胰十二指腸切除術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

邢　進(jìn)，尚　東

(1.大連市西崗區(qū)婦幼保健所，遼寧 大連 116021； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116011)

胰十二指腸切除術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

邢進(jìn)1，尚東2

(1.大連市西崗區(qū)婦幼保健所，遼寧 大連 116021； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116011)

目的探討胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)后發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2009年1月—2014年6月收治的118例行PD術(shù)病人的臨床資料，將發(fā)生感染的病人作為感染組(21例)，未發(fā)生感染的病人作為對(duì)照組(97例)，對(duì)兩組病人的一般情況、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，并將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果引起PD術(shù)后感染的細(xì)菌主要有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。單因素分析示兩組病人術(shù)后胰瘺、術(shù)后白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前膽紅素、術(shù)后血紅蛋白、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后空腹血糖之間的差異有顯著性意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析示，手術(shù)后胰瘺、術(shù)后低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后高血糖為PD術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)D術(shù)中應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防術(shù)后胰瘺、低蛋白血癥和高血糖，以避免術(shù)后感染發(fā)生。

感染；危險(xiǎn)因素；胰十二指腸切除術(shù)

[引用本文]邢進(jìn)，尚東. 胰十二指腸切除術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(2)：165-168.

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是肝膽外科的經(jīng)典手術(shù)之一，其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，某些并發(fā)癥甚至危及病人生命[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但PD術(shù)后感染的發(fā)生率仍較高，是PD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。因此，積極探討PD術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)于預(yù)防PD術(shù)后感染的發(fā)生有著重要的臨床意義。為此，本研究通過(guò)回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PD術(shù)病人的臨床資料，研究PD術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)因素，以期為預(yù)防及降低PD術(shù)后感染的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月—2014年6月118例行PD術(shù)病人的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，將其中發(fā)生術(shù)后感染的21例病人作為感染組，其中男13例，女8例；年齡41～76歲，平均(55.74±18.32)歲。胰頭癌8例，十二指腸惡性腫瘤2例，膽管下端癌7例，壺腹癌3例和外傷1例。未發(fā)生感染的97例病人作為對(duì)照組，其中男58例，女39例；年齡39～78歲，平均(56.38±20.87)歲。胰頭癌42例，十二指腸惡性腫瘤7例，膽管下段癌34例，壺腹癌11例和慢性炎癥3例。術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]：肺部感染：需要再次插管、胸腔積液需要穿刺引流和(或)痰培養(yǎng)陽(yáng)性需要抗生素治療；腹腔感染：需要穿刺引流等外科干預(yù)和(或)影像學(xué)判別；泌尿系感染：根據(jù)臨床癥狀、尿液培養(yǎng)陽(yáng)性者；切口感染根據(jù)臨床、細(xì)菌學(xué)和(或)影像學(xué)判別。

1.2手術(shù)方法

所有病人均實(shí)施PD術(shù)(Child重建)，手術(shù)均由本院肝膽胰病區(qū)醫(yī)師實(shí)施。胰腸吻合方式為胰管空腸黏膜吻合或胰腸套入式吻合。膽管、胰管均行置管外引流，膽腸吻合口和胰腸吻合口各放置引流管1根。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抑酸、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1感染的部位及種類(lèi)

21例感染病人中，感染位于腹腔者13例(11.02%，13/118)、呼吸道8例(6.78%，8/118)、切口6例(5.08%，6/118)、泌尿系4例(3.39%，4/118)和深靜脈導(dǎo)管2例(1.69%，2/118)。其中5例為多系統(tǒng)感染。培養(yǎng)出的細(xì)菌共有26株，其中最多是大腸埃希菌11株(42.31%，11/26)，銅綠假單胞菌6株(23.08%，6/26)，肺炎克雷伯菌4株(15.38%，4/26)，金黃色葡萄球菌3株(11.54%，3/26)，其他2株(7.69%，2/26)。

