艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查

楊　光萬(wàn)　瑾許燕君徐　鵬黃麗花王　穎復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，000；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，000；中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，006；云南省大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，67000

艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查

楊光1萬(wàn)瑾1許燕君2徐鵬3黃麗花4王穎11
1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，200011；
3中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，102206；4云南省大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，671000

目的：了解艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀。方法：選取艾滋病高發(fā)區(qū)云南省大理州為樣本地區(qū)，按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的登記病人發(fā)現(xiàn)順序，隨機(jī)選取461例調(diào)查對(duì)象及家屬605例，展開衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的回顧性問(wèn)卷調(diào)查。家屬按照國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查一般人群結(jié)構(gòu)進(jìn)行率的調(diào)整后作為一般人群。結(jié)果：艾滋病病毒感染者及病人兩周就診率和住院率分別為22.6%和30.4%，高于一般人群的7.8%和11.1%；平均住院天數(shù)為28.6天，高于一般人群的12.1天；兩周應(yīng)就診而未就診率為57.7%，與一般人群（48.4%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)住院而未住院率為32.4%，高于一般人群（20.2%），經(jīng)濟(jì)困難為首要原因。艾滋病病人依從抗病毒治療的占98.7%，仍有36.0%確認(rèn)感染后未及時(shí)入組，首要原因是“醫(yī)院認(rèn)為未達(dá)到抗病毒治療要求”（37.2%），其次為“怕被別人知道”（25.6%）。結(jié)論：艾滋病病毒感染者及病人的門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用率均較高，門診服務(wù)需求能轉(zhuǎn)化為利用，但住院服務(wù)利用不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效發(fā)揮“守門人”作用?？共《局委煷胧┏尚怀?，但仍需早期啟動(dòng)抗病毒治療。

衛(wèi)生服務(wù)需求；衛(wèi)生服務(wù)利用；艾滋病

我國(guó)艾滋病傳播速度驚人，1996-2005年每年新增感染病例以30%的速度增長(zhǎng)［1］。截至2013年10月31日，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存艾滋病病毒感染者/艾滋病病人（People Livingwith HIV/AIDS，PLWHA）多達(dá)43.8萬(wàn)例［2］。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的廣泛使用及艾滋病相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的完善，艾滋病病人期望壽命得到顯著提升［3］，其衛(wèi)生服務(wù)利用的重心也從早期緩解性對(duì)癥治療及抗病毒治療轉(zhuǎn)移為門診、住院等一般慢性病人群的醫(yī)療需求。本文以云南省大理州為例，調(diào)查該艾滋病疫情高發(fā)區(qū)PLWHA的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況，及與一般人群的差異，以改善該群體的衛(wèi)生服務(wù)狀況，提高健康水平，為政府有關(guān)部門制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料來(lái)源與方法

1.1研究對(duì)象

選擇云南省大理州作為樣本地區(qū)，按照單個(gè)總體比例（率）的假設(shè)檢驗(yàn)來(lái)確定艾滋病病人調(diào)查樣本量，依托當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)艾滋病疫情監(jiān)控、治療的疾病預(yù)防控制中心及定點(diǎn)醫(yī)院，并根據(jù)樣本地區(qū)PLWHA數(shù)量、登記年份分布及樣本量要求，按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記在冊(cè)的PLWHA的登記先后順序，從2008年4月登記的第1例PLWHA為起點(diǎn)，下數(shù)460例作為調(diào)查對(duì)象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機(jī)性及代表性。其中，274例為HIV無(wú)癥狀感染者，187例為艾滋病病人。本研究還調(diào)查了PLWHA家屬（605例），并且將家屬中感染HIV的人群剔除。由于一般人群的調(diào)查通常以家庭為單位，而剔除了PLWHA后的家庭在性別和年齡等人口學(xué)特征上則無(wú)法具有代表性，因此本次調(diào)查利用第4次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)資料對(duì)該家屬樣本進(jìn)行年齡和性別的校正，以期將家屬作為一般人群與PLWHA相對(duì)照。

