肋軟骨隆鼻術(shù)后變形的處理

齊彥文， 王靜怡， 陳 波， 馬海歡， 路 會(huì)， 曾 高

鼻部整形

肋軟骨隆鼻術(shù)后變形的處理

齊彥文， 王靜怡， 陳 波， 馬海歡， 路 會(huì)， 曾 高

目的 探討肋軟骨隆鼻術(shù)后軟骨變形的處理新方法及臨床效果。方法 自2010年1月至2014年1月，對(duì)因肋軟骨隆鼻術(shù)后軟骨變形來我院就診的37例患者，采用肋軟骨切斷法矯正軟骨形態(tài)。將變形的肋軟骨切斷成5、6個(gè)小塊，并按照切斷前的順序排列，使用可吸收縫線將其縫合固定，形成多個(gè)“關(guān)節(jié)”樣結(jié)構(gòu)。將處理過的肋軟骨重新植入鼻背腔隙。結(jié)果 本組共37例患者，術(shù)后隨訪3～51個(gè)月，1例術(shù)后出現(xiàn)鼻根部上翹，修復(fù)后效果滿意，其余未出現(xiàn)明顯變形及移位，外形滿意。結(jié)論 肋軟骨切斷法用于矯正肋軟骨隆鼻術(shù)后的變形，效果確切，操作簡便，適于在臨床推廣。

肋軟骨隆鼻術(shù)； 肋軟骨切斷法； 肋軟骨變形

隆鼻手術(shù)歷史悠久，是面部整形手術(shù)中極為重要的一部分。國內(nèi)外學(xué)者通過大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，自體軟骨組織是目前最受歡迎的隆鼻材料[1]。盡管如此，自體肋軟骨應(yīng)用于隆鼻手術(shù)，依然面臨著術(shù)后出現(xiàn)感染、吸收、假體邊緣明顯、支架折斷、扭曲變形、移位等問題[1-2]，其中最為常見并且對(duì)術(shù)后外形影響最大的，則是肋軟骨的變形[3]。自2010年1月至2014年1月，筆者針對(duì)肋軟骨隆鼻術(shù)后變形的問題，在臨床工作中進(jìn)行了探索及總結(jié)，形成了一套獨(dú)特的矯正肋軟骨術(shù)后變形的處理辦法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共37例患者。男性12例，女性25例；年齡19～48歲，平均28歲。身體、心里健康狀況均良好。單純性鞍鼻7例，鼻背低平6例，隆鼻術(shù)后重修16例，歪鼻8例。

2 手術(shù)方法

鼻部取鼻小柱倒“V”形切口或原手術(shù)切口，延至兩側(cè)鼻翼緣，鼻背腔隙充分剝離，取出變形的肋軟骨。將肋軟骨垂直于長軸方向，切斷成5、6個(gè)小塊，用電鉆鉆針在每塊軟骨小塊上打2～4個(gè)孔。將軟骨小塊按照切斷前的順序排列，使用5-0可吸收縫線穿過小孔，重新將軟骨小塊縫合固定，形成多個(gè)“關(guān)節(jié)”樣結(jié)構(gòu)。將處理過的肋軟骨用稀碘伏浸泡后，再次植入鼻背腔隙內(nèi)，如外形滿意，關(guān)閉切口。鼻部用石膏外固定1周，傷口7 d拆線。

3 結(jié)果

本組共37例患者。術(shù)后隨訪3～51個(gè)月，其中1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)鼻根部上翹，術(shù)后6個(gè)月取出肋軟骨假體重修，石膏塑形3周；修復(fù)后13個(gè)月，效果滿意，其余未出現(xiàn)明顯變形及移位，外形滿意。

4 典型病例

患者男性，32歲，因外傷后歪鼻畸形以及鞍鼻入院手術(shù)治療(圖1a,b)。完善術(shù)前常規(guī)檢查后，于2012年7月，在全身麻醉下行歪鼻矯正術(shù)以及肋軟骨隆鼻術(shù)。術(shù)中對(duì)肋軟骨進(jìn)行預(yù)防變形的處理，用10號(hào)刀片在其腹側(cè)面分別沿橫軸及縱軸方向?qū)浌沁M(jìn)行淺切開，切斷軟骨表面最易導(dǎo)致變形的部分，松解內(nèi)在張力，以減少軟骨組織術(shù)后變形的發(fā)生。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，拆線出院時(shí)，鼻部外形滿意。術(shù)后1個(gè)月，患者發(fā)現(xiàn)鼻根部可見植入物輪廓明顯，頂端翹起，外形欠佳(圖1c,d)。于2013年3月再次在全身麻醉下行隆鼻重修術(shù)。術(shù)中取出前次手術(shù)植入的肋軟骨組織，可見軟骨縱軸方向兩端翹起，變形明顯，橫軸方向未見明顯扭曲變形。根據(jù)本文所介紹的方法對(duì)變形軟骨進(jìn)行處理，重新植入鼻背間隙。術(shù)后隨訪13個(gè)月，效果滿意，未出現(xiàn)明顯變形及移位(圖1e,f)。

