急救護(hù)理流程再造在急性心肌梗死急診介入治療中的應(yīng)用效果

趙 云 鄒恒娣

急性ST段抬高型心肌梗死(ST seg-ment elevation myocardial infarction，STEMI)是急診科常見急癥，病情危急，病死率高，嚴(yán)重影響人們的身心健康。STEMI急救的關(guān)鍵是盡快開通梗死的血管。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已被指南推薦為STEMI的最佳治療方法，指南推薦應(yīng)將患者到達(dá)醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，D2B)時間控制在90min以內(nèi)［1］。這就要求STEMI的急救護(hù)理流程必須快捷、高效，以減少患者在接診、術(shù)前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)等過程中不必要的時間浪費(fèi)［2］。對急救護(hù)理流程的優(yōu)化將有利于提高急診整體醫(yī)療服務(wù)水平。筆者科室自2012年8月對急診PCI急救護(hù)理流程進(jìn)行了優(yōu)化再造，取得了良好效果，現(xiàn)將方法及效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便取樣的方法，選擇2011年2月至2012年6月因STEMI患者在本院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的89例患者為對照組，選擇2012年8月至2013年12月95例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在本院行急診PCI術(shù)的患者。對照組男性54例，女性35例，年齡42～85歲，平均(65.19±10.48)歲;觀察組男性 56例，女性39例，年齡35～84歲，平均(66.11±11.21)歲。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至入院時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 流程改造方法 護(hù)理流程再造首先要對原有的流程進(jìn)行系統(tǒng)分析，找出其中的薄弱環(huán)節(jié)、存在的護(hù)理問題及需要改進(jìn)的地方，然后完善關(guān)鍵流程并認(rèn)真實(shí)施［3－5］。具體操作要點(diǎn)如下:

1.2.1.1 流程再造前的準(zhǔn)備 ①流程再造的第一步是爭取院級領(lǐng)導(dǎo)的支持，由分管院長召集急診科和導(dǎo)管室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行座談，共同商討流程中存在的瓶頸問題及相應(yīng)對策，以保障流程再造工作的順利推進(jìn)。②評估急診科護(hù)士對PCI知識的掌握情況，組織大家系統(tǒng)地學(xué)習(xí)“中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南”及STEMI的基礎(chǔ)理論知識。③由護(hù)理骨干負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，找出原流程具體環(huán)節(jié)存在的主要問題及改進(jìn)對策。④要求急診科的護(hù)理人員每人至少參加1次PCI術(shù)的護(hù)理配合及術(shù)后隨訪，了解患者及家屬對現(xiàn)有急救流程的感受，找出患者和家屬的關(guān)注重點(diǎn)。

1.2.1.2 查找主要問題 急診科通過對原有 PCI急救護(hù)理流程調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下4個方面問題:部門之間配合默契性差，扯皮現(xiàn)象時有發(fā)生;關(guān)鍵信息傳遞不及時，環(huán)節(jié)銜接被動;PCI術(shù)前準(zhǔn)備工作缺乏計(jì)劃性;年輕護(hù)士對PCI知識掌握不全面，護(hù)理工作被動等，這些因素均不同程度影響了各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的時間。

1.2.1.3 完善關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程 ①急診接診流程:凡懷疑急性心肌梗死的患者，立即開通綠色通道，將患者安排在搶救室絕對臥床休息、吸氧、使用BD留置針建立有效靜脈通道(在左上肢建立靜脈通道，以便于右上肢置管)，安慰患者，采集血標(biāo)本急查血常規(guī)、心肌酶學(xué)、凝血四項(xiàng)等，予心電監(jiān)護(hù)，行床旁18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，通過詢問病史，結(jié)合心電圖、心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果明確STEMI的診斷。②PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程:醫(yī)生確診STEMI→術(shù)前向家屬告知病情、簽署手術(shù)知情同意書→護(hù)理組長負(fù)責(zé)激活導(dǎo)管室→拜阿斯匹林300mg、氯吡格雷600mg、立普妥80mg口服→取下患者身上所有飾物→協(xié)助更衣→注意為患者保暖→囑患者排尿→安撫患者→介紹手術(shù)目的、注意事項(xiàng)及術(shù)中配合要點(diǎn)→同時做好患者及家屬的心理護(hù)理。并將術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目設(shè)計(jì)成查檢表形式，采用打“√”形式確認(rèn)各項(xiàng)目的完成情況。③送導(dǎo)管室流程:協(xié)助辦理住院手續(xù)→確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備查檢表上項(xiàng)目均落實(shí)到位→評估患者的病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)→準(zhǔn)備好除顫儀及簡易呼吸囊、氧氣、病歷、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單及急救藥品→確認(rèn)導(dǎo)管室人員到位→醫(yī)生護(hù)士各1名將患者護(hù)送至導(dǎo)管室→將患者安全轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室手術(shù)床→與導(dǎo)管室護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、目前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況。④再造后新流程的實(shí)施:流程實(shí)施前，對全體急救護(hù)理人員進(jìn)行充分的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并將新流程及PCI相關(guān)知識點(diǎn)編寫成“急診PCI護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書”，便于護(hù)理人員隨時查閱，熟悉和掌握新的流程及標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施過程中，質(zhì)控小組及時評價反饋流程實(shí)施情況，并及時糾正一些不合理的細(xì)節(jié)。

