CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房/左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬軍偉，馬向紅，崔利軍，李昭

CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房/左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬軍偉，馬向紅△，崔利軍，李昭

目的探討CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）患者左心房（LA）/左心耳（LAA）血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法連續(xù)納入于我院行經(jīng)食管心臟超聲（TEE）檢查的房顫患者164例，分為血栓組和非血栓組。記錄患者既往病史，根據(jù)患者一般資料，計(jì)算其CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分，同時(shí)收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟超聲檢查等指標(biāo)，比較2組資料的差別。結(jié)果164例患者中，32例（19.5%）經(jīng)TEE檢查存在LA/LAA血栓（血栓組），血栓組患者CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分高于非血栓組（2.1±1.3 vs 1.0±0.9，3.4±1.8 vs 1.9±1.4，P＜0.01）；2種評(píng)分方法結(jié)果，卒中低危、中危（≤1分）患者分別有13例（11.9%）和5例（8.8%）存在LA/LAA血栓；多因素Logistic回歸分析顯示，CHADS2評(píng)分≥2分（OR=3.735，95%CI:1.508～9.251，P=0.004）和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分（OR= 5.104，95%CI:1.586～16.425，P=0.006）是心房顫動(dòng)患者LA/LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線顯示，CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè) LA/LAA血栓的曲線下面積分別為 0.731（95%CI：0.630～0.832，P＜0.001）和 0.742 （95%CI：0.640～0.843，P＜0.001）。結(jié)論CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分是房顫患者LA/LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2種評(píng)分方法預(yù)測(cè)LA/LAA血栓價(jià)值中等；2種評(píng)分方法的卒中低危、中?；颊呷杂蠰A/LAA血栓形成，且隨著危險(xiǎn)分層增高，LA/LAA血栓比例增加。

心房顫動(dòng)；經(jīng)食管超聲心動(dòng)描記術(shù)；CHADS2評(píng)分；CHA2DS2-VASc評(píng)分；左心房/左心耳血栓；

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率及病死率均逐漸升高［1］。房顫是血栓栓塞事件的主要危險(xiǎn)因素，約占全部缺血性卒中的15%［2］，其導(dǎo)致卒中的主要原因是左心房（LA）/左心耳（LAA）的血栓脫落形成栓子導(dǎo)致栓塞。目前臨床上用于檢測(cè)LA/LAA血栓的方法主要是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE），但該檢查手段為有創(chuàng)檢查且有一定風(fēng)險(xiǎn)。CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分是近年來(lái)提出的用于評(píng)價(jià)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法［3-4］。最近，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者提出CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分與LA/LAA血栓關(guān)系密切［5-8］，但關(guān)于2種評(píng)分的卒中低危、中危（≤1分）患者是否存在LA/LAA血栓意見(jiàn)不一，且對(duì)預(yù)測(cè)LA/LAA血栓仍有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)探討2種評(píng)分方法對(duì)LA/ LAA血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在評(píng)價(jià)對(duì)卒中低中?；颊週A/LAA血栓的診斷價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象連續(xù)入選2009年1月—2014年4月于我院住院的非瓣膜性房顫并行TEE檢查患者164例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)并行TEE檢查患者；房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)2010年《心房顫動(dòng)管理指南》［4］；所有患者未行復(fù)律治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，心肌病，預(yù)激綜合征，嚴(yán)重肝、腎功能異常，慢性消耗性疾病，急性失代償性心衰以及不能配合檢查的患者。

1.2方法

1.2.1病史采集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)詳細(xì)記錄入選患者的資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），記錄吸煙史、飲酒史以及是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、充血性心衰、缺血性腦卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）、房顫類型及房顫病程等。入院當(dāng)日急查血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)，入院次日清晨空腹查患者血糖（FBG）、血脂及肝功能水平。