1.2研究方法

設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行回顧性現(xiàn)況調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：①研究對(duì)象性別、年齡、民族、文化程度、就業(yè)狀況等一般人口學(xué)特征；②研究對(duì)象兩周就診率、應(yīng)就診而未就診率、1年住院率、住院天數(shù)、應(yīng)住院而未住院率；③艾滋病病毒感染者及病人入組治療情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查所得資料經(jīng)邏輯糾錯(cuò)和手工校對(duì)后，通過(guò)Epidata3.1與Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)、錄入、整理，運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性分析、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況描述

2.1.1社會(huì)人口學(xué)特征。調(diào)查461例PLWHA，平均年齡為41.9歲；男性居多，占58.6%；漢族占45.6%，白族占43%，其他少數(shù)民族11.4%；文化程度以初中水平為主，占51.4%，其次為小學(xué)水平，占24.1%；60.3%的調(diào)查對(duì)象無(wú)業(yè)或失業(yè)，在業(yè)的僅為35.6%。一般人群中男性占43%，平均年齡為38歲；文化程度以初中居多，占30.8%，其次為小學(xué)（28.4%）；職業(yè)以農(nóng)民居多，占26.5%。

2.1.2感染情況。PLWHA的傳播途徑以異性性傳播為主，占65.3%，其次為注射毒品感染，占33.3%；平均感染時(shí)長(zhǎng)為3.45年，感染時(shí)長(zhǎng)為5年及以上的所占比例最大，為26.5%；艾滋病病人中73.3%接受了抗病毒治療，由于云南省大理州放寬了艾滋病病人入組治療的條件，無(wú)癥狀感染者中34.3%接受了抗病毒治療。

2.2兩周就診情況

2.2.1兩周就診率及就診機(jī)構(gòu)。PLWHA兩周就診率為22.6%，遠(yuǎn)高于一般人群的7.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中艾滋病病毒感染者的兩周就診率為22.3%，與艾滋病病人的兩周就診率（23.0%）相近。

就診機(jī)構(gòu)上，PLWHA最常去的就診機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生室或診所，比例為32.3%，其次為市醫(yī)院和州醫(yī)院，均占25.8%；一般人群最常去的就診機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生室或診所（41.7%），其次為市醫(yī)院（25.0%）和州醫(yī)院（16.7%）。

2.2.2兩周應(yīng)就診而未就診率及其原因。PLWHA兩周應(yīng)就診246次，未就診142次，兩周應(yīng)就診而未就診率為57.7%；一般人群兩周應(yīng)就診91次，未就診44次，兩周應(yīng)就診而未就診率為48.4%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩人群的兩周應(yīng)就診而未就診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

分析兩周應(yīng)就診而未就診原因，發(fā)現(xiàn)“自己購(gòu)藥”是各人群應(yīng)就診而未就診的首要原因，占一般人群的76.9%，PLWHA的53.2%，其中HIV感染者為56.5%，艾滋病病人為50.0%。“經(jīng)濟(jì)困難”也在應(yīng)就診而未就診原因中占一定比例，PLWHA有12.8%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未就診，一般人群中有15.4%。此外，PLWHA中“自感病輕”是應(yīng)就診而未就診的第二大因素。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，PLWHA與一般人群在應(yīng)就診而未就診的原因構(gòu)成上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　PLWHA及一般人群兩周患病未就診原因（%）

2.3一年住院情況

2.3.1PLWHA 1年住院率及住院機(jī)構(gòu)。PLWHA年住院率為30.4%，遠(yuǎn)高于一般人群的11.1%（P＜0.01）。PLWHA中，HIV感染者的年住院率為25.2%，顯著低于艾滋病病人的38.0%（P＜0.05）。