5 討論

隆鼻術(shù)在面部整形中極其重要，特別在亞洲人群中，由于種族特異性，面部解剖結(jié)構(gòu)與歐美人有著顯著的區(qū)別，鞍鼻和短鼻的患者非常多，由此對(duì)手術(shù)方法以及所用材料的選擇提出了更高要求[4]。有學(xué)者將鼻中隔軟骨、耳軟骨以及肋軟骨認(rèn)為是鼻整形支架的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。當(dāng)需要的軟骨量較大，而鼻中隔軟骨和耳軟骨都不夠的時(shí)候，因肋軟骨材料充足，無疑成為隆鼻的最佳選擇[6]。自體肋軟骨隆鼻最早報(bào)道于1900年，之后許多學(xué)者相繼報(bào)道了取得的較好術(shù)后效果[7-9]。而其術(shù)后變形的問題，一直困擾著整形外科醫(yī)師，目前尚無完美的解決方案。國外學(xué)者針對(duì)這一問題提出了多種預(yù)防方法。由于肋軟骨的變形主要在長軸方向，所以最早采用克氏針內(nèi)固定法，即沿肋軟骨的長軸方向植入克氏針，以阻止軟骨的彎曲變形[10]。但是，由于術(shù)中使用了人工材料，增加了感染、排異等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后有患者出現(xiàn)明顯的疼痛，并且還有可能出現(xiàn)變形彎曲，因此，克氏針內(nèi)固定法目前已很少采用。Erol[11]于2000年最早報(bào)道了“土耳其軟糖”的肋軟骨處理方法。這種技術(shù)是將軟骨切成0.5～1.0 mm的小軟骨塊，然后用可吸收止血紗布(surgicel)將小軟骨塊包裹起來，放于鼻背皮膚下，用于隆鼻。但是,由于止血紗布減少了軟骨組織與周圍組織的接觸，無法為軟骨組織提供充足的養(yǎng)分，致術(shù)后軟骨吸收率較高，效果欠佳[12]。隨后，Daniel對(duì)“土耳其軟糖”技術(shù)進(jìn)行了改良，采用自體筋膜組織對(duì)小軟骨塊進(jìn)行包裹[13]，未再出現(xiàn)明顯的軟骨吸收。還有學(xué)者報(bào)道,采用自體血漿提取物(富含血小板的血漿和缺乏血小板的血漿)混合凝血酶對(duì)小軟骨塊進(jìn)行黏附，手術(shù)效果良好[14]。Swanepoel和Fysh[15]將肋軟骨切割形成迭片結(jié)構(gòu)，術(shù)后軟骨未出現(xiàn)明顯的彎曲變形。在以往的文獻(xiàn)中，針對(duì)這一問題提出了多種預(yù)防方法，然而，每種方法都有其局限性。使用自體筋膜的“土耳其軟糖”法效果良好，但是采集自體筋膜需要增加手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)間；使用血漿提取物對(duì)軟骨塊進(jìn)行粘合，則需要特殊的儀器，使其推廣存在一定困難。此外，有文獻(xiàn)還報(bào)道了一種“卵石皮”現(xiàn)象，即采用“土耳其軟糖”法處理肋軟骨后隆鼻的部分患者，其鼻背皮膚可見到小軟骨塊的外形輪廓，形似“卵石皮”，雖可以通過在其表面增加一層筋膜解決，但仍難以精確控制。

圖1 肋軟骨隆鼻術(shù)后變形處理前后對(duì)比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)前側(cè)位 c.第1次術(shù)后1個(gè)月正位 d.第1次術(shù)后1個(gè)月側(cè)位 e.第2次術(shù)后13個(gè)月正位 f.第2次術(shù)后13個(gè)月側(cè)位

Fig 1 Comparison between preview and postview of correcting costal cartilage deformity after augmentation rhinoplasty. a. frontal preview.b. lateral preview. c. frontal postview at 1 month after first operation. d. lateral postview at 1 month after first operation. e. frontal postview at 13months after second operation. f. lateral postview at 13 months after second operation.

本文介紹的手術(shù)方法，操作簡單，無需特殊儀器設(shè)備，不引入人工材料，無需另做切口采集筋膜組織，明顯減少了手術(shù)時(shí)間[16]。新形成的肋軟骨植入物外形與原手術(shù)設(shè)計(jì)所需軟骨塊的大小形狀完全一致，完全符合手術(shù)設(shè)計(jì)所需，滿足了美學(xué)要求。并且形成多個(gè)“關(guān)節(jié)”樣結(jié)構(gòu)，防止了再次發(fā)生變形的可能。目前，此方法我們只應(yīng)用于肋軟骨隆鼻術(shù)后軟骨變形的患者，將變形的肋軟骨取出后，進(jìn)行處理再重新植入，可取得良好的效果。但是對(duì)于初次行肋軟骨隆鼻手術(shù)的患者，我們暫不采用本文所介紹的手術(shù)方法進(jìn)行預(yù)防性處理，主要原因如下：⑴肋軟骨隆鼻術(shù)后變形的發(fā)生率在20%左右，并非所有患者都會(huì)發(fā)生。如所有患者都行此項(xiàng)操作，可能增加不必要的手術(shù)時(shí)間。⑵部分要求使用肋軟骨進(jìn)行隆鼻術(shù)的患者，因術(shù)中同時(shí)還要進(jìn)行鼻延長、歪鼻矯正等一系列手術(shù)[17]，如應(yīng)用此法，可能會(huì)降低肋軟骨的支撐作用，導(dǎo)致新的繼發(fā)畸形。因此，對(duì)于初次行肋軟骨隆鼻手術(shù)的患者，如何權(quán)衡此項(xiàng)技術(shù)的利弊，目前尚缺乏大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，需要在將來的臨床工作中繼續(xù)探索及總結(jié)。綜上所述，本文所介紹的方法用于矯正肋軟骨隆鼻術(shù)后的變形問題，效果確切，操作簡便，適合于在臨床推廣。