1.2.2經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖采用Philips iE33超聲診斷儀，由我科具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。操作前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)得左心房?jī)?nèi)徑（LAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。檢查室配備完善的急救器械和藥品，檢查前禁水禁食8 h，先用2%利多卡因溶液噴霧受試者咽部，進(jìn)行充分的局部麻醉；患者取左側(cè)臥位，探頭進(jìn)入食管深度為距離門齒25～45 cm，通過(guò)進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)及調(diào)節(jié)前后、左右方位以獲得所需各個(gè)切面，主要選擇左心耳切面及心尖四腔切面觀察患者有無(wú)LA/LAA血栓。LA/LAA血栓在超聲下表現(xiàn)為附著于左心房或左心耳內(nèi)膜的橢圓形或不規(guī)則強(qiáng)回聲團(tuán)塊。

1.2.3CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分根據(jù)患者一般情況進(jìn)行評(píng)分。CHADS2評(píng)分：充血性心衰（1分），高血壓（1分），年齡≥75歲（1分），糖尿?。?分），缺血性腦卒中/TIA（2分），最低分0分，最高分6分。CHA2DS2-VASc評(píng)分：年齡≥75歲（2分），血管疾?。?分），年齡65～74歲（1分），女性（1分），其余與CHADS2評(píng)分方法一致，最低分0分，最高分9分。充血性心衰定義為L(zhǎng)VEF＜0.40或慢性心衰（C或D期），以參考文獻(xiàn)［9］為診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓定義為血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或正在接受降壓藥物治療；糖尿病定義為空腹血糖（FBG）＞7 mmol/L或正在接受降糖藥物治療；缺血性腦卒中定義為神經(jīng)系統(tǒng)局部缺血＜24 h（TIA）或血管栓塞；血管疾病包括陳舊性心肌梗死、外周動(dòng)脈硬化。2種評(píng)分方案均按照分值進(jìn)行卒中危險(xiǎn)分層：低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）［4］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，2組資料比較選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸探討LA/LAA血栓的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線探討2種評(píng)分方法對(duì)LA/LAA血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值。假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較2組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病、冠心病、FBG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血栓組高血壓、缺血性腦卒中/ TIA、充血性心衰、持續(xù)性房顫患者發(fā)生率較高，且房顫病程較長(zhǎng)（P＜0.05或 P＜0.01）；CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分均較非血栓組高（P＜0.01）；血栓組LAD大于非血栓組（P＜0.01），LVEF及HDLC均低于非血栓組（P＜0.05或P＜0.01）。血栓組接受射頻消融術(shù)（RFCA）治療患者比例少于非血栓組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1　comparison of general information between two groups表1　2組患者一般資料的比較

2.2CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分各危險(xiǎn)分層LA/LAA血栓的比例所有入選患者中，32例（19.5%）患者經(jīng)TEE檢查存在LA/LAA血栓。經(jīng)評(píng)分，CHADS2最高分為5分，CHA2DS2-VASc最高分為7分，其低危、中危、高危患者LA/LAA血栓的比例分別為8.3%（4/48）、14.8%（9/61）、34.6%（19/55）和4.2%（1/24）、12.1%（4/33）、25.2%（27/107），2種評(píng)分下血栓與非血栓患者低、中、高危比例不同，隨危險(xiǎn)分層增加LA/LAA血栓發(fā)生率增加（χ2分別為12.613和8.314，均P＜0.05）。

2.3CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分高危患者與LA/LAA血栓的關(guān)系以LA/LAA血栓為因變量（無(wú)血栓=0，有血栓=1），以性別（男=0，女=1）、CHADS2≥2分（否=0，是=1）、CHA2DS2-VASc≥2分（否=0，是= 1）、年齡（＜65=1，65～＜75=2，≥75=3）、持續(xù)性房顫（否=0，是=1）、房顫病程、LAD、LVEF為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素 Logistic分析顯示，CHADS2≥2分、CHA2DS2-VASc≥2分、持續(xù)性房顫、房顫病程較長(zhǎng)、LAD增大、LVEF及HDL-C降低是LA/LAA血栓形成的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或＜0.01），見(jiàn)表2。多因素Logistic分析顯示，CHADS2≥2分、CHA2DS2-VASc≥2分、低HDL-C及持續(xù)性房顫是LA/LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3、4。