各組人群住院最常去的機(jī)構(gòu)為市醫(yī)院（PLWHA 為56.6%，一般人群為41.2%），其次為州醫(yī)院（PLWHA為25.2%，一般人群為26.5%）。PLWHA的住院機(jī)構(gòu)較為集中，81.8%的PLWHA選擇在市醫(yī)院和州醫(yī)院住院，而一般人群則選擇較多，包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人醫(yī)院等，這與PLWHA需要到艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有關(guān)。兩人群住院機(jī)構(gòu)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　PLWHA及一般人群住院機(jī)構(gòu)構(gòu)成（%）

2.3.2平均住院天數(shù)。PLWHA的平均住院天數(shù)為28.6天，遠(yuǎn)高于一般人群的12.1天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.446，P＜0.05）。PLWHA中，艾滋病病人的平均住院天數(shù)為39.7天，遠(yuǎn)高于HIV感染者的18.3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.632，P＞0.05）。艾滋病病人不僅住院率要高于HIV感染者，住院天數(shù)也普遍長(zhǎng)于HIV感染者。

2.3.3應(yīng)住院而未住院率及其原因。PLWHA的應(yīng)住院而未住院率為32.4%，高于一般人群的20.2%（P ＜0.05）。PLWHA中，艾滋病病人的應(yīng)住院而未住院率為30.4%，與HIV感染者的34.3%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)各組人群應(yīng)住院而未住院原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)原因非常相似。各組應(yīng)住院而未住院的首要原因均是“經(jīng)濟(jì)困難”，該因素在一般人群中占72.7%，在PLWHA中占64.7%。其次，“自認(rèn)沒(méi)必要”是影響各組人群應(yīng)住院而未住院的第二大原因，在一般人群占27.3%，艾滋病人群占26.5%。兩組人群應(yīng)住院而未住院原因構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（χ2=1.053，P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　PLWHA與一般人群應(yīng)住院而未住院原因構(gòu)成（%）

2.4艾滋病相關(guān)治療情況

2.4.1確認(rèn)感染而未及時(shí)入組率及其原因。187例艾滋病病人中，有137例已入組，艾滋病病人入組率為73.3%；274例HIV感染者中94例入組，入組率為34.3%。兩組人群的入組率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

461例調(diào)查對(duì)象中，有166例（36.0%）確認(rèn)感染艾滋病后未及時(shí)入組，其中，艾滋病病人有80例（42.8%），HIV感染者中有86例（31.4%）。究其原因，對(duì)于HIV感染者而言，確認(rèn)感染而未及時(shí)入組的首要原因是“醫(yī)院認(rèn)為未達(dá)到抗病毒治療要求”，比例為37.2%。按照云南省2011年以前的抗病毒治療要求，病人的CD4水平需要小于350個(gè)/μL才準(zhǔn)以入組抗病毒治療，因此部分病人未能及時(shí)入組進(jìn)行治療。其次，“怕被別人知道”成為PLWHA確認(rèn)感染卻未及時(shí)入組的次要原因，比例略低于前者，為25.6%。

艾滋病病人中，未及時(shí)入組的首要原因?yàn)椤罢诳箼C(jī)會(huì)性感染”，次要原因?yàn)椤芭卤粍e人知道”（21.3%）。值得一提的是，有16.3%的艾滋病病人未及時(shí)入組的原因是“自覺(jué)沒(méi)關(guān)系”，提示相當(dāng)一部分人群對(duì)艾滋病的危害及防治知識(shí)匱乏。見(jiàn)表4。

表4　PLWHA確認(rèn)感染而未及時(shí)入組的原因構(gòu)成

2.4.2入組后治療情況。231例入組PLWHA中，按時(shí)領(lǐng)藥和服藥的共228例，占98.7%，抗病毒藥物治療的依從性很高。所有服用抗病毒藥物的病人出現(xiàn)毒副反應(yīng)的為83例，占35.9%，在出現(xiàn)毒副反應(yīng)后停藥的12例（14.5%）。入組的PLWHA中，出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染的為28例，占12.1%。