1.2.2 評價指標(biāo) ①急診分診至ECG時間;②完成心電圖至激活導(dǎo)管室時間(注:激活導(dǎo)管室時間以導(dǎo)管室工作人員到位為準(zhǔn));③急診球囊擴(kuò)張時間:患者進(jìn)入急診室至行球囊擴(kuò)張的時間;④搶救成功率［PCI成功的標(biāo)準(zhǔn):閉塞段擴(kuò)張滿意，殘余狹窄＜50%;閉塞血管打通后TIMI III級血流］;⑤患者滿意度:調(diào)查表采用Likert-Scale量表，患者對護(hù)理工作的評價，從“非常滿意”到“極不滿意”分5級，非常滿意計(jì)5分，滿意計(jì)4分，一般計(jì)3分，不滿意計(jì)2分，極不滿意計(jì)1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例或率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組急診分診至ECG時間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時間、急診球囊擴(kuò)張時間較對照組短(P＜0.05);觀察組患者滿意度和搶救成功率明顯明顯高于對照組(P＜0.05)。兩組患者搶救效果各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者急救時間、搶救成功率及滿意度比較(±s)

表1 兩組患者急救時間、搶救成功率及滿意度比較(±s)

組別 n 首次醫(yī)療接觸至ECG時間(min)ECG至激活導(dǎo)管室時間(min)急診至球囊擴(kuò)張時間(min) 搶救成功率(%)患者滿意度(%)對照組 8910.36±1.5546.31±4.8392.03±5.0291.0181.8觀察組 955.12±1.2022.31±2.6365.12±9.9997.8595.6t值或 χ2值25.5641.5023.284.248.99P值0.000.000.000.040.03

3 討論

STEMI患者病情危急，病死率高，快捷、高效急救護(hù)理流程是患者成功救治的重要保證［6］。但醫(yī)院的常規(guī)流程中存在繁瑣的手續(xù)辦理和諸多不合理的規(guī)劃，極易造成搶救時間的延誤。因此，筆者所在科室通過對STEM患者急救護(hù)理流程的再造，避免了掛號、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)等造成的時間浪費(fèi);將術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目設(shè)計(jì)成查檢表采用打“√”形式確認(rèn)各項(xiàng)目的完成，確保術(shù)前準(zhǔn)備工作系統(tǒng)而全面，避免因忘記某個操作項(xiàng)目而造成不必要的等待;通過信息的及時傳遞和高效的團(tuán)隊(duì)合作，患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及交接真正做到“無縫隙化”的銜接，最大程度地縮短患者在各救治環(huán)節(jié)的時間［7］，從而提高了患者的搶救成功率(91.01%vs 97.85%)。

通過編寫“急診PCI護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書”，讓護(hù)理人員有章可循，從而在完成各項(xiàng)急救護(hù)理工作時有計(jì)劃、有預(yù)見性，避免了因護(hù)士的責(zé)任心、能力的差異而造成的遺漏或疏忽，保證了各級急救措施的有效執(zhí)行［8］。護(hù)士通過參加患者PCI術(shù)的護(hù)理配合，深切感受到“時間就是心肌”的口號，在執(zhí)行新的流程中有一種使命感，工作更加積極主動;同時，護(hù)士通過參加患者PCI術(shù)的術(shù)后隨訪活動，了解到患者及家屬關(guān)注的細(xì)節(jié)和心理感受，在新的流程中做到及時主動與患者溝通，消除患者的顧慮，有效改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者的滿意度(81.8%vs 95.6%，P ＜0.05)。

在整個流程再造過程中，全科護(hù)理人員共同參與，通過查找文獻(xiàn)、定期討論分析，護(hù)士的潛能得到了充分發(fā)揮，并逐步認(rèn)識到流程再造的好處，提高了學(xué)習(xí)的積極性及主動參與意識。在提高搶救成功率和患者滿意度的同時，加強(qiáng)了急診團(tuán)隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作，保障了醫(yī)療安全，得到了廣大醫(yī)生的好評［9］。

急診PCI急救護(hù)理流程的再造，使得急救護(hù)理各個環(huán)節(jié)緊密配合，減少不必要的時間浪費(fèi)，為挽救瀕死心肌贏得寶貴的時間［10］。但在實(shí)施急救護(hù)理流程再造過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量控制及評價體系有待進(jìn)一步完善。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)［J/CD］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2012，5(3):18－26.

［2］張衛(wèi)青，那建華，王福利.建立急救護(hù)理流程的實(shí)踐與思考［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(17):1558－1559.

［3］張燕，鄧燕，趙慶蘭.再造供應(yīng)室下收下送流程 落實(shí)感染控制及優(yōu)質(zhì)服務(wù)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(6):962－965.

［4］朱宏偉，賴小星，白瑩，等.業(yè)務(wù)流程再造理論在危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(6):682－685.

［5］韓雪，方豪，白雪，等.基于患者價值鏈的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(7):1014－1015.

［6］陸克琴，吳立新，劉新天，等.臨床護(hù)理路徑在ST段抬高急性心肌梗死患者中的效果評價［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(5):622－623.

［7］魏寶英.優(yōu)化急診護(hù)理流程在急性心肌梗死患者搶救中的作用［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32(4):811－812.

［8］植秀珍，陳錦堅(jiān)，劉超群.急救護(hù)理路徑對搶救急性心肌梗死患者的效果［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(3)72－74.

［9］裔雅萍，徐宇紅，韓惠芳.急救護(hù)理流程再造在急診搶救中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26(9B):2484－2485.

［10］范芳，伊力斯亞.程序化護(hù)理工作模式在急性下壁心肌梗死患者行PCI術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.中國心血管病研究，2011，9(9):714－715.