2.2單因素分析結(jié)果

感染組和對(duì)照組病人按性別、年齡、體重、術(shù)前TB、術(shù)前ALT、術(shù)前減黃、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后胰瘺、術(shù)后胃排空障礙、術(shù)后空腹血糖、術(shù)后白蛋白、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、圍手術(shù)期輸血等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組在術(shù)后胰瘺、術(shù)后白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前膽紅素、術(shù)后血紅蛋白、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后空腹血糖之間的差異有顯著性意義(P<0.05)。其中術(shù)后胰瘺和術(shù)后空腹血糖增高在兩組病人中差異最為顯著(P=0.01)，見(jiàn)表1。

2.3Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)后胰瘺、術(shù)后白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后高血糖為PD術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中術(shù)后胰瘺在兩組病人中差異最為顯著(P=0.00)，見(jiàn)表2。

3　討　論

PD術(shù)是治療壺腹癌、胰頭癌、膽總管下段癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，該手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，感染是PD術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，也是引起病人術(shù)后死亡的主要原因之一[4]。因此積極探討PD術(shù)后引起感染發(fā)生的相關(guān)影響因素，對(duì)防治PD術(shù)后感染的發(fā)生具有重要的臨床意義。

本組資料通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)感染組與對(duì)照組病人在術(shù)后胰瘺、術(shù)后白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)后血紅蛋白、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后空腹血糖等為PD術(shù)后感染發(fā)生的影響因素，在應(yīng)用Logistic回歸多因素分析后發(fā)現(xiàn)，影響PD術(shù)后感染發(fā)生的主要因素有手術(shù)后胰瘺、術(shù)后白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后高血糖。其中術(shù)后胰瘺的發(fā)生在兩組病人單因素及多因素分析中差異最為顯著(P=0.01及0.00)，術(shù)后胰瘺是行PD術(shù)后常見(jiàn)的且對(duì)病人預(yù)后影響較大的術(shù)后并發(fā)癥。影響PD術(shù)后胰瘺發(fā)生有多種原因，包括病人自身的因素，如：胰腺質(zhì)地、胰管直徑以及既往是否有慢性胰腺炎等；手術(shù)因素，如：胰腸吻合方式、術(shù)中失血量及術(shù)者手術(shù)技巧等[5-6]。由于胰液內(nèi)含有腐蝕性較強(qiáng)酶類(lèi)等，一旦術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口瘺，胰液就會(huì)直接流入腹腔，引起局限性或者彌漫性腹膜炎癥，無(wú)菌性腹膜炎進(jìn)一步發(fā)展引起腹腔感染。本組數(shù)據(jù)結(jié)果支持術(shù)后胰瘺是引起PD術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)。此外，單因素及多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后低白蛋白血癥、高血糖以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是PD術(shù)后并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。主要是由于手術(shù)中術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中增加了與細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)，再者術(shù)野創(chuàng)面大以及病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等均可增加術(shù)后感染發(fā)生機(jī)率[7]。血清白蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，一般在營(yíng)養(yǎng)狀況不佳時(shí)白蛋白水平會(huì)明顯下降，機(jī)體免疫功能下降,易發(fā)生感染或感染反復(fù)發(fā)生不易控制[8]。糖尿病病人由于內(nèi)分泌代謝紊亂和并發(fā)癥，機(jī)體防御功能顯著降低，易發(fā)生感染。

表1　兩組病人影響因素單因素分析比較Tab 1 Comparison of influence factors of two groups of patients by single factor analysis

表2　多因素Logistic回歸分析比較Tab 2 Comparison of multiple factors by Logistic regression analysis

因此，針對(duì)PD術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防PD術(shù)后感染的發(fā)生應(yīng)注意：術(shù)前糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血等，監(jiān)測(cè)并控制病人血糖水平，使術(shù)前白蛋白、血糖水平均控制在正常范圍內(nèi)，并對(duì)病人行深呼吸操、用力呼氣術(shù)、咳嗽運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練等。術(shù)中除嚴(yán)格無(wú)菌操作外，操作輕柔、細(xì)致，熟悉解剖，減少手術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間；在術(shù)中行消化道重建時(shí)，各個(gè)吻合口完成后均需徹底沖洗；采用粗、軟、多孔雙套管引流，并保持引流通暢，即使發(fā)生胰瘺，也能保證引流通暢，避免腹膜炎的發(fā)生。術(shù)后鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng)，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)術(shù)后白蛋白水平，尤其是對(duì)伴有糖尿病病人，術(shù)后嚴(yán)格控制血糖水平等，均有利于減少術(shù)后感染的發(fā)生。

