顯示，近端肝內(nèi)膽管因結(jié)石阻塞，致使其擴張至0.5～2.1 cm；（3）結(jié)石梗阻所在肝段、葉所存在的膽汁淤積或炎癥感染，可引起肝內(nèi)損害，該研究檢出4例左肝實質(zhì)體積縮??；（4）檢出7例結(jié)石周圍無膽汁淤積者，于肝實質(zhì)內(nèi)可見邊界清晰的強光團及聲影，膽管壁界限不清晰；（5）經(jīng)彩超可清晰顯示門靜脈和肝內(nèi)膽管，尤其是對門靜脈顯示和判斷較為敏感，特異性較強，門靜脈顯示為彩色血流信號充盈的管狀回聲，壁回聲較厚，回聲較強，且與門靜脈主干及主要分支相連，而膽管顯示為無血流信號充盈的管狀無回聲區(qū)，管壁較厚，回聲較強，與血流信號充盈的門靜脈伴行貼近，臨床可據(jù)此對肝膽管結(jié)石所在的膽管、近端膽管及相應(yīng)伴行的門靜脈的判斷更為準(zhǔn)確。研究結(jié)果顯示，有46例門靜脈及肝動脈的血流顯像均清晰，另有6例門靜脈及肝動脈血流顯像均不清晰，術(shù)后病理檢查為肝重度纖維化，分析是肝膽管從炎性增生、不典型增生至癌變過程中病變部位血管病理變化過程的反應(yīng)。

據(jù)孫云波相關(guān)研究結(jié)果顯示[5]，對50例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)超聲確診46例，診斷符合率92.0%，超聲表現(xiàn)為均在肝內(nèi)沿肝內(nèi)膽管走行分布斑點狀及團塊狀的高強回聲，且其后伴干凈聲影；位于肝左葉居多，占73.9%（34/46），其中有41例結(jié)石周圍有“雙線征”膽管壁高回聲及帶狀低回聲、無回聲或暈環(huán)，近端膽管呈擴張狀，經(jīng)超聲確診的46例均見相應(yīng)門靜脈伴行貼近，但有4例因結(jié)石呈中等回聲，且周圍無明顯帶狀低回聲，近端無膽管擴張不明顯，壁回聲不明顯而誤診為肝內(nèi)鈣化灶。上述研究與該文研究結(jié)果均提示，彩超能直觀顯示肝膽管結(jié)石的聲像，并可顯示結(jié)石部位、肝內(nèi)膽管及相應(yīng)門靜脈的血流顯像信號，對診斷肝膽管結(jié)石病可提供有價值的診斷信息，但仍需與肝內(nèi)鈣化灶、肝內(nèi)膽管積氣等癥加以鑒別，以提高臨床診斷率。