3　討論

3.1PLWHA的門診和住院衛(wèi)生服務(wù)利用率均較高

研究結(jié)果顯示，門診方面，PLWHA的兩周就診率為22.6%，低于張曉菲等研究中的45.52%［4］，與徐鵬等研究中的23.2%很接近［5］，均遠(yuǎn)高于一般人群的7.8%。艾滋病病毒感染者與艾滋病病人的兩周就診率相近，這與郭金玲等研究中艾滋病病人的門診就診次數(shù)是艾滋病病毒感染者2倍的結(jié)論不一致［6］。提示相對(duì)于一般人群而言，PLWHA對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)利用量更大，且由于云南省大理州抗病毒治療的有效落實(shí)及醫(yī)療救助政策的施行，使PLWHA病人均能有效利用門診衛(wèi)生服務(wù)。

住院方面，PLWHA的1年住院率為30.4%，遠(yuǎn)高于張曉菲等研究中的5.12%［4］，與徐鵬等研究中的27.8%接近［5］，高于一般人群的11.1%。在住院天數(shù)上，PLWHA平均為28.6天，高于徐鵬等研究中的13.9天［5］，且高于一般人群的12.1天。此外，無(wú)論是1年住院率還是住院天數(shù)，艾滋病病人均顯著高于艾滋病病毒感染者。說(shuō)明PLWHA的住院衛(wèi)生服務(wù)利用率遠(yuǎn)高于一般人群，且艾滋病病人對(duì)住院衛(wèi)生服務(wù)的利用量更甚于艾滋病病毒感染者。

3.2PLWHA的門診服務(wù)需求能轉(zhuǎn)化為利用，但住院方面利用不足

PLWHA兩周就診率高于一般人群，但兩周應(yīng)就診而未就診率無(wú)明顯差異，提示兩周就診方面，PLWHA的衛(wèi)生服務(wù)需求能夠轉(zhuǎn)化為利用，這可能與國(guó)家實(shí)行減免相關(guān)治療費(fèi)用的政策（如國(guó)家“四免一關(guān)懷”政策、國(guó)際國(guó)內(nèi)艾滋病項(xiàng)目等）、云南省建立了較完備的醫(yī)療救助體系等相關(guān)［5］。

住院率、住院天數(shù)及應(yīng)住院而未住院率均為PLWHA高于一般人群，提示PLWHA對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求大于一般人群，且部分需求未能轉(zhuǎn)化為利用。對(duì)PLWHA應(yīng)住院而未住院的原因進(jìn)行分析可知，“經(jīng)濟(jì)困難”為其應(yīng)住院而未住院的首要原因，占64.7%，其次為“自認(rèn)沒(méi)必要”，占26.5%?？梢?jiàn)經(jīng)濟(jì)壓力和就醫(yī)觀念淡薄是影響當(dāng)?shù)豍LWHA住院的主要因素。提示醫(yī)療保障體系需要加大艾滋病人群住院衛(wèi)生服務(wù)利用方面的保障力度，并提高PLWHA住院衛(wèi)生服務(wù)利用的意識(shí)。

3.3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效發(fā)揮“守門人”作用

在門診就診機(jī)構(gòu)的分布上，PLWHA最常去的就診機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生室或診所，比例為32.3%，其次是市醫(yī)院和州醫(yī)院，比例為25.8%。PLWHA在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于郭金玲等研究中的95.0%［6］，及陳衛(wèi)等研究中的91.3%［7］。此外，在住院機(jī)構(gòu)的分布上，PLWHA選擇市醫(yī)院和州醫(yī)院的占91.8%，其次才是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室和診所，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于郭金玲等研究中的70%［6］。這可能與研究中PLWHA害怕暴露而避開就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇距離較遠(yuǎn)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有關(guān)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著健康守門人的職責(zé)，對(duì)緩解看病難、看病貴等問(wèn)題意義重大，理應(yīng)成為基層百姓看病就醫(yī)的首選。因此，為充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“守門人”作用，一方面，需要消除PLWHA的心理負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)PLWHA進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；另一方面，需要努力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人力資源配置，建立符合實(shí)際需求的基層艾滋病醫(yī)療救治體系［8］。