Tab.2　The univariate Logistic regression analysis of LA/LAA thrombus表2　LA/LAA血栓形成的單因素Logistic回歸分析

2.4ROC工作曲線CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)LA/LAA血栓的 ROC曲線下面積為 0.731（95%CI:0.630～0.832，P＜0.001）；CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)LA/LAA血栓的ROC曲線下面積為0.742（95%CI:0.640～0.843，P＜0.001），見(jiàn)圖1。

3　討論

Tab.3　Multivariate Logistic regression analysis of LA/ LAA thrombus in CHADS2score system表3CHADS2評(píng)分的LA/LAA血栓形成多因素Logistic回歸分析

Tab.4　Multivariate Logistic regression analysis of LA/ LAA thrombus in CHA2DS2-VASc score system表4CHA2DS2-VASc評(píng)分的LA/LAA血栓形成多因素Logistic回歸分析

Fig.1　The ROC curves of CHADS2and CHA2DS2-VASc score圖1CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線

3.1CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分與LA/ LAA血栓房顫是血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，約占全部卒中原因的15%［2］。CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分是臨床上最常用的評(píng)估房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方法，2種評(píng)分方法均根據(jù)分值將卒中危險(xiǎn)分為低危、中危、高危，隨著危險(xiǎn)分層增加，患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高。LA/ LAA血栓形成是導(dǎo)致患者缺血性腦卒中/TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10-11］。本研究表明，CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分是房顫患者存在LA/LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著危險(xiǎn)分層的增加，LA/LAA血栓的比例增加。這與Yarmohammadi等［5-7］的研究結(jié)果相似。

3.2CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分0～1分與LA/ LAA血栓本研究表明CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分是房顫患者發(fā)生LA/LAA血栓的危險(xiǎn)因素。然而，對(duì)于CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分0～1分的患者是否存在LA/LAA血栓，目前的研究尚有爭(zhēng)議。Floria等［6］認(rèn)為上述2種評(píng)分方法＜2分的房顫患者可以排除LA/LAA血栓。但Wasmer等［8］認(rèn)為CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分0～1分患者LA/ LAA血栓的可能性仍較高。本研究也表明，CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分0～1分的患者分別有13例（11.9%）和5例（8.8%）存在LA/LAA血栓。因此即使卒中低中危患者仍不能排除LA/LAA血栓。其LA/LAA血栓形成可能與腎功能不全、既往LA/LAA血栓史、瓣膜功能異常、左房?jī)?nèi)徑/體積、左房纖維化等有關(guān)，而上述2種評(píng)分方法均未考慮以上因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫是發(fā)生LA/LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Yamashita等［12-13］研究結(jié)果一致，他們建議孤立性陣發(fā)房顫患者行肺靜脈隔離術(shù)（PVI）前不需行TEE檢查。本研究中，CHA2DS2-VASc評(píng)分為0～1分的5例發(fā)生LA/LAA血栓的患者全部為持續(xù)性房顫。由此可見(jiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分為0～1分的陣發(fā)性房顫患者發(fā)生LA/LAA血栓可能性較低，這部分患者行PVI前或許可以不行TEE檢查排除LA/LAA血栓。