為進一步明確肝膽管結(jié)石病的臨床診斷，研究者認為需提高與肝內(nèi)鈣化灶、肝內(nèi)膽管積氣、膽管癌、慢性膽管炎等疾病的鑒別診斷，其中（1）肝內(nèi)鈣化灶是肝實質(zhì)的非特異性鈣化，多因各種肝臟慢性炎癥、寄生蟲病、肝外傷、血腫等病灶已趨于穩(wěn)定或痊愈而形成的鈣化性瘢痕或鈣化灶，患者大多無自覺癥狀，通常無需治療，然而肝內(nèi)鈣化灶可表現(xiàn)與肝膽管結(jié)石相似的強回聲團及聲影，常造成臨床誤診，因此需加強與肝內(nèi)鈣化灶的鑒別[6]。肝內(nèi)鈣化灶可出現(xiàn)在肝內(nèi)任何位置，以肝右葉居多，可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不同，大小各異；其聲像圖大多表現(xiàn)為肝內(nèi)斑點狀、團狀、帶狀高、強回聲，部分后伴聲影，多發(fā)時可呈串珠樣分布，多角度選擇探頭可見顆粒樣強光團沿管壁局限性分布；與肝內(nèi)膽管走行無關(guān)，若與肝膽管走行一致，則多呈等號樣或線條樣強回聲，周圍無膽管壁回聲及帶狀低回聲，亦無回聲或暈環(huán)，且無肝膽管擴張，無周圍膽汁淤積聲像圖，大多未伴行相應(yīng)門靜脈；鈣化灶形態(tài)穩(wěn)定，周圍肝組織正常，隨訪復(fù)查無明顯變化，不隨時間變化而發(fā)生改變[7]。（2）肝內(nèi)膽管積氣常難與結(jié)石鑒別，該癥患者大多都有膽道手術(shù)史或Oddi氏括約肌松弛，及膽道產(chǎn)氣菌感染，其聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)可見斑點或小光團高、強回聲，且沿膽管走行分布，因而易與肝膽管結(jié)石混淆，但膽道內(nèi)積氣常與膽管壁分界不清，常為緊貼肝內(nèi)膽管前壁，強光點可隨體位改變或呼吸運動而發(fā)生游走竄移，同時，強光點的后方聲影邊界模糊，常伴有多重回聲偽像，呈彗星尾征；且若行彩超連續(xù)動態(tài)觀察，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管積氣在超聲下的分布、形態(tài)及數(shù)量可發(fā)生變化，且肝膽管擴張不明顯，病變管腔內(nèi)徑一般在0.2～0.4 cm[8]。（3）膽管癌可在肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上發(fā)展而成，均可引起膽道擴張和部分肝組織萎縮，且部分腫塊內(nèi)或周邊可見團狀強回聲，其后方有明顯聲影，因而其聲像表現(xiàn)常與肝膽管結(jié)石相混淆，但膽管癌引起的膽道擴張程度與結(jié)石梗阻部位不相符，肝內(nèi)膽管癌可引起三級膽管及末端膽管較嚴重的擴張，且經(jīng)彩超診斷膽管癌大部分病灶內(nèi)呈彌漫型血流信號，少數(shù)可見分支狀血流信號，病灶內(nèi)門靜脈彩超的血流信號變細、血流顯像不清晰，甚至是血流顯像消失等異?，F(xiàn)象，常是癌變或癌前病變的重要征象之一[9]。（4）慢性膽管炎的超聲圖像呈散在的等號狀強回聲，后方無聲影，且膽管無擴張，較易與肝膽管結(jié)石鑒別診斷。（5）正常肝圓韌帶的橫斷面或斜斷面均表現(xiàn)為團塊狀或柱狀強回聲，且伴有聲影，但行縱切斷面掃查時，可見自門靜脈左支矢狀部前下方向腹壁走行的強回聲帶，周圍無管壁及膽汁回聲區(qū)，易與肝膽管結(jié)石鑒別[10]。（6）血管壁纖維組織增生、肝內(nèi)小血管瘤等肝內(nèi)軟組織的聲像圖與個別肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石的聲像均可呈現(xiàn)條狀或圓形光帶，但肝內(nèi)軟組織的強回聲光團后方無聲影，亦無肝內(nèi)膽管擴張，且未與門靜脈呈“平行管征”，易與肝膽管結(jié)石鑒別。

綜上所述，彩超檢查是肝膽管結(jié)石病重要的診斷手段，經(jīng)超聲多角度、多切面掃查，并結(jié)合門靜脈血流動力學(xué)信息，可準(zhǔn)確判斷及鑒別，對下一步臨床治療方案的制定提供可靠依據(jù)，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[參考文獻]

[1] 嚴涵.肝內(nèi)膽管積氣臨床超聲診斷與鑒別診斷價值分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（18）：459.

[2] 羅開琴，鄧仕軍，孫青.實時超聲顯像對肝外膽管結(jié)石診斷的應(yīng)用價值[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（5）：123-124.

[3] 陸輝，王育林，趙寶志.二維超聲在肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)鈣化灶診斷中的應(yīng)用[J].中國臨床研究，2013，26（2）：170.

[4] 李先中，陸銳明，寧儉，等.肝膽管結(jié)石的診治進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2014，10（1）：55-56.

[5] 孫云波.彩色多普勒超聲在肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（1）：71-72.

[6] 沈先鋒，梅小溪，胡軍，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌30例診治分析[J].肝膽外科雜志，2013，21（1）：31-33.

[7] 高素勤，孫志勇.彩色超聲在肝膽管結(jié)石病中的診斷分析[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2014，11（4）：34-34，36.

[8] 喬玲玲.超聲在膽道系統(tǒng)結(jié)石診斷中的應(yīng)用36例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（2）：406-407.

[9] 成偉，彭創(chuàng)，蔣波，等.肝膽管結(jié)石診斷模式的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（9）：87-89.

[10] 鄭亞新.肝膽管結(jié)石病的診斷和治療[J].上海醫(yī)藥，2012，10（22）：15-18.

（收稿日期：2014-10-5）