3.4入組抗病毒治療措施成效突出，但仍需早期啟動(dòng)抗病毒治療

PLWHA入組治療后，抗病毒治療的依從性高達(dá)98.7%，依從性較理想；抗病毒治療后，出現(xiàn)毒副反應(yīng)和機(jī)會(huì)性感染的比例較低，抗病毒治療的效果顯著。但調(diào)查對(duì)象中仍有36.0%的PLWHA確認(rèn)感染艾滋病后未及時(shí)入組，其中，艾滋病病人為42.8%，HIV感染者為31.4%。

2010年WHO提出，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的規(guī)范使用，尤其在艾滋病早期，會(huì)大量降低發(fā)病率、死亡率和減少遭受的痛苦［9］。2013年6月，WHO發(fā)布《使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防艾滋病毒感染合并指南》，再次強(qiáng)調(diào)及早啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有助于降低PLWHA血液中病毒數(shù)量，幫助感染者活得更長(zhǎng)久、更健康，且能大幅度降低HIV的傳播。可見(jiàn)，在云南省大理州仍需早期啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

對(duì)PLWHA確認(rèn)感染而未及時(shí)入組的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)艾滋病病人確認(rèn)感染而未及時(shí)入組的首要原因?yàn)椤罢诳箼C(jī)會(huì)性感染”，占未及時(shí)入組的艾滋病病人的27.5%，提示早期篩查出艾滋病病人并在出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染前給予高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的重要性。此外，因?yàn)椤芭卤粍e人知道”而未及時(shí)入組是PLWHA確認(rèn)感染而未及時(shí)入組的重大原因，分別占未及時(shí)入組的艾滋病病人和HIV感染者的21.3%和25.6%，提示擔(dān)心社會(huì)的歧視和偏見(jiàn)仍是影響PLWHA入組的重大原因。

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Investigation on Health Service Demands and Utilization of People Living with HIV/AIDS in the High HIV Epidem ic Area

Yang Guang et al
School ofPublic Health，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032

Ob jective：To identify health service demand and utilization of people livingwith HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS. Methods：461 PLWHA were randomly selected according to the registration order at Center for Disease Control and Prevention at Dali，Yunnan Province.605 of their relativeswere then selected，investigated and adjusted by age and sex as general population.Retrospective cross-sectional survey was conducted.Results：Two-week visit rate and hospitalization ratewere respectively 22.6%and 30.4%，higher than that of general population（7.8%and 11.1%）；average hospitalization dayswere 28.6，higher than that of general population（12.1）.The percentage of failing to hospitalization for the patientswho should be hospitalized was32.4%，higher than thatof general population（20.2%），inwhich economic difficulty resulted.The rate of complyingwith HAARTwas98.7%.Therewas still36.0%who hadn'tattended HAART once they were confirmed as PLWHA.Conclusion：The health service utilization rate of PLWHA is high.The outpatient health service demand among PLWHA can be turned into utilizationmore smoothly than hospitalization.Economic burden was the primary reason for incomplete transform between hospitalization need and utilization.Grassroots medical institutions failed to function well.Antiviral treatment with outstanding effect should be started as soon as early.

Health Service Demand；Health Service Utilization；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.004

艾滋病全球基金項(xiàng)目，編號(hào)為2010年第（243）號(hào)；國(guó)家自然科學(xué)基金，編號(hào)為71473046；國(guó)家自然科學(xué)基金，編號(hào)為71373008；全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機(jī)構(gòu)（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 編輯 程欣）