開顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血中的比較應(yīng)用

張祎++++++白淮++++++蔣廣元

[摘要] 目的 探討開顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血的臨床運用效果。方法 將2012年9月—2014年9月該院收治的58例高血壓腦出血患者分為A組與B組，B組采用開顱血腫清除術(shù)治療，A組采用鉆孔引流術(shù)治療。比較兩種術(shù)式的臨床效果。結(jié)果 A組血腫清除率≥80% 27例，B組血腫清除率≥80% 27例，兩組血腫清除情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后ADL評分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）均顯著優(yōu)于治療前（55.3±4.2）、（55.9±4.3）（P<0.05），但A、B兩組治療后ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 開顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血治療中臨床差異不大，應(yīng)根據(jù)患者的自身病情來確定個體化的治療方案，提高患者的日常生活能力。

[關(guān)鍵詞] 開顱血腫清除術(shù)；鉆孔引流術(shù)；高血壓；腦出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0064-02

高血壓腦出血為臨床常見非創(chuàng)傷性腦血管病之一，病死率、致殘率高[1]?；颊咭蜓獕荷咭鹉X血管破裂，腦實質(zhì)內(nèi)出血，短時間內(nèi)出現(xiàn)顯著臨床癥狀，部分患者因急性血腫占位、出血造成對腦組織的損傷[2]。臨床多采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)等[3]。為探討不同手術(shù)方式在高血壓腦出血中的治療效果，該研究選擇該院2012年9月—2014年9月收治的58例高血壓腦出血患者為研究對象，分別給予開顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者58例，為該院收治的高血壓患者。所有患者入院均出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、意識障礙，偏癱、失語及肢體麻木等神經(jīng)功能障礙。經(jīng)頭顱CT、MRI等確診為腦出血，符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制度的關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。格拉斯哥（GCS）評分≥6分。根據(jù)患者的出血量分為A組與B組，每組各29例，出血量<50 mL納入A組，出血量≥50 mL納入B組。A組29例患者采用鉆孔引流術(shù)，出血為30～48 mL，平均出血量為（40.2±4.7）mL，年齡58～84歲，平均年齡（69.7±6.9）歲，男18例，女11例。病史5～21年。B組29例患者采用開顱血腫清除術(shù)，出血為50～150 mL，平均出血量為（98.1±26.7）mL，年齡60～85歲，平均年齡（70.4±6.2）歲，男19例，女10例。病史4～20年。兩組患者年齡、病史等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 治療方法

A組采用鉆孔引流術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前CT檢查提示的血腫腔部位，以血腫最大層面與頭皮距離最近處做為穿刺靶點，盡量避開功能區(qū)及重要神經(jīng)、血管。局麻下行顱骨鉆孔，用穿刺針穿刺血腫，進(jìn)入血腫腔中心后拔除針芯。然后用注射器抽吸血腫，術(shù)后常規(guī)留置引流管，由引流管向血腫腔注入尿激酶，1～2次/d，1萬～2萬U/次。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫清除率達(dá)80%～90%后拔除引流管。

B組采用開顱血腫清除術(shù)治療。氣管插管全麻后，做患側(cè)顳部馬蹄形切口，常規(guī)開顱。于非功能區(qū)切開腦組織，分開腦白質(zhì)深入血腫腔。然后在可控吸引器下清除腦內(nèi)血腫，術(shù)后血腫殘腔放置引流管，引流24～48 h后拔除。

1.3 療效觀察

觀察2組的療效、血腫清除及術(shù)后半年隨訪情況，采用日常生活活動量表（ADL）評價生活質(zhì)量改善情況[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

所有臨床數(shù)據(jù)均錄入SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組血腫清除率

兩組血腫清除情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組血腫清除率比較[n（%）]

2.2 兩組日常生活能力恢復(fù)情況比較

兩組治療前ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后ADL評分均顯著優(yōu)于治療前（P<0.05），但A、B兩組治療后ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組日常生活能力恢復(fù)情況比較（ADL評分）（x±s）