[1] Lee MR, Unger JG, Rohrich RJ. Management of the nasal dorsum in rhinoplasty: a systematic review of the literature regarding technique, outcomes, and complications[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128(5):538e-550e.

[2] 張 晨. 再次鼻整形術(shù)的策略[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(12):705-707.

[3] Maas CS, Monhian N, Shah SB. Implants in rhinoplasty[J]. Facial Plast Surg, 1997,13(4):279-290.

[4] 黎洪棉. 幾種隆鼻材料優(yōu)缺點(diǎn)比較的臨床問答[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2009,13(16):3108.

[5] Parker Porter J. Grafts in rhinoplasty: alloplastic vs autogenous[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000,126(4):558-561.

[6] Daniel RK. Rhinoplasty and rib grafts: evolving a flexible operative technique[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,94(5):597-609.

[7] Lupo G. The history of aesthetic rhinoplasty: special emphasis on the saddle nose[J]. Aesthetic Plast Surg, 1997,21(5):309-327.

[8] Yilmaz M, Vayvada H, Menderes A, et al. Dorsal nasal augmentation with rib cartilage graft: long-term results and patient satisfaction[J]. J Craniofac Surg, 2007,18(6):1457-1462.

[9] Gurley JM, Pilgram T, Perlyn CA, et al. Long-term outcome of autogenous rib graft nasal reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,108(7):1895-1905.

[10] Gunter JP, Clark CP, Friedman RM. Internal stabilization of autogenous rib cartilage grafts in rhinoplasty: a barrier to cartilage warping[J]. Plast Reconstr Surg, 1997,100(1):161-169.

[11] Erol OO. The Turkish Delight: a pliable graft for rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(6):2229-2241.

[12] Velidedeoglu H, Demir Z, Sahin U, et al. Block and Surgicel-wrapped diced solvent-preserved costal cartilage homograft application for nasal augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,115(7):2081-2093.

[13] Daniel RK. The role of diced cartilage grafts in rhinoplasty[J]. Aesthetic Surg J, 2006,26(2):209-213.

[14] Bullocks JM, Echo A, Guerra G, et al. A novel autologous scaffold for diced-cartilage grafts in dorsal augmentation rhinoplasty[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011,35(4):569-579.

[15] Swanepoel PF, Fysh R. Laminated dorsal beam graft to eliminate postoperative twisting complications[J]. Arch Facial Plast Surg, 2007,9(4):285-289.

[16] 曾 高, 薛志強(qiáng), 高占巍, 等. 自體肋軟骨移植綜合鼻成形術(shù)[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2013,19(6):407-410.

[17] 蹇 洪, 黎瑞紅, 譚曉燕, 等. 自體肋軟骨片移植矯治鼻孔外翻及鼻端延長術(shù)[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2012,18(5):344-346.

Treatment of costal cartilage deformities after augmentation rhinoplasty

QI Yan-wen, WANG Jing-yi, CHEN Bo, et al.

(Department of Plastic Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To explore the clinical effects of the new method for correcting costal cartilage deformities after augmentation rhinoplasty. Methods From Jan. 2010 to Jan. 2014, 37 patients with costal cartilage deformities after augmentation rhinoplasty were corrected by costal cartilage cutting. the deformed costal cartilage was cut into 5 to 6 segments, and then the segments were arranged as before and fixed with absorbable suture to form multiple “joint-like” structure. The treated cartilage then implanted back into the nasal dorsum. Results The follow up period was 3 to 51 months. Of 37 cases, all were satisfied with the corrected noses except for 1case with warp on postoperative nasal root which recovered after repair, there were no deformity and displacement occurring during the postoperative follow-up. Conclusion The method of costal cartilage cutting is an effective way to correct costal cartilage deformity after augmentation rhinoplasty with easy operation and good effect. It is worth spreading in clinic.

Augmentations rhinoplasty； Costal cartilage cutting； Costal cartilage deformity

100029 北京，中日友好醫(yī)院 整形外科 第一作者：齊彥文(1983-)，女，北京人，主治醫(yī)師，博士. 通信作者：曾 高，100029，中日友好醫(yī)院 整形外科，電子信箱：zenggaoyisheng@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.007

R622

A

1673-7040(2015)02-0085-03

2014-10-15)