慢性終末期腎衰竭患者下頜骨骨密度的研究

劉建山，李孝英，王英，王珊，彭誠

慢性終末期腎衰竭患者下頜骨骨密度的研究

劉建山，李孝英，王英，王珊，彭誠△

目的 研究用曲面斷層下頜指數(shù)（PMI）評價慢性終末期腎衰竭患者下頜骨及全身骨密度（BMD）的有效性。方法 選擇行腹膜透析的患者30例為研究組，健康成人31例為對照組，拍攝2組的全頜曲面斷層片，測量頦孔上緣PMI（sPMI）和頦孔下緣PMI（iPMI），雙能X線儀測量腰椎BMD，比較2組的上述指標(biāo)，分析sPMI、iPMI與腰椎BMD的相關(guān)性。結(jié)果 研究組的sPMI（0.262 2±0.026 7 vs 0.284 2±0.025 4，t=3.301）、iPMI（0.314 1±0.028 3 vs 0.334 1±0.027 5，t=2.808）、腰椎BMD（0.832 3±0.101 0 vs 0.906 9±0.113 6，t=2.709）均較對照組低（P＜0.01）；sPMI、iPMI與腰椎BMD呈正相關(guān)（r分別為0.439、0.389，P＜0.05）。對照組中女性的腰椎BMD低于男性（0.849 7±0.114 7 vs 0.968 0±0.076 3，t=3.357），研究組中女性的腰椎BMD低于男性（0.775 4±0.068 4 vs 0.882 1±0.099 9，t=3.365），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組中不同性別間sPMI、iPMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 慢性終末期腎衰竭患者下頜骨BMD較正常人低，PMI是一種簡單、有效的測量下頜骨BMD的方法，并可以在一定程度上反映慢性終末期腎衰竭患者全身BMD的變化情況。

慢性腎衰竭；骨密度；曲面斷層下頜指數(shù)；全頜曲面斷層片；下頜骨

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是臨床常見的一種疾病，其發(fā)展到終末期一般需要進(jìn)行腎臟替代治療（透析治療和腎臟移植）。近年來接受腎臟替代治療的患者人數(shù)以每年＞11%的速度增長［1］，且隨著透析技術(shù)的完善，終末期CRF患者將會越來越多，在口腔臨床診療中接觸到終末期CRF患者的機(jī)會也越來越大。頜骨BMD是口腔診療中的一個重要指標(biāo)，了解頜骨BMD不僅有利于對骨代謝性疾病和牙周病的診斷和治療，而且對口腔種植手術(shù)治療計(jì)劃的擬定和術(shù)后成功率的估計(jì)也具有重要意義［2］。終末期CRF患者常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，頜骨作為全身骨骼的一部分，其BMD也必然受到影響。目前尚少見針對終末期CRF患者下頜骨BMD的相關(guān)研究，本文通過曲面斷層下頜指數(shù)（panoramic mandibular index，PMI）評價慢性終末期腎衰竭患者下頜骨BMD的變化情況，以期指導(dǎo)口腔診療服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年12月—2014年9月在我院血液透析中心行規(guī)律性腹膜透析的患者30例為研究組，平均年齡（48.87±4.74）歲，男16例，女14例；選擇同期在我院口腔科就診的無其他全身疾病的成人31例為對照組，平均年齡（48.35±4.53）歲，男15例，女16例。2組年齡（t=0.431）、性別構(gòu)成（χ2=1.501）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有甲亢、糖尿病等影響骨代謝的全身性疾病。（2）患有嚴(yán)重的牙周疾病，下頜骨有囊腫，有外傷史、手術(shù)史等。（3）全頜曲面斷層片顯示下頜嚴(yán)重的牙槽嵴頂吸收或頦孔不清晰。

Fig.1 The measurement of PMI using Vceph6.0圖1 使用Vceph6.0測量PMI

1.2 測定方法 所有患者采用美國HOLOGIC公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀Discovery對腰椎1～4椎體進(jìn)行BMD檢測，測量結(jié)果取4個椎體的平均值。所有患者均采用同一全景X線攝影機(jī)（ORTHOPHOS XG 5，德國Sirona公司）拍攝全頜曲面斷層片，由同一放射科人員完成。然后利用Vceph6.0圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行右側(cè)PMI測量，見圖1。PMI為頦孔對應(yīng)處的下頜骨下緣皮質(zhì)骨厚度與頦孔上（下）緣至下頜皮質(zhì)骨上（下）緣距離的比值［3］。頦孔上緣PMI（superior PMI，sPMI）=皮質(zhì)骨厚度/頦孔上緣至皮質(zhì)骨下緣距離。頦孔下緣PMI（inferior PMI，iPMI）=皮質(zhì)骨厚度/頦孔下緣至皮質(zhì)骨下緣距離。所有測量由同一測試者進(jìn)行，間隔2個月后進(jìn)行2次數(shù)據(jù)采集，定點(diǎn)誤差通過分次測量取平均值消除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析sPMI、iPMI與腰椎BMD間的相關(guān)性；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組的PMI和腰椎BMD比較 研究組的sPMI、iPMI和腰椎BMD均較對照組低（P＜0.01），見表1。sPMI、iPMI與腰椎骨BMD呈正相關(guān)（r分別為0.439、0.389，P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of PMI and BMD of lumbar bone between two groups表12 組PMI和腰椎骨密度比較（x±s）