綜上所述，PD術(shù)后胰瘺、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后低白蛋白血癥、術(shù)后高血糖是PD術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以采取適當(dāng)?shù)拇胧?，最大限度地降低感染的發(fā)生率。本研究為行PD術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生感染的預(yù)防提供了一定的理論支持，但因本研究臨床病例數(shù)有限，且PD術(shù)后感染的發(fā)生受多種因素的影響，包括行PD術(shù)病人的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后護(hù)理等，這些因素相互影響、相互作用，還有待于更深入的研究分析。

[1] Peng F,Wang M,Zhu F,et al. "Total arterial devascularization first" technique for resection of pancreatic head cancer during pancreaticoduodenectomy[J].J Hua Zhong Univ Sci Technolog Med Sci,2013,33(5):687-691.

[2] Niels A,Erik AJ,Casper HJ,et al.Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas[J].N Engl J Med,2010,362(2):129-137.

[3] Qing bao C,Bai he Z,Yong jie Z. Predictive factors for complications after pancreaticoduodenectomy[J].J Surg Res,2007,139(1):22-29.

[4] Mohammed S,Evans C,VanBuren G,et al. Treatment of bacteriobilia decreases wound infection rates after pancreaticoduodenectomy[J].HPB(Oxford),2014,16(6):592-598.

[5] Topal B,Aerts R,Hendrickx T,et al. Determinants of complications in pancreatico- duodenectomy[J].EJSO,2007,33(4):488-492.

[6] 韓建明,王新波,全竹富,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰管空腸粘膜吻合對(duì)胰瘺發(fā)生率的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(9):961-964.

[7] 張波,曾慶東,李勝,等.胰十二指腸切除術(shù)后腹腔感染發(fā)生的影響因素[J].中國(guó)普通外科雜志,2004,13(2):127-129.

[8] 王巍,袁祖榮,唐健雄,等.老年病人胰十二指腸切除術(shù)可行性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(2):132-134.

Infection-related risk factor analysis after pancreaticoduodenectomy

XING Jin1,SHANG Dong2

(1.MaternityandChildCareInstituteofDalianXigangDistrict,Dalian116021,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To investigate infection-related risk factors after pancreaticoduodenectomy (PD). Methods Totally 118 patients,who received PD from 2009 January to 2014 June in our hospital,were retrospectively analyzed. 21 patients developed infection after surgery and were included in infection group; the remainder non-infection patients were classified as control group (97 cases). General information,preoperative,intraoperative and postoperative factors of patients in two groups were analyzed by single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis. Results Bacteria were the main source of infection after PD including mainly Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae,and Staphylococcus aureus. Single factor analysis showed that postoperative pancreatic fistula,postoperative albumin,operation time,preoperative bilirubin,postoperative hemoglobin,peri-operation blood transfusion and fasting blood glucose after operation were significantly different (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that pancreatic leakage after operation,postoperative hypoproteinemia,operation time,postoperative hyperglycemia were independent risk factors of infection after PD (P<0.05). Conclusion It should be reducing the operation time and preventing pancreatic fistula,hypoproteinemia and hyperglycemia after operation to reduce the incidence of postoperative infection of PD.

infection; risk factors; pancreaticoduodenectomy

論著10.11724/jdmu.2015.02.15

邢 進(jìn)(1975-)，男，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。E-mail:2847557172@qq.com

尚 東，教授。E-mail:2502884896@qq.com

R735.3；R619.3

A

1671-7295(2015)02-0165-04

2014-09-28；

2015-02-27)