2017：全面破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制

韓昊辰

公立醫(yī)院系統(tǒng)是我國(guó)醫(yī)療體系的“主力軍”，改革不僅要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，也要構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。

國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)?！兑庖?jiàn)》提出，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。

這次城市公立醫(yī)院改革與以往的改革有什么不同之處？將如何破舊立新？會(huì)給百姓帶來(lái)哪些實(shí)惠？

徹底破除以藥補(bǔ)醫(yī)

《意見(jiàn)》提出，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

專(zhuān)家認(rèn)為，當(dāng)前，公立醫(yī)院的“公益性”特征弱化，逐利動(dòng)機(jī)日益突出。構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的“奠基石”。

“將藥品加成作為補(bǔ)償渠道，等于讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體。供方誘導(dǎo)需求的存在促使醫(yī)療費(fèi)用上漲，提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床?！北本﹨f(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，公立醫(yī)院改革最大的“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，與此同時(shí)，通過(guò)適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩個(gè)渠道，在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問(wèn)題。

“支付制度是矯正公立醫(yī)院逐利機(jī)制的‘牛鼻子?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤說(shuō)。劉遠(yuǎn)立也認(rèn)為，只有糾正了扭曲的支付制度，包括公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革在內(nèi)的其他一系列改革措施才能奏效。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

在此次《意見(jiàn)》提出的7個(gè)重點(diǎn)任務(wù)中，其中就有改革公立醫(yī)院管理體制，建立高效的政府辦醫(yī)體制，落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)精細(xì)化管理，完善多方監(jiān)管機(jī)制。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明指出，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要整合政府相關(guān)部門(mén)的權(quán)力，使各部門(mén)能夠有效合作，承擔(dān)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目決策、院長(zhǎng)聘任、財(cái)政投入、運(yùn)行監(jiān)管和績(jī)效考核等權(quán)責(zé)。政府加快職能轉(zhuǎn)變，減少對(duì)公立醫(yī)院的直接管控，變直接管理為行業(yè)管理。

饒克勤認(rèn)為，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還要完善法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制。改革要通過(guò)制度安排合理配置政府和院長(zhǎng)的權(quán)責(zé)，將微觀運(yùn)行管理權(quán)下放給醫(yī)院，落實(shí)獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)的積極性。同時(shí)，必須形成有效約束機(jī)制，保證院長(zhǎng)“有權(quán)不任性”。在此基礎(chǔ)上，要激勵(lì)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量，滿(mǎn)足患者需求。這需要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。

福建省三明市的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革就頗見(jiàn)成效。據(jù)了解，三明市淡化二級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)行政級(jí)別，實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制：院長(zhǎng)由同級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任，聘期為每屆5年，連聘不得超過(guò)2屆；醫(yī)院中層干部則交由院長(zhǎng)聘任。弱化二級(jí)以上公立醫(yī)院編制管理，由醫(yī)院自主考錄聘用人員。同時(shí)，在嚴(yán)格執(zhí)行工資總額政策的情況下，醫(yī)生、護(hù)理和行政后勤管理團(tuán)隊(duì)的分配分別占50%、40%、10%，激發(fā)了基層一線(xiàn)醫(yī)療人員的積極性。

分級(jí)診療改變就醫(yī)格局

“公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，并不僅僅只是一家醫(yī)院的事情。因此，要明確城市公立醫(yī)院功能定位，充分發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，要構(gòu)建各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%，同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，到2015年年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門(mén)診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次。

專(zhuān)家指出，構(gòu)建各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，一方面要擴(kuò)大醫(yī)療資源總量，鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與，鼓勵(lì)部分城市二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型、部分公立醫(yī)院引入社會(huì)資本進(jìn)行改制試點(diǎn)。特別要注意的是，要構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療模式。

“通過(guò)分級(jí)診療可以帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體系的變化，減少目前大醫(yī)院對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干和患者的‘虹吸現(xiàn)象?！眳敲髡J(rèn)為，“大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，基層醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津的惡性循環(huán)一直難以破解。推動(dòng)建立分級(jí)診療制度是醫(yī)改新的戰(zhàn)略布局，意味著就醫(yī)格局的調(diào)整?！敝袊?guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰說(shuō)，過(guò)去我們把分級(jí)診療看成是一項(xiàng)措施，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到分級(jí)診療是新的醫(yī)療服務(wù)體系的調(diào)整，說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)改正在不斷深化。