2.2 不同性別PMI和腰椎BMD比較 2組中均是女性的腰椎BMD低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組中不同性別間sPMI、iPMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、3。

Tab.2 Comparison of PMI and BMD of lumbar bone between male and female patients in control group表2 對照組不同性別間PMI和腰椎骨密度的比較（x±s）

Tab.3 Comparison of PMI and BMD of lumbar bone between male and female patients in experimental group表3 研究組不同性別間PMI和腰椎骨密度比較（x±s）

3 討論

腎臟是機(jī)體參與骨代謝的重要器官，慢性腎衰竭后腎功能下降，鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致全身骨量丟失，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等病變。李桂英等［4］研究表明慢性腎衰竭患者在臨床腎功能正常階段就會可出現(xiàn)骨代謝異常，表現(xiàn)為骨吸收與骨形成的增強(qiáng)，隨著腎功能不斷下降，這種紊亂將會進(jìn)一步加重，尤其是慢性腎功能不全者，骨吸收與骨形成均較同年齡組正常人和腎功能正常的腎臟病患者顯著增高，BMD顯著下降，透析患者往往病情更重。而Klawansky等［5］通過對美國腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)，腎功能下降程度與低骨量和骨質(zhì)疏松患病率之間存在正相關(guān)性。Ersoy等［6］報(bào)道血液透析患者全身骨質(zhì)疏松的患病率高達(dá)約50%?？梢娐阅I衰竭對全身BMD有顯著影響。

本試驗(yàn)研究對象為終末期CRF腹膜透析的患者，其腎功能基本喪失，對全身BMD的影響較大。而下頜骨作為全身骨骼的一部分，其BMD也會受到影響。本研究結(jié)果提示腹膜透析患者下頜骨BMD和腰椎BMD均較對照組低。腰椎BMD采用作為骨質(zhì)疏松“金標(biāo)準(zhǔn)”的X線BMD儀測量，能夠證實(shí)存在全身BMD的下降，這也與上文中許多學(xué)者的研究結(jié)果一致，即腎功能下降后BMD會下降。而下頜骨骨密降低可能是全身BMD下降在下頜骨的表現(xiàn)。2組中的女性腰椎骨BMD均低于男性，但不同性別間的sPMI、iPMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是下頜骨BMD本來在不同性別之間的差異就不明顯，也有可能是本實(shí)驗(yàn)采用的PMI不夠精準(zhǔn)，不能分辨性別之間的差異。對于這種下頜骨BMD與全身BMD在性別上不一致的現(xiàn)象，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

目前測量頜骨BMD的方法有螺旋CT法、錐形束CT法、雙能X線BMD法、單雙X線吸收法等，這些方法對頜BMD的測量具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。但是設(shè)備成本高、患者支付費(fèi)用高，且相對輻射劑量較大，對環(huán)境條件也有嚴(yán)格要求，大大地限制了其臨床應(yīng)用。本試驗(yàn)采用的全頜曲面斷層片是一種價格相對低廉，且已常規(guī)作為輔助診斷口腔疾病的一種方法［7］，而且PMI的計(jì)算方法簡單，不需要特殊的設(shè)備。PMI由Benson等［3］于1991年提出，其檢測頜骨BMD的有效性已經(jīng)被許多學(xué)者證實(shí)。馮齊平等［8］研究表明PMI與下頜骨BMD間有顯著相關(guān)性，PMI可以靈敏地反映下頜骨骨量的變化。Alkurt等［9］證明了數(shù)字化全頜曲面斷層片的PMI有很好的可重復(fù)性，是一種簡便且實(shí)用的檢測下頜骨BMD的方法。Gungor等［10］研究證明了PMI具有較高的精確度，且PMI已廣泛應(yīng)用于臨床研究中［11-12］。并且相對于下頜全頜曲面斷層片其他指數(shù)來說，PMI有一個顯著的優(yōu)勢，其是一個比值，可消除不同設(shè)備放大率的影響，能夠用于不同研究間數(shù)據(jù)的比較。這也是本研究選擇PMI作為頜骨測量指標(biāo)的依據(jù)。本研究還選用作為診斷骨質(zhì)疏松“金標(biāo)準(zhǔn)”的雙能X 線BMD儀測量腰椎BMD，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)sPIM、iPMI均與腰椎BMD呈正相關(guān)，提示下頜骨的sPMI、iPMI能在一定程度上反映全身BMD的變化情況?？梢杂孟骂M骨的sPMI和iPMI指標(biāo)作為全身BMD的輔助檢查。