3 討論

高血壓腦出血為臨床常見病之一，危害程度高，是導(dǎo)致心腦血管疾病患者死亡的重要原因?；颊咝用}管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維變性、局灶性出血等病理改變，血管壁強度減弱。在情緒激動，過度勞累等條件下血壓劇烈升高，最終導(dǎo)致病變的腦血管發(fā)生破裂出血[6-8]。多見于豆紋動脈，其次為丘腦穿通動脈，丘腦膝狀動脈、脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。臨床多采用手術(shù)治療，各種手術(shù)治療方式均有其適應(yīng)癥及優(yōu)劣勢。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥為保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。該組根據(jù)患者術(shù)前意識情況，血腫大小，出血部位、年齡、全身情況等綜合評估。對于出血量多的患者，行開顱血腫清除術(shù)可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，從而減少死亡率，提高患者生活質(zhì)量。對于年齡較大，機體抵抗力低下，應(yīng)激能力差的患者，給予鉆孔引流術(shù)可顯著減少對腦組織的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

對于合適的手術(shù)時機選擇，目前臨床尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。部分學(xué)者主張在血腫形成6 h內(nèi)手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為在血腫形成6 h內(nèi)手術(shù)止血困難而應(yīng)選擇血腫形成6～24 h之間。該組在仔細(xì)觀察患者病情變化后，在有明確手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，及早給予手術(shù)治療，利于徹底止血及搶救患者生命、提高生活質(zhì)量。

該研究所采用的兩種術(shù)式各自有其優(yōu)缺點，開顱手術(shù)可在直視下止血，術(shù)中減壓充分，血腫清除徹底，可同時行去骨瓣減壓。對病情嚴(yán)重的患者搶救成功率較高，適用于高血壓腦出血早期出血部位淺、血腫較大，中線移位明顯，昏迷呈進(jìn)行性加重的患者。鉆孔引流術(shù)對患者創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，更易于被年老體弱的老年患者接受。但該術(shù)式無法一次徹底清除血腫，減壓止血效果也不理想，發(fā)生再出血風(fēng)險也相對較大。A組、B組血腫清除率≥80%以上比例均為93.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后ADL評分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）顯著優(yōu)于治療前（55.3±4.2）、（55.9±4.3），但A組、B組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種治療方法臨床效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李澤等[13]比較了鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血患者中的治療效果，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法總體上對高血壓腦出血患者預(yù)后影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對出血量低于50 mL的患者而言，開顱血腫清除術(shù)遠(yuǎn)期療效較鉆孔穿刺血腫引流術(shù)好。提示按病情分級，結(jié)合出血量制定個性化治療方案，可提高療效，降低病死率、致殘率，與該研究研究結(jié)論一致。

綜上所述，根據(jù)患者病情、血腫大小、部位等綜合情況，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下，選擇開顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血可獲得良好預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lin B， Yang H， Cui M， et al. Surgicel application in intracranial hemorrhage surgery contributed to giant-cell granuloma in a patient with hypertension： case report and review of the literature[J]. World J Surg Oncol，2014（12）：101.

[2] 張文德，吳勤奮，郭懷榮，等.鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（2）：163-164.

[3] Ohtani S， Shimizu K， Asari M， et al. Brain stem hemorrhage due to cerebral amyloid angiopathy： the autopsy of a patient with Alzheimer's disease at a young age[J]. Leg Med Tokyo，2014，16（2）：98-101.

[4] 羅偉，譚必統(tǒng)，劉亞坤.鉆孔引流與開顱血腫清除術(shù)治療中等量高血壓腦出血療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（5）：662-663.

[5] 梁照平.鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效對比分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（30）：259-260.

[6] Wei P， You C， Jin H， et al. Correlation between serum IL-1beta levels and cerebral edema extent in a hypertensive intracerebral hemorrhage rat model[J]. Neurol Res，2014，36（2）：170-5.

[7] 張永兵.顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（29）：70-71.

[8] Sheth SA， Hausrath D， Numis AL， et al. Intraoperative rerupture during surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage is not associated with an increased risk of vasospasm[J].J Neurosurg，2014，120（2）：409-14.

[9] 李澤，閆峰，張志銀，等.鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血療效觀察[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（3）：260-261.

（收稿日期：2014-10-16）