3.3CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分中各危險(xiǎn)因素對(duì)LA/LAA血栓形成的影響LA/LAA血栓形成的機(jī)制與其他部位一樣，包括內(nèi)膜損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)。作為CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分的主要危險(xiǎn)因素，充血性心衰在LA/LAA血栓形成中扮演了重要角色。心衰時(shí)每搏輸出量減少，導(dǎo)致血液在LA/LAA局部瘀滯，從而促進(jìn)血栓形成。另有研究表明LVEF降低與LA/LAA血栓關(guān)系密切［5，14］。高血壓是房顫最常見(jiàn)的病因，在房顫的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。高血壓導(dǎo)致LAD及左心房體積（LAV）增大，血液在LA/LAA形成渦流，從而導(dǎo)致血栓形成。研究表明，LAD和LAV增大均是LA/LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13，15］。腦卒中/TIA是兩種評(píng)分分值最高的危險(xiǎn)因素，房顫患者出現(xiàn)腦卒中/TIA主要來(lái)源于LA/LAA血栓脫落。另外，腦卒中/TIA與LA/ LAA血栓有相似的病理生理機(jī)制。研究表明糖尿病是LA/LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］，可能與糖尿病導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及高糖環(huán)境導(dǎo)致心房應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。本研究中血栓組與非血栓組年齡沒(méi)有顯著差別，而Wysokinski等［16］也認(rèn)為年齡＞75歲并不能預(yù)測(cè)左心房血栓。另外，在本研究中，女性并不是發(fā)生LA/LAA血栓的危險(xiǎn)因素。

本研究為回顧性研究，操作過(guò)程中存在以下不足：（1）病史記錄不詳，可能存在所需信息記錄不全，導(dǎo)致疾病診斷困難。如CHA2DS2-VASc評(píng)分，關(guān)于血管疾病有可能存在一些患者漏診。（2）本研究只根據(jù)LA/LAA血栓形成與否進(jìn)行分組，并未針對(duì)血栓形成前的淡云霧影及濃云霧影進(jìn)行分組分析。（3）入選時(shí)部分患者入選前口服華法林可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。

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（2014-08-13收稿2014-10-30修回）

（本文編輯李鵬）

The predictive value of CHADS2and CHA2DS2-VASc score in left atrial or left atrial appendage thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation

MA Junwei，MA Xianghong△，CUI Lijun，LI Zhao
Department of Cardiology，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China
△Corresponding AuthorE-mail：ma_xianghong@163.com

ObjectiveTo investigate the predictive value of CHADS2and CHA2DS2-VASc score in left atrial（LA）or left atrial appendage（LAA）thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation（AF）.MethodsA total of 164 consecutive non-valvular AF patients confirmed by transesophageal echocardiography（TEE）were included in this study，and were divided into two groups，LA/LAA thrombus group and non LA/LAA thrombus group.The previous history was recorded in two groups of patients.Their CHADS2and CHA2DS2-VASCscores were calculated based on the general data of two groups. The laboratory examinations and TEE indexes were compared between two gropes.ResultsOf all patients，the rate of LA/ LAA thrombus was 19.5%.The CHADS2and CHA2DS2-VASCscores were significantly higher in LA/LAA thrombus group than those of non LA/LAA thrombus group（2.1±1.3 vs 1.0±0.9，3.4±1.8 vs 1.9±1.4，P＜0.01）.There were 13（11.9%）and 5 （8.8%）patients showed LA/LAA thrombus under low-moderate risk in the two score systems，respectively.Multivariate logistic regression analysis showed that CHADS2score≥2 points（OR=3.735，95%CI:1.508-9.251，P=0.004）and CHA2DS2-VASc score≥2 points（OR=5.104，95%CI:1.586-16.425，P=0.006）were independent risk factors of LA/LAA thrombus.ROC curve showed that AUC of CHADS2and CHA2DS2-VASc scores to predict LA/LAA thrombus were 0.731（95%CI:0.630-0.832，P＜0.001）and 0.742（95%CI:0.640-0.843，P＜0.001），respectively.ConclusionCHADS2and CHA2DS2-VASCscore≥2 points are independent risk factors of LA/LAA thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation.The predictive values of both score systems are moderate.There are also LA/LAA thrombus in low-moderate risk patients when using the two score systems，and with the increased risk stratification，the rate of LA/LAA thrombus is increased.

atrial fibrillation；transesophageal echocardiography；CHADS2score；CHA2DS2-VASc score；LA/LAA thrombus

R541.75

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.022

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科（郵編300211）

馬軍偉（1988），男，碩士在讀，主要從事心血管疾病基礎(chǔ)與臨床研究

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