對于口腔醫(yī)生來說，頜骨BMD對種植手術(shù)的確定及預(yù)后非常重要。種植區(qū)BMD較低致使種植體存留率較低。因此，在臨床上對于終末期CRF患者進(jìn)行種植手術(shù)時，應(yīng)采取如下相應(yīng)的措施：（1）采用骨擠壓術(shù)：在骨擠壓過程將產(chǎn)生的細(xì)小骨碎片擠壓進(jìn)入骨小梁縫隙和種植體的螺紋間，從而增加種植區(qū)的BMD［13］。（2）延長骨愈合時間:上頜可延長至8.5個月，下頜延長至4.5個月［14］。（3）適當(dāng)改變種植體的外形：選擇錐形、有螺紋且寬頸的種植體。Meyer等［14］認(rèn)為錐形種植體要比柱形種植體的初期穩(wěn)定性好，且有螺紋的種植體較光滑表面的穩(wěn)定性好。在臨床正畸矯治過程中往往為了增加后牙支抗應(yīng)用微螺釘型種植體支抗［15］，而微螺釘?shù)姆N植部位頜骨的BMD對微螺釘?shù)姆€(wěn)定性及預(yù)后非常重要，因此種植微螺釘前需要對頜骨的密度進(jìn)行評估。

綜上，終末期CRF患者下頜骨的BMD較正常人低，PMI指數(shù)是一種簡單而有效地測量下頜骨BMD的方法，并能在一定程度上反映終末期CRF患者全身BMD的變化情況。

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（2015-01-09收稿 2015-02-12修回）

（本文編輯 閆娟）

Research on mandibular bone mineral density in patients with end-stage renal disease

LIU Jianshan，LI Xiaoying，WANG Ying，WANG Shan，PENG Cheng△
The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300201，China
△Corresponding Author E-mail：peng_cheng2013@163.com

Objective To investigate the effectiveness of panoramic mandibular index（PMI）in detecting the bone mineral density（BMD）of mandibular bone and whole-body bone in patients with chronic end-stage renal failure.Methods A total of thirty patients with peritoneal dialysis treatment were used as experimental group and 31 healthy adults were used as control group.The panoramic jaw tomography was taken for the measurement of superior PMI（sPMI）and inferior PMI（iPMI）in two groups.The dual-energy X-ray absorptiometry（DXA）was used to detect BMD of lumbar spine bone.Data were compared between two groups.The correlation of sPMI，iPMI and BMD of lumbar spine bone was analyzed.Results All indicators including sPMI（0.262 2±0.026 7 vs 0.284 2±0.025 4，t=3.301），iPMI（0.314 1±0.028 3 vs 0.334 1±0.027 5，t=2.808）and BMD of lumbar spine bone（0.832 3±0.101 0 vs 0.906 9±0.113 6，t=2.709）were significantly lower in experimental group than those in control group（P＜0.01）.There was a positive correlation between sPMI and iPMI with BMD of lumbar spine bone（r=0.439 and 0.389，P＜0.05）.The BMD of lumbar spine bone was significantly lower in female patients than that of male patients in control group（0.849 7±0.114 7 vs 0.968 0±0.076 3，t=3.357）.The BMD of lumbar spine bone was also significantly lower in female patients than that of male patients in experimental group（0.775 4±0.068 4 vs 0.882 1±0.099 9，t= 3.365）.There were no significant differences in values of sPMI and iPMI between male and female patients of two groups.Conclusion The BMD of mandibular bone is lower in patients with chronic end-stage renal failure than that of the normal people.PMI index is a simple and effective method to detect the BMD of mandibular bone，which can reflect the BMD of whole body bone in patients with chronic end-stage renal disease.

chronic renal failure；bone mineral density；panoramic mandibular index；panoramic tomogram；mandibular

R783

A DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.022

天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目（2014KZ095）

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（郵編300201）

劉建山（1989），男，碩士在讀，主要從事口腔頜面部錯頜畸形的矯治

△E-mail:peng_cheng2